Ожирение является глобальной проблемой общественного здравоохранения и ассоциировано с повышенным риском развития сахарного диабета 2 типа, метаболического синдрома, некоторых онкологических заболеваний, а также рядом психологических проблем [1-3]. В клинической практике ожирение следует рассматривать как биопсихосоциальное состояние, в котором психоэмоциональные и психосоциальные факторы могут приводить к формированию и закреплению дезадаптивных паттернов пищевого поведения (например, эмоционального и компульсивного переедания), что, в свою очередь, способствует поддержанию избыточной массы тела. Самостигматизация, связанная с массой тела, и хронический стресс усиливают избегающее поведение и препятствуют длительному соблюдению рекомендаций по модификации образа жизни, направленных на снижение массы тела. Важность учета поведенческих и психосоциальных факторов риска в контексте ожирения и других хронических неинфекционных заболеваний подчеркивается и в отечественных популяционных исследованиях, указывающих на их значимый вклад в формирование неблагоприятных медико-­социальных исходов [4][5].

Традиционные подходы (лечебное питание и увеличение физической активности) остаются фундаментом терапии ожирения, однако нередко оказываются недостаточными для долгосрочного удержания результатов. Именно этим обусловлена необходимость интеграции в комплексное лечение методов, нацеленных на когнитивные и эмоциональные процессы, лежащие в основе дисфункционального пищевого поведения [3].

Когнитивно-­поведенческая терапия (КПТ) является структурированным психотерапевтическим подходом, направленным на выявление и изменение дисфункциональных убеждений и автоматических мыслей, которые поддерживают неадаптивные эмоции и поведение [6]. КПТ, являясь "золотым стандартом", эффективна для снижения массы тела и формирования изменений образа жизни пациентов. КПТ помимо снижения массы тела обеспечивает изменение качества питания, увеличение физической активности, повышение приверженности лечению и улучшение эмоционального состояния, в т.ч. снижение симптомов депрессии [2][7]. С учетом высокой распространенности метаболических нарушений, тесно ассоциированных с ожирением, таких как предиабет и сахарный диабет 2 типа, психологические вмешательства, направленные на модификацию поведения и повышение приверженности лечению, рассматриваются как значимый компонент профилактики неблагоприятных сердечно-­сосудистых исходов [8].

В рамках "третьей волны" КПТ развиваются методы, ориентированные не на изменение содержаний мыслей, а на преобразование функции внутренних переживаний — развитие принятия, осознанности и психологической гибкости. Терапия принятия и ответственности (Acceptance and Commitment Therapy, АСТ) фокусируется на снижении избегания неприятного внутреннего опыта и формировании действий в соответствии с ценностями, что может быть особенно значимо для удержания изменений при хроническом стрессе, чувстве вины и самостигматизации [9].

Таким образом, данные клинических исследований указывают, что КПТ и АСТ могут быть действенными компонентами комплексного лечения ожирения, воздействуя на ключевые психологические мишени.

Цель — сравнить эффективность КПТ и АСТ (включая цифровые форматы) при лечении ожирения и избыточной массы тела с учетом исходов по массе тела/индексе массы тела (ИМТ), пищевому поведению, психоэмоциональным показателям и устойчивости эффекта.

Поиск выполнялся в базах данных PubMed, Web of Science, Scopus за период с 1 января 2020 г. по 1 октября 2025 г. Поиск проводился с использованием логических операторов AND/OR по таким ключевым словам на английском языке, как ("cognitive be­havioral therapy" OR CBT OR "acceptance and сom­mitment therapy" OR ACT) AND ("obesity" OR "over­weight") AND ("weight loss" OR "weight main­te­nan­ce" OR BMI) AND ("eating behavior" OR "binge eating" OR "emotional eating"); пример русско­язычного запроса: ("когнитивно-­поведенческая те­рапия" OR КПТ) AND ("ожирение" OR "избыточная масса тела") AND ("снижение массы тела" OR "под­держание массы тела" OR ИМТ) AND ("пищевое по­ведение" OR "компульсивное переедание" OR "эмо­циональное переедание").

Критерии включения публикаций:

Критерии невключения: протоколы без результатов, описание случаев, исследования без описания вмешательства или без клинических исходов.

Сопоставление теоретических оснований, клинических мишеней и ожидаемых эффектов КПТ и АСТ представлено в таблице 1. Характеристики включенных исследований, состав выборок, формат вмешательств и ключевые исходы систематизированы в таблице 2. Как видно из представленных данных, психотерапевтические вмешательства при избыточной массе тела и ожирении в большей степени и более воспроизводимо влияют на пищевое поведение и психоэмоциональные показатели, чем на собственно массу тела, при этом выраженность эффекта зависит от модели терапии, клинического контекста и формата доставки вмешательства.

1) Эффективность КПТ

В рандомизированном клиническом исследовании у взрослых с ожирением Moraes A, et al. (2021) сравнивали три вмешательства: программу "образование и здоровье" (Education and Health, EH), программу физических упражнений (Physical Exercise, PE) и междисциплинарную программу с включением когнитивно-­поведенческой терапии (Interdisciplinary Therapy plus Cognitive Behavioral Therapy, IT+CBT). Всего в анализ вошли 43 участника. Психотерапевтический компонент в группе IT+CBT был организован как 14-нед. протокол КПТ в составе длительного комплексного вмешательства. Наиболее выраженные изменения были получены именно в группе IT+CBT: суммарный показатель пищевого поведения по Голландскому опроснику пищевого поведения (Dutch Eating Behavior Questionnaire, DEBQ) снизился на 8,39 балла, показатель депрессии по опроснику депрессии Бека (Beck Depression Inventory, BDI) — на 10,13 балла; кроме того, авторы отмечали улучшение антропометрических показателей и качества жизни. Эти данные свидетельствуют о том, что включение КПТ в междисциплинарную программу обеспечивает более комплексный клинический ответ по сравнению с образовательным вмешательством или увеличением физической активности [10].

Сходный вывод в отношении роли интенсивной КПТ в составе комплексного лечения следует из исследования Calugi S, et al. (2025), включившего 400 пациентов с тяжелым ожирением. Участники проходили 21-дневную программу КПТ, включавшую 15 групповых когнитивно-­поведенческих сессий в стационарных условиях, с последующим 12-мес. наблюдением. Программу завершили 371 из 400 пациентов (92,2%), контрольное обследование через 12 мес. прошли 310 человек (81,1%). У завершивших лечение средняя потеря массы тела составила 9%, одновременно отмечалось значимое снижение эпизодов приступообразного переедания. Таким образом, интенсивный краткосрочный формат КПТ-ориентированного вмешательства может сопровождаться клинически значимыми долгосрочными изменениями как в отношении массы тела, так и в отношении дезадаптивного пищевого поведения. Следует отметить, что ограничением данного исследования является отсутствие контрольной группы [11].

В рандомизированном исследовании Hay P, et al. (2022) оценивалась эффективность интегрированной программы HAPIFED (a Healthy APproach to weIght management and Food in Eating Disorders) по сравнению с усиленной КПТ у 98 пациентов с повторяющимися эпизодами приступообразного переедания и ИМТ 27-40 кг/м2. Участники были рандомизированы на группу HAPIFED и группу КПТ; обе программы включали 30 терапевтических сессий в течение 6 мес. Через 12 мес. наблюдения > чем у 20% участников в каждой группе было достигнуто снижение массы тела не < чем на 5% от исходного уровня. Статистически значимых различий между группами по данному показателю выявлено не было. Следует учитывать, что программа HAPIFED представляет собой интегрированное вмешательство, основанное на принципах КПТ и дополненное компонентами управления массой тела, поэтому полученные результаты отражают сопоставимую эффективность различных вариантов КПТ-ориентированных вмешательств [12].

В исследовании Grilo CM, et al. (2023) оценивалась эффективность 16-нед. КПТ у 31 пациента с приступообразным перееданием и ожирением, не ответивших на предшествующее лечение. Участники были рандомизированы в группу КПТ и группу без КПТ. Ремиссия расстройства пищевого поведения была достигнута у 61,1% пациентов в группе КПТ vs 7,7% в группе сравнения (р=0,003). Частота эпизодов переедания значимо снижалась в группе КПТ через 3 мес. (p=0,007) и к завершению лечения (p=0,002). При этом различий по проценту снижения массы тела выявлено не было (p=0,94). Это указывает на то, что при приступообразном переедании с ожирением КПТ прежде всего модифицирует расстройство пищевого поведения [13].

2) Эффективность АСТ

Систематический обзор и метаанализ Chew H, et al. (2023), в который были включены 13 исследований, указывает, что АСТ может использоваться для улучшения психологических факторов контроля массы тела, а именно для повышения психологической гибкости и снижения самостигматизации, связанной с избыточной массой тела и ожирением. Однако метаанализ не выявил значимого влияния АСТ на массу тела пациентов и на компульсивное или эмоциональное переедание, что подтверждает: АСТ влияет на улучшение психоэмоционального состояния пациентов, не оказывая значительного воздействия на массу тела [14].

Cистематический обзор и метаанализ, проведенные Lawlor E, et al. (2020), показали перспективность терапии "третьей волны" КПТ для долгосрочного удержания результатов, причем выраженность эффекта зависела от типа вмешательства и оцениваемого исхода. Достигнутые результаты не только сохранялись, но и улучшались при оценке через 12 и 24 мес., что критически важно, поскольку основной проблемой поведенческих вмешательств является сохранение результатов после завершения психотерапии. Следует особо отметить, что среди подходов "третьей волны" КПТ в лечении избыточной массы тела и ожирения в ряде работ АСТ демонстрировала благоприятные результаты, особенно в отношении психологических исходов и "удержания" эффекта [15].

Более предметные данные о преимуществах АСТ на этапе поддержания достигнутого результата получены в исследовании ACTonFood. Cattivel­li R, et al. (2021) рандомизировали 155 взрослых пациентов с ожирением, проходивших стационарную мультидисциплинарную реабилитацию, в две группы — АСТ и КПТ. Полученные данные оценивались исходно, при выписке и через 6 мес. На этапе выписки межгрупповых различий по снижению массы тела не выявлено, при этом в группе КПТ наблюдалось более выраженное улучшение по общему баллу опросника клинической оценки исходов в рутинной практике (Clinical Outcomes in Routine Evaluation — Outcome Measure, CORE-OM) и подшкале субъективного благополучия. Через 6 мес. после выписки в группе АСТ отмечались более благоприятные показатели удержания результата: снижение массы тела не < чем на 5% от исходного уровня сохранялось у 62,0% участников в группе АСТ и у 40,8% в группе КПТ, а удержание или дальнейшее снижение массы тела после выписки — у 64,8 vs 47,3%, соответственно [16].

Da Rosa I, et al. (2021) в экспериментальном исследовании сравнивали краткосрочные интенсивные вмешательства АСТ и психообразование/КПТ у 72 взрослых с избыточной массой тела или ожирением. Оценка проводилась до лечения, после его завершения и через 5 мес. В обеих группах было достигнуто сопоставимое снижение массы тела на 3% от исходной без значимых межгрупповых различий. В то же время в группе АСТ отмечались более выраженные изменения по ряду психологических показателей: более низкие баллы по опроснику когнитивного слияния (Cognitive Fusion Questionnaire, CFQ) и опроснику когнитивного слияния, связанного с образом тела (Cognitive Fusion Questionnaire — Body Image, CFQ-BI), что соответствует большему развитию когнитивной диффузии, а также более высокие значения по шкале, отражающей бóльшую осознанность эмоционального ответа на пищу. По общему баллу шкалы приступообразного переедания межгрупповых различий не выявлено, однако при категориальной оценке интенсивности симптомов улучшение чаще наблюдалось в группе АСТ. Эти данные позволяют рассматривать АСТ как перспективный вариант вмешательства для модификации функции пищевого поведения, особенно в случаях, когда оно связано с эмоциональным реагированием, при этом преимуществ АСТ над психообразованием/КПТ в отношении снижения массы тела в данном исследовании не показано [17].

3) Эффективность цифровых форматов КПТ и АСТ

Многоцентровое рандомизированное клиническое исследование у 306 пациентов через 1 год после бариатрической операции показало, что телефонная КПТ, включавшая 6 еженедельных 1-ч сессий и 1 бустерную (поддерживающую) сессию через месяц, не обеспечивала достоверного эффекта по первичному исходу — проценту снижения массы тела от исходной (p=0,15). Вместе с тем, вмешательство сопровождалось статистически значимым снижением выраженности приступообразного переедания, эмоционального переедания, депрессивной симптоматики (согласно опроснику здоровья пациента (Patient Health Questionnaire-9, PHQ-9) и тревоги (согласно шкале генерализованного тревожного расстройства (Generalized Anxiety Disorder-7, GAD-7) (p<0,001 для всех исходов). Таким образом, телефонная КПТ после бариатрической хирургии, по-видимому, действует прежде всего на поведенческие и эмоциональные факторы риска повторного набора массы тела, а не на краткосрочную антропометрическую динамику [18].

В исследовании 5-нед. КПТ-ориентированной нутритивной интервенции через социальную сеть, в финальный анализ вошли 66 участников, из которых 27 имели избыточную массу тела и 39 — ожирение. После завершения программы среднее значение массы тела уменьшилось на 1,1 кг; в подгруппе с избыточной массой тела показатель снизился с 73,9 до 72,8 кг (p=0,002), а в подгруппе с ожирением — с 97,2 до 96,1 кг (p=0,010). Окружность талии при этом значимо не изменилась. Выраженность приступообразного переедания уменьшилась в обеих подгруппах (p<0,001), а у участников с ожирением дополнительно снизились неконтролируемое питание, тревога и стресс, повысилась самооценка. Важным наблюдением было и то, что более активное участие в прямых эфирах ассоциировалось с бóльшим снижением склонности к приступообразному перееданию. Эти данные указывают, что даже краткосрочная цифровая КПТ-интервенция через социальные сети может обеспечивать умеренные изменения массы тела и более выраженные сдвиги в регуляции пищевого поведения и психоэмоционального состояния [19].

В рандомизированном исследовании Männistö S, et al. (2025) 111 работников с ИМТ 30-40 кг/м2 были распределены в 3 группы: программа электронного здравоохранения; программа электронного здравоохранения с групповыми встречами; программа электронного здравоохранения с индивидуальными встречами. Во всех группах использовалась программа на основе АСТ. При объединенном анализе всех участников отмечались уменьшение депрессивной симптоматики в среднем на 2,5 балла по опроснику депрессии Бека (Beck Depression Inventory, BDI-21), снижение склонности к приступообразному перееданию на 4,9 балла по шкале приступообразного переедания (Binge Eating Scale, BES), а также рост компетентности в питании, контролируемого ограничительного пищевого поведения и физической активности. Авторы отдельно подчеркивают, что для поддержания положительных изменений может требоваться более длительное сопровождение после завершения активной фазы вмешательства [20].

Два рандомизированных исследования программы поддержки контроля массы тела в период COVID-19 (Supporting Weight Management during COVID-19, SWiM-C) последовательно показали, что веб-программа самопомощи с сопровождением специалиста на основе АСТ, включающая 12 модулей и поддержку коуча, улучшает детерминанты контроля массы тела без значительного влияния на сам вес. В 4-мес. анализе у 388 взрослых с ИМТ ≥25 кг/м2 межгрупповая разница по массе тела была незначимой и составляла -0,60 кг (95% ДИ от -1,67 до 0,47; p=0,27). При этом в группе SWiM-C отмечались более благоприятные изменения по неконтролируемому пищевому поведению (-3,61; p<0,05), когнитивному контролю пищевого поведения (+5,28; p<0,05), избеганию внутренних переживаний (-3,39; p<0,05) и благополучию (+0,13; p<0,05). Через 12 мес. различия по массе тела также отсутствовали: -0,81 кг (p>0,05), однако сохранялись улучшения по избеганию внутренних переживаний (-2,45; p<0,05), неконтролируемому пищевому поведению (-5,52; p<0,05), эмоциональному пищевому поведению (-4,49; p<0,05) и физической активности (+8,96; p<0,05). Таким образом, результаты свидетельствуют о достижении устойчивого эффекта только в отношении поведенческих и психоэмоциональных факторов [21][22].

Сходная закономерность наблюдалась и в исследовании онлайн-­программы "ACT on Health", где 79 взрослых с избыточной массой тела или ожирением были рандомизированы в 8-нед. курс АСТ с еженедельной телефонной поддержкой или в группу ожидания. В среднем участники завершили 5,5 из 8 сессий. На этапе завершения вмешательства в группе АСТ, по сравнению с группой ожидания, отмечалось улучшение первичного показателя качества питания — индекса здорового питания (Healthy Eating Index, HEI), рассчитанного по данным автоматизированного инструмента самостоятельной 24-ч оценки питания (Automated Self-­Administered 24-hour Dietary Assessment Tool, ASA-24): его среднее значение увеличилось с 51,60 до 57,66 (F=5,38; p<0,05). К 8-недельному последующему наблюдению этот показатель снизился до 52,27, то есть вернулся к уровню, близкому к исходному. Самооцениваемая масса тела в группе АСТ уменьшилась с 97,1 до 94,5 кг, а при последующем наблюдении составила 94,1 кг; межгрупповое различие также было статистически значимым (F=8,77; p<0,01). Значимого эффекта в отношении самооценки физической активности выявлено не было. Таким образом, онлайн-­АСТ с телефонным сопровождением может способствовать краткосрочному улучшению качества питания, снижению самостигматизации и умеренному снижению массы тела, однако устойчивость эффекта зависит от исхода: для качества питания она в данном исследовании не подтверждена, тогда как для массы тела и самостигматизации краткосрочное сохранение улучшений наблюдалось [23].

В пилотном рандомизированном исследовании Potts S, et al. (2020) 55 взрослых, страдающих ожирением и высокой самостигматизацией, связанной с массой тела, были распределены на 3 группы: АСТ в формате самопомощи с телефонным консультированием; АСТ в формате самопомощи с напоминаниями по электронной почте; группа ожидания. Через 8 нед. в обеих АСТ-группах отмечалось снижение самостигматизации по опроснику самостигматизации, связанной с массой тела (Weight Self-­Stigma Questionnaire, WSSQ), тогда как в группе ожидания значимых изменений не наблюдалось; общее взаимодействие "время × группа" для WSSQ было статистически значимым (F=5,90; p<0,01). Внутригрупповой эффект составил d=1,59 для формата с телефонным сопровождением и d=1,30 для формата с электронной поддержкой, тогда как в группе ожидания d=0,26. На этапе завершения вмешательства обе активные группы имели более низкие значения WSSQ по сравнению с группой ожидания: d=1,13 для телефонного сопровождения и d=0,82 для электронной поддержки; при этом различий между двумя форматами АСТ не выявлено (d=0,32). Для самооценочного ИМТ значимого эффекта вмешательства не обнаружено (F=0,40). Эти данные позволяют рассматривать АСТ в формате управляемой самопомощи прежде всего как подход к снижению самостигматизации, связанной с массой тела; возможные преимущества телефонного сопровождения касаются, скорее, отдельных поведенческих исходов, чем самостигматизации как таковой [24].

Следует также отметить, что систематический обзор приложений для контроля избыточной массы тела показал, что цифровые инструменты, использующие элементы КПТ, прежде всего функции самомониторинга, психообразования и обратной связи, способны повышать вовлеченность пользователей и способствовать переносу поведенческих техник в повседневную жизнь [25].

Проведенный анализ литературы показал, что цифровые форматы КПТ и АСТ занимают все более заметное место в комплексном лечении ожирения и избыточной массы тела. Их общая клиническая ценность связана, прежде всего. с воздействием на механизмы, поддерживающие расстройства пищевого поведения и эмоциональную дисрегуляцию: приступообразное и эмоциональное переедание, неконтролируемое питание, психологический дистресс, избегание внутренних переживаний и самостигматизацию. Для цифровой КПТ наиболее воспроизводимыми оказываются эффекты в отношении дезадаптивного пищевого поведения и депрессивно-­тревожной симптоматики, тогда как для цифровой АСТ — в отношении психологической гибкости, самостигматизации, эмоционального и неконтролируемого пищевого поведения, а также поведенческих детерминант удержания результата. С практической точки зрения цифровая КПТ представляется более уместной в тех случаях, когда приоритетом являются структурированная коррекция пищевого поведения, профилактика рецидива приступообразного переедания и уменьшение психологического дистресса. Цифровая АСТ, напротив, особенно перспективна при выраженной эмоциональной реактивности, самостигматизации, избегании внутреннего дискомфорта и необходимости длительного поддержания изменений после завершения интенсивной фазы лечения. В целом данные обзора позволяют рассматривать цифровые версии КПТ и АСТ не как замену очной помощи, а как важный компонент персонализированной, поэтапной и более доступной модели ведения пациентов с ожирением и избыточной массой тела.

Отношения и деятельность: все авторы заявляют об отсутствии потенциального конфликта интересов, требующего раскрытия в данной статье.