Хроническая сердечная недостаточность (ХСН) — это клинический синдром, характеризующийся настоящими или предшествующими симптомами (одышка, повышенная утомляемость, отечность голеней и стоп) и признаками (повышение давления в яремных венах, хрипы в легких, периферические отеки) вследствие нарушения структуры и/или функции сердца, приводящего к снижению сердечного выброса и/или повышению давления наполнения сердца в покое или при нагрузке и/или увеличению уровней натрийуретических пептидов.
Существует большое количество причин ХСН (Приложение 1). В Российской Федерации ведущими причинами ХСН служат артериальная гипертензия (АГ) и ишемическая болезнь сердца, комбинация которых встречается у половины пациентов с ХСН [1-7].
Классификация ХСН представлена в Приложении 2.
Основным руководящим документом, описывающим этиологию, патогенез, клиническую картину, методы диагностики и лечения больных с ХСН, являются клинические рекомендации "Хроническая сердечная недостаточность" [1], одобренные Научно-практическим Советом Минздрава России в 2024 г., и Стандарт медицинской помощи взрослым при ХСН 1. Диспансерное наблюдение (ДН) в первичном звене оказания медицинской помощи рекомендуется осуществлять у стабильных пациентов, получающих оптимальное лечение для долгосрочного наблюдения, оценки эффективности лечения, прогрессирования заболевания и приверженности к терапии. ДН пациентов с ХСН врачом-терапевтом 2 регламентировано Порядком проведения ДН за взрослыми 3.
ДН врачом-терапевтом осуществляется при ХСН 1 стадии, I-II функционального класса (ФК) по классификации Нью-Йоркской ассоциации сердца (NYHA, 1964) и фракцией выброса (ФВ) левого желудочка (ЛЖ) >40%, за исключением сочетания с сахарным диабетом (СД) и (или) хронической болезнью почек (ХБП) 4 и выше стадии. Ориентировочный алгоритм диспансерного приема (осмотра, консультации) представлен в таблице 1. ДН врачом-кардиологом осуществляется при ХСН 2 стадии, ФВ ЛЖ ≤40% и (или) III-IV ФК по NYHA, а также ХСН 1 стадии, I-II ФК NYHA и ФВ ЛЖ >40% в сочетании с СД и (или) ХБП 4 и 5 стадии 4.
Приложение 7Консервативное лечение
Адаптировано из Клинических рекомендаций "Хроническая сердечная недостаточность", 2024 [1]
Основные задачи лечения пациентов с ХСН:
Снижение смертности и числа госпитализаций является главным критерием эффективности терапевтических мероприятий.
При лечении пациентов с ХСНнФВ следует применять комбинированную четырехкомпонентную терапию (валсартан+сакубитрил/ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента (иАПФ)/антагонисты рецепторов ангиотензина II (АРА), бета-адреноблокаторы (β-АБ), антагонисты альдостерона, ингибиторы натрийзависимого переносчика глюкозы 2-го типа (иНГЛТ-2), дапаглифлозин/эмпаглифлозин)) для снижения риска госпитализации из-за ХСН и смерти.
Пациентам с ХСНунФВ рекомендуется назначение дапаглифлозина/эмпаглифлозина с целью снижения риска госпитализации из-за ХСН и смерти, при признаках задержки жидкости — диуретиков с целью улучшения клинической симптоматики, а также рекомендуется рассмотреть возможность приема валсартана+сакубитрила. При этом иАПФ/АРА, β-АБ, разрешенные при ХСНнФВ, и антагонисты альдостерона могут быть рекомендованы для снижения риска госпитализации из-за ХСН и смерти, но убедительных доказательств их эффективности у пациентов с ХСНунФВ нет.
При лечении ХСНсФВ следует использовать дапаглифлозин/эмпаглифлозин с целью снижения риска госпитализации из-за ХСН и смерти. С этой целью рекомендуется также рассмотреть возможность назначения валсартана + сакубитрила и антагонистов альдостерона, а также с меньшей убедительностью — иАПФ/АРА и β-АБ. Кроме того, иАПФ/АРА, β-АБ, диуретики назначаются при наличии дополнительных показаний (например, диуретики — при задержке жидкости, β-АБ — после перенесенного инфаркта миокарда, при тахиаритмиях).
При назначении терапии пациентам с ХСН особое внимание следует уделить терапии сопутствующих заболеваний. Основные принципы медикаментозной терапии пациентов с ХСН представлены в таблице 2.
Таблица 2
Принципы медикаментозной терапии пациентов с ХСН
Сокращения: АРА — антагонисты рецепторов ангиотензина II, иАПФ — ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента, ЛЖ — левый желудочек, СД — сахарный диабет, СН — сердечная недостаточность, ФВ — фракция выброса, ФК — функциональный класс, ХСН — хроническая сердечная недостаточность, ХСНнФВ — хроническая сердечная недостаточность со сниженной фракцией выброса левого желудочка, ХСНсФВ — хроническая сердечная недостаточность с сохраненной фракцией выброса левого желудочка, ХСНунФВ — хроническая сердечная недостаточность с умеренно сниженной фракцией выброса левого желудочка, ЧСС — частота сердечных сокращений, β-АБ — бета-адреноблокаторы, NT-proBNP — N-концевой промозговой натрийуретический пептид.
| Группа лекарственных средств | Пациенты с ХСНнФВ | Пациенты с ХСНунФВ | Пациенты с ХСНсФВ |
| Диуретики | Рекомендуется назначение всем пациентам при наличии признаков задержки жидкости (включая использование поддерживающих доз после ликвидации застоя) |
| Ингибиторы натрийзависимого переносчика глюкозы2-го типа(дапаглифлозин/эмпаглифлозин) | Рекомендуется назначение всем пациентам вне зависимости от ФВ ЛЖ, наличия или отсутствия СД и при отсутствии противопоказаний |
| АРА в комбинации с прочими препаратами (валсартан + сакубитрил) | Рекомендуется назначение всем пациентам при отсутствии противопоказаний | Рассмотреть возможность назначения по тем же принципам и с соблюдением тех же правил использования, как при лечении пациентов с ХСНнФВ |
| Инициация терапии валсартаном + сакубитрилом вместо иАПФ/АРА рекомендуется пациентам с ХСНнФВ, госпитализированным по причине декомпенсации ХСН, после стабилизации гемодинамики |
| АРА | Рекомендуется назначение в случае непереносимости валсартана + сакубитрила/ иАПФ | Могут быть рекомендованы с соблюдением тех же правил использования, как при лечении пациентов с ХСНнФВ | Могут быть рекомендованы, но убедительных доказательств эффективности нет, а также могут использоваться при наличии дополнительных показаний |
| Антагонисты альдостерона | Рекомендуется назначение всем пациентам при отсутствии противопоказаний | Могут быть рекомендованы с соблюдением тех же правил использования, как при лечении пациентов с ХСНнФВ | Рассмотреть возможность назначения при уровне NT-proBNP >360 пг/мл |
| иАПФ | Рекомендуется назначение всем пациентам при отсутствии противопоказаний | Могут быть рекомендованы с соблюдением тех же правил использования, как при лечении пациентов с ХСНнФВ | Могут быть рекомендованы, но убедительных доказательств эффективности нет, а также могут использоваться при наличии дополнительных показаний |
| β-АБ | Рекомендуется назначение всем пациентам со стабильной симптомной ХСН при отсутствии противопоказаний | Могут быть рекомендованы с соблюдением тех же правил использования, как при лечении пациентов с ХСНнФВ | Могут быть рекомендованы, но убедительных доказательств эффективности нет, а также могут использоваться при наличии дополнительных показаний |
| Ингибиторы If-каналов (ивабрадин) | Рекомендуется назначение при синусовом ритме и ЧСС ≥70 уд./мин пациентам, получающим оптимальную медикаментозную Терапию, включающую рекомендованные (или максимально переносимые) дозы β-АБ, для снижения частоты госпитализаций и риска смерти вследствие ХСН | | |
| Рекомендуется назначение пациентам с симптомной ХСН при синусовом ритме и ЧСС ≥70 уд./мин и непереносимостью β-АБ, или пациентам, имеющим противопоказания к их назначению |
| Сердечные гликозиды(дигоксин) | Рекомендуется рассмотреть возможность назначения пациентам с ХСН II-IV ФК, сниженной ФВ ЛЖ, с синусовым ритмом и сохраняющимися симптомами СН, на фоне терапии иАПФ/ валсартаном + сакубитрилом/ АРА, антагонистами альдостерона, дапаглифлозином/эмпаглифлозином | Рассмотреть возможность назначения по тем же принципам и с соблюдением тех же правил, как при лечении пациентов с ХСНнФВ | |
Практические аспекты применения диуретиков
Диуретики вызывают быстрый регресс симптомов ХСН в отличие от других средств терапии ХСН.
Цель терапии — полностью устранить симптомы и признаки задержки жидкости у пациента с ХСН (повышенное давление в яремной вене, периферические отеки, застой в легких); при лечении пациента с ХСН необходимо стремиться достичь состояния эуволемии, даже если при этом будет наблюдаться умеренное бессимптомное снижение функции почек.
Оптимальной дозой диуретика считается та наименьшая доза, которая обеспечивает поддержание пациента в состоянии эуволемии, когда ежедневный прием мочегонного препарата обеспечивает сбалансированный диурез и постоянную массу тела.
Петлевые диуретики фуросемид и торасемид являются наиболее часто используемыми диуретиками при ХСН. В отличие от фуросемида, торасемид обладает антиальдостероновым эффектом и в меньшей степени активирует ренин-ангиотензин-альдостероновую систему. Торасемид замедленного высвобождения в большей степени улучшает качество жизни пациентов с ХСН.
При достижении компенсации рекомендован прием минимально эффективной фиксированной дозы диуретиков. Корректировка дозы производится на основании результатов изменения массы тела при регулярном взвешивании пациента.
При появлении симптомов декомпенсации всегда требуется увеличение дозы или перевод на внутривенное введение диуретика в связи с развитием гипоперфузии и отека кишечника с нарушением всасываемости препарата.
Снижение ответа на диуретическую терапию также может быть обусловлено нарушением солевой диеты и приемом нестероидных противовоспалительных препаратов (НПВП).
Основные аспекты диуретической терапии ХСН представлены в таблицах 3-5.
Таблица 3
Алгоритм назначения диуретической терапии
Сокращения: АРА — антагонисты рецепторов ангиотензина II, иАПФ — ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента, НПВП — нестероидные противовоспалительные средства, САД — систолическое артериальное давление, СКФ — скорость клубочковой фильтрации.
| Назначение терапии | Противопоказания к назначению препарата | Применение с осторожностью | Лекарственное взаимодействие |
| • Перед назначением необходим контроль уровня калия и креатинина крови;• у пациентов с симптомами задержки жидкости терапию необходимо начинать с малых доз, постепенно титруя дозу препарата до тех пор, пока потеря веса пациента не составит 0,75-1,0 кг ежедневно;• контроль электролитов, креатинина и мочевины крови через 1-2 нед. после инициации терапии или изменения дозы. | • Отсутствие симптомов и признаков венозного застоя;• аллергические и другие известные неблагоприятные реакции. | • Гипокалиемия (калий <3,5 ммоль/л);• значимая почечная дисфункция при креатинине 221 мкмоль/л или СКФ <30 мл/мин/1,73 м2 — может ухудшаться на фоне проводимой диуретической терапии или отсуствовать диуретический эффект на проводимую терапию (особенно тиазидными диуретиками);• симптомная или тяжелая асимптомная гипотония (САД <90 мм рт.ст.) — может ухудшаться из-за гиповолемии, вызванной диуретиками. | • Одновременное применение иАПФ и особенно антагонистов альдостерона предотвращает развитие электролитных нарушений в подавляющем большинстве случаев;• комбинация с валсартан/сакубитрил, иАПФ, АРА увеличивает риск гипотонии;• комбинация петлевых диуретиков с тиазидными увеличивает риск гипотонии, гипокалиемии и гиповолемии и нарушения функции почек;• применение НПВП приводит к ослаблению диуретического эффекта. |
Таблица 4
Вероятные проблемы, связанные с терапией диуретиками и варианты решения
Примечание: * — необходимо дифференцировать развитие гипотонии и нарушения функции почек при чрезмерном использовании диуретиков и вследствие нарастания симптомов ХСН. Отличие заключается в отсутствии симптомов задержки жидкости при чрезмерном применении диуретиков. В этом случае гипотония и развитие азотемии обусловлено гиповолемией, что потенцируется сопутствующей терапией иАПФ и β-АБ. Регресс симптомов происходит после временной отмены и последующего уменьшения поддерживающей дозы диуретиков
Сокращения: АРА — антагонисты рецепторов ангиотензина II, иАПФ — ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента, НПВП — нестероидные противовоспалительные средства.
| Гипотония | Снижение дозы диуретика, если отсутствуют симптомы и признаки венозного застоя |
| Оценка необходимости в приеме нитратов, антагонистов кальциевых каналов и других вазодилататоров |
| При сохраняющейся гипотонии — консультация врача-кардиолога |
| Гипокалиемия и гипомагниемия | Повышение дозы валсартана+сакубитрила, иАПФ, АРА |
| Добавление к терапии антагониста альдостерона |
| Коррекция электролитных нарушений препаратами калия и магния |
| Гипонатриемия(натрий <135 ммоль/л) | При развитии гипонатриемии на фоне чрезмерного диуретического эффекта: исключить прием тиазидного диуретика; уменьшить дозу петлевого диуретика; прекратить диуретическую терапию |
| При развитии гипонатриемии на фоне перегрузки объемом: ограничение потребления жидкости до 800-1 000 мл/сут.; рассмотрение возможности увеличения дозы петлевых диуретиков; инотропная поддержка; возможна ультрафильтрация |
| При уровне натрия <124 ммоль/л и развитии симптомов гипонатриемии (судороги, оглушение, делирий) рассмотреть вопрос о проведении терапии гипертоническим солевым раствором |
| Гиперурикемия/подагра | Рассмотреть назначение аллопуринола, исключая период обострения подагры |
| Во время острого приступа подагры — назначение колхицина |
| Избегать назначения НПВП |
| Гиповолемия, дегидратация | Оценить наличие явлений застоя |
| Уменьшить дозу диуретика |
| Недостаточный диуретический эффект/ рефрактерность к диуретической терапии | Оценить приверженность к проводимой терапии диуретиками и соблюдение водно-солевого режима |
| Повысить дозу диуретиков |
| Перевести пациента с фуросемида на торасемид |
| Добавить антагонист альдостерона или увеличить дозу |
| Использовать комбинацию петлевых и тиазидных диуретиков |
| Использовать петлевые диуретики дважды в день или более раз |
| Рассмотреть возможность инфузии фуросемида |
| Рассмотреть возможность ультрафильтрации крови |
| Добавить к терапии диуретиками ацетазоламид |
| Ухудшение функции почек* | Контроль гидробаланса, избегать гиповолемии, дегидратации |
| Избегать одновременного назначения других нефротоксичных препаратов (НПВП, триметаприм) |
| Прервать прием антагонистов альдостерона |
| Отменить прием тиазидных диуретиков в случае их комбинации с петлевым диуретиком |
| Заменить тиазидный диуретик на петлевой |
| Возможно снижение дозы валсартана/сакубитрила/иАПФ/АРА |
| Возможно проведение гемодиализа |
Таблица 5
Дозы диуретиков, наиболее часто используемых в лечении пациентов с ХСН
Примечание: * — указанные верхние границы стандартных суточных доз фуросемида, гидрохлоротиазида, спиронолактона соответствуют курсовому лечению пациентов в стадии обострения на госпитальном этапе и в большинстве случаев требуют снижения, вплоть до отмены, на амбулаторном этапе; **ацетазоламид обладает незначительным диуретическим эффектом, в лечении ХСН применяется для увеличения эффективности петлевых диуретиков и назначается курсовым приемом в дозе 250 мг 3 р/сут. в течение 3-4 дней с двухнедельным перерывом [15][16].
| Наименование группы | Наименование препарата | Начальная доза | Стандартная суточная доза |
| Петлевые диуретики | Фуросемид | 20-40 мг | 40-240 мг* |
| Торасемид | 5-10 мг | 10-20 мг |
| Тиазиды | Гидрохлоротиазид | 12,5-25 мг | 12,5-100 мг* |
| Ингибитор карбоангидразы | Ацетазоламид** | 250 мг | 750 мг |
| Калийсберегающие диуретики | Спиронолактон | 75 мг | 100-300 мг* |
Практические аспекты применения иНГЛТ-2 (дапаглифлозин/эмпаглифлозин)
иНГЛТ-2 относятся к фармакотерапевтической группе "средства для лечения сахарного диабета" и рекомендованы для лечения ХСН с целью снижения риска сердечно-сосудистой смерти и госпитализации по поводу СН.
Препараты применяются в фиксированных дозировках — 10 мг/сут., вне зависимости от наличия или отсутствия СД. Основные аспекты применения дапаглифлозина/эмпаглифлозина при терапии ХСН представлены в таблицах 6, 7.
Следует учитывать, что при применении дапаглифлозина/эмпаглифлозина результаты анализа мочи на глюкозу будут положительными, вследствие специфического механизма действия этих препаратов.
Терапия иНГЛТ-2 увеличивает риск инфекций мочевыводящих путей, что требует особого внимания и динамического контроля для выявления возможных признаков и симптомов урогенитальной инфекции. Для профилактики развития инфекции рекомендуется разъяснить пациенту следующие правила:
Таблица 6
Алгоритм назначения дапаглифлозина/эмпаглифлозина
Сокращения: САД — систолическое артериальное давление, СД — сахарный диабет, СКФ — скорость клубочковой фильтрации.
| Назначение терапии | Противопоказания к назначению препарата | Применение с осторожностью | Лекарственное взаимодействие |
| • Начало терапии — при стабильной гемодинамике и уровне САД ≥95 мм рт.ст.;• определение и регулярный мониторинг функции почек (после начала терапии СКФ может незначительно снижаться, однако при длительном приеме препараты обладают ренопротективным эффектом);• регулярный мониторинг уровня гликемии, особенно у пациентов с СД;• редукция иной гипогликемической терапии при развитии гипогликемии у пациентов с СД;• своевременное выявление, оценка и минимизация факторов, предрасполагающих к развитию кетоацидоза:— низкая функциональная активность β-клеток;— снижение дозы инсулина;— снижение калорийности потребляемой пищи;— повышенная потребность в инсулине вследствие инфекционных заболеваний или хирургических вмешательств;— злоупотребление алкоголем;• регулярный мониторинг гидробаланса, особое внимание при терапии диуретиками;• коррекция дозы диуретиков и контроль потребления жидкости. | • СД 1 типа;• беременность и грудное вскармливание;• СКФ <20 мл/мин/1,73 м2;• симптомная гипотония или САД <95 мм рт.ст.;• аллергические и другие неблагоприятные реакции, связанные с приемом препарата. | • Ввиду развития глюкозурии существует риск развития урогенитальных грибковых инфекций. | • Инсулин, производные сульфаниломочевины и другие противодиабетические препараты увеличивают риск развития гипогликемии;• диуретики увеличивают риск избыточного диуреза, гиповолемии, дегидратации и, как следствие, гипотонии и преренального ухудшения функции почек. |
Таблица 7
Вероятные проблемы, связанные с терапией дапаглифлозином/эмпаглифлозином и варианты решения
Сокращение: СД — сахарный диабет.
| Урогенитальная инфекция | Обучение пациента правилам личной гигиены |
| Регулярный контроль возможного присоединения урогенитальной инфекции |
| Гипогликемия | Коррекция сопутствующей гипогликемической терапии |
| Пациентам без СД рекомендуется избегать безуглеводной диеты |
| Дегидратация, гипотония, преренальная почечная недостаточность | Дапаглифлозин или эмпаглифлозин могут увеличивать диурез в сочетании с валсартаном/сакубитрилом и/или диуретиками |
| Коррекция дозы диуретической терапии и потребления жидкости для поддержания сбалансированного диуреза |
Практические аспекты применения антагонистов рецепторов ангиотензина II в комбинации с прочими препаратами (валсартан+сакубитрил)
При назначении валсартана+сакубитрила необходимо стремиться к достижению целевой дозы, или, если это невозможно, максимально переносимой дозы.
У пациентов, госпитализированных по причине декомпенсации ХСН, назначение препаратов возможно после стабилизации состояния и уменьшения застойных явлений и должно быть выполнено до выписки пациента из стационара.
Необходимо информировать пациентов о целях рекомендованной терапии, возможных побочных эффектах, что может повысить приверженность пациента к проводимой терапии.
Рекомендуемая стартовая доза валсартана+сакубитрила при стабильной ХСН и у пациентов, получавших ранее терапию иАПФ или АРА в высоких дозах — 49/51 мг 2 раза в день, целевая доза — 97/103 мг 2 раза в день.
У пациентов, не получавших ранее терапию иАПФ или АРА, или получавших эти препараты в низких дозах, начинать терапию валсартаном+сакубитрилом следует в дозе 25,7/24,3 мг 2 раза в день с медленным повышением дозы.
При инициации терапии при декомпенсации ХСН после стабилизации гемодинамики начальная доза валсартана + сакубитрила — 24/26 мг 2 раза в день.
Перевод на валсартан + сакубитрил осуществляется не ранее чем через 36 ч после приема последней дозы иАПФ.
Прекращение терапии валсартаном + сакубитрилом по каким-либо причинам может привести к ухудшению клинического состояния пациента, что требует отдельного обсуждения с врачом-кардиологом.
Основные аспекты применения валсартана + сакубитрила при терапии ХСН представлены в таблицах 8, 9.
Таблица 8
Алгоритм назначения валсартана+сакубитрила
Сокращения: АРА — антагонисты рецепторов ангиотензина II, АД — артериальное давление, иАПФ — ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента, НПВП — нестероидные противовоспалительные средства, САД — систолическое артериальное давление, СКФ — скорость клубочковой фильтрации.
| Назначение терапии | Противопоказания к назначению препарата | Применение с осторожностью | Лекарственное взаимодействие, требующее особого внимания |
| • Начало терапии рекомендовано при стабильной гемодинамике и уровне САД не менее 90 мм рт.ст.;• перед назначением необходим контроль уровня калия и креатинина крови;• начало терапии должно осуществляться с малых доз;• стартовая доза может быть снижена до 24/26 мг 2 раза в день у пациентов с САД 100-110 мм рт.ст., не принимавших ранее иАПФ/АРА, и СКФ 30-60 мл/мин/1,73 м2;• титровать медленно, удваивать дозу не чаще, чем 1 раз в 2 нед.;• контроль уровня АД и выполнение биохимического анализа крови (мочевина, креатинин, калий) через 1-2 нед. после начала и через 1-2 нед. после окончательного титрования дозы;• далее выполнение биохимического анализа крови 1 раз в 4 мес. | • Ангионевротический отек в анамнезе;• ранее выявленный двусторонний стеноз почечных артерий;• беременность и грудное вскармливание;• СКФ <30 мл/мин/1,73 м2;• симптомная гипотония или САД <90 мм рт.ст.;• аллергические и другие неблагоприятные реакции, связанные с приемом препарата. | • Значимая гиперкалиемия (калий >5,0 ммоль/л);• назначение препарата не менее чем через 36 ч от момента отмены иАПФ ввиду опасности развития ангионевротического отека. | • Калийсберегающие диуретики;• антагонисты альдостерона (спиронолактон, эплеренон);• НПВП;• Сульфометоксазол + триметоприм;• заменители поваренной соли с высоким содержанием калия;• ингибиторы ренина. |
Таблица 9
Вероятные проблемы, связанные с терапией валсартаном + сакубитрилом и варианты решения
Примечание: * — при симптомах гипотонии пациенту рекомендуется дать следующие разъяснения (советы):
— Если вы испытываете головокружение утром, попробуйте совершить около десяти движений ногами вперед-назад, прежде чем вставать. Или, возможно, вы найдете полезным свесить ноги с кровати, прежде чем присесть, а затем около минуты посидеть на краю кровати, прежде чем встать.
— Следует избегать быстрого вставания как из положения сидя, так и из наклонного положения, поскольку это может вызвать головокружение. Не торопитесь, позвольте вашему телу приспособиться 14.
Сокращения: АД — артериальное давление, АРА — антагонисты рецепторов ангиотензина II, иАПФ — ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента, НПВП — нестероидные противовоспалительные средства, СКФ — скорость клубочковой фильтрации, ХСН — хроническая сердечная недостаточность.
| Бессимптомная гипотония | Обычно не требует изменений в терапии |
| Симптомная гипотония | Часто проходит самостоятельно, но рекомендуется дополнительно разъяснить пациенту особенности начального этапа лечения (возможное появление головокружения, дурноты, слабости и снижения АД)* |
| При сохраняющихся симптомах следует пересмотреть необходимость применения органических нитратов и других вазодилататоров |
| При отсутствии признаков/симптомов застоя жидкости рассмотреть возможность снижения дозы диуретиков |
| Если эти меры не решают проблемы — обратиться за консультацией к врачу-кардиологу |
| Кашель | Кашель может быть побочным эффектом применения валсартана+сакубитрила, иАПФ, может являться симптомом ХСН, может быть связан с курением, другими заболеваниями легких, в том числе злокачественными;кашель также является симптомом отека легких (особенно впервые возникший, усиливающийся за достаточно короткий промежуток времени) |
| Если установлено, что кашель связан именно с назначением валсартана+сакубитрила (кашель прекращается при отмене препарата и возвращается при возобновлении терапии), необходимо оценить его интенсивность:• при редком кашле терапия может быть продолжена;• в остальных случаях валсартан+сакубитрил должен быть заменен на АРА. |
| Ухудшение функции почек | После начала терапии возможно повышение уровня мочевины, креатинина и калия крови, однако, если эти изменения незначимые и бессимптомные, то нет необходимости вносить изменения в терапию |
| При увеличении концентрации калия до 5,5 ммоль/л и снижении СКФ до 30 мл/мин/1,73 м2 необходимо уменьшение дозы препарата в 2 раза |
| Если после начала терапии наблюдается чрезмерное увеличение концентрации мочевины, креатинина и калия крови, необходимо отменить все препараты, обладающие возможным нефротоксическим эффектом (например, НПВП), калийсберегающие диуретики;при отсутствии признаков гиперволемии необходимо рассмотреть вопрос об уменьшении дозы петлевых диуретиков, особенно это касается пациентов, находящихся на терапии дапаглифлозином или эмпаглифлозином |
| При неэффективности вышеописанных мероприятий — уменьшить дозу препарата в 2 раза с последующим контролем креатинина и калия крови через 2 нед.;только после этого необходимо рассмотреть вопрос о снижении дозы/ отмене антагонистов альдостерона (консультация врача-кардиолога) |
| При увеличении уровня калия >6,0 ммоль/л и дальнейшем снижении СКФ следует прекратить прием препарата и обратиться за консультацией к врачам-специалистам (кардиолог, нефролог) |
| Продолжить мониторирование калия и креатинина крови до их стабилизации |
Практические аспекты применения ингибиторов ангиотензин-превращающего фермента
Бессимптомная систолическая дисфункция ЛЖ у пациентов с/без анамнеза инфаркта миокарда относится к предстадии СН, а назначение иАПФ рассматривается как стратегия профилактики развития симптомов ХСН. Для лечения ХСН применяются следующие иАПФ: каптоприл, хинаприл, лизиноприл, периндоприл, рамиприл, спираприл, фозиноприл, эналаприл и другие. Основные аспекты применения иАПФ при лечении ХСН представлены в таблицах 10-12.
Необходимо информировать пациентов о целях рекомендованной терапии, возможных побочных эффектах, что может повысить приверженность пациента к проводимой терапии. Прекращение терапии иАПФ по каким-либо причинам может привести к ухудшению клинического состояния пациента, что требует отдельного обсуждения с врачом-кардиологом.
Таблица 10
Алгоритм назначения иАПФ
Сокращения: АРА — антагонисты рецепторов ангиотензина II, иАПФ — ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента, НПВП — нестероидные противовоспалительные средства, САД — систолическое артериальное давление, СКФ — скорость клубочковой фильтрации.
| Назначение терапии | Противопоказания к назначению препарата | Применение с осторожностью | Лекарственное взаимодействие, требующее особого внимания |
| • Начало терапии иАПФ рекомендовано при стабильной гемодинамике и уровне САД не менее 85 мм рт.ст.;• начинать с низких доз, в случае склонности пациента к гипотонии стартовая доза может быть уменьшена в 2 раза;• титровать медленно, удваивать дозу не чаще, чем 1 раз в 2 нед.;• всегда стремиться к достижению целевой дозы, или, если это невозможно, максимально переносимой дозы;• назначение даже минимальных доз иАПФ всегда лучше, чем их отсутствие;• контроль уровня АД и биохимический анализ крови (мочевина, креатинин, калий) через 1-2 нед. после начала и через 1-2 нед. после окончательного титрования дозы; дальнейшее мониторирование биохимического анализа крови 1 раз в 4 мес. | • Ангионевротический отек в анамнезе;• сухой кашель и аллергические реакции;• ранее выявленный двусторонний стеноз почечных артерий;• беременность. | • Значимая гиперкалиемия (калий >5,0 ммоль/л);• значимые нарушения функции почек (уровень креатинина >221 мкмоль/л или >2,5 мг/дл) или СКФ <30 мл/мин/1,73 м2;• симптомная или выраженная бессимптомная артериальная гипотония (САД <90 мм рт.ст.). | • Калийсберегающие диуретики;• антагонисты алодостерона (спиронолактон, эплеренон);• АРА;• НПВП;• Сульфометоксазол + триметоприм;• заменители поваренной соли с высоким содержанием калия;• ингибиторы ренина. |
Таблица 11
Вероятные проблемы, связанные с терапией иАПФ и варианты решения
Сокращения: АД — артериальное давление, АРА — антагонисты рецепторов ангиотензина II, иАПФ — ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента, НПВП — нестероидные противовоспалительные средства, СКФ — скорость клубочковой фильтрации, ХСН — хроническая сердечная недостаточность.
| Бессимптомная гипотония | Обычно не требует изменений в терапии |
| Симптомная гипотония | Часто проходит самостоятельно, но рекомендуется дополнительно разъяснить пациенту особенности начального этапа лечения (возможное появление головокружения, дурноты, слабости и снижения АД) |
| При сохраняющихся симптомах следует пересмотреть необходимость применения органических нитратов и других вазодилататоров, сместить прием иАПФ на вечерние часы |
| При отсутствии признаков/симптомов застоя жидкости рассмотреть возможность снижения дозы диуретиков |
| Если эти меры не решают проблемы — обратиться за консультацией к врачу-кардиологу |
| Кашель | Кашель может быть побочным эффектом применения иАПФ, может являться симптомом ХСН, может быть связан с курением, другими заболеваниями легких, в том числе злокачественными;кашель также является симптомом отека легких (особенно впервые возникший, усиливающийся за достаточно короткий промежуток времени) |
| Если установлено, что кашель связан именно с назначением иАПФ (кашель прекращается при отмене препарата и возвращается при возобновлении терапии), необходимо оценить его интенсивность:• при редком кашле терапия может быть продолжена;• в остальных случаях иАПФ должен быть заменен на валсартан+сакубитрил или АРА |
| Ухудшение функции почек | После начала терапии возможно повышение уровня мочевины, креатинина и калия крови, однако, если эти изменения незначимые и бессимптомные, то нет необходимости вносить изменения в терапию |
| После начала терапии иАПФ допустимо:• увеличение уровня креатинина на 50٪ от исходных значений или до 226 мкмоль/л (3,0 мг/дл);• снижение СКФ до 25 мл/мин/1,73 м2;• увеличение калия до уровня ≤5,5 ммоль/л |
| Если после начала терапии наблюдается чрезмерное увеличение концентрации мочевины, креатинина и калия крови, необходимо отменить все препараты, обладающие возможным нефротоксическим эффектом (например, НПВП), калийсберегающие диуретики |
| При отсутствии признаков гиперволемии необходимо рассмотреть вопрос об уменьшении дозы петлевых диуретиков; перевести пациента на прием иАПФ с двойным путем выведения (печень-почки) — фозиноприл, рамиприл |
| При неэффективности вышеописанных мероприятий — уменьшить дозу препарата в 2 раза с последующим контролем креатинина и калия крови через 2 нед.;только после этого необходимо рассмотреть вопрос о снижении дозы/отмене антагонистов альдостерона (консультация врача-кардиолога) |
| При увеличении концентрации калия >5,5 ммоль/л, креатинина более чем на 100٪ или до уровня 310 мкмоль/л (3,5 мг/д), или снижения СКФ <20 мл/мин/1,73 м2, следует прекратить прием иАПФ и обратиться за консультацией к врачам-специалистам (кардиолог, нефролог) |
| Необходим тщательный контроль биохимических показателей крови до их нормализации |
Таблица 12
Дозы иАПФ, используемых в лечении пациентов с ХСН
| Наименование препарата | Начальная доза | Максимальная доза |
| Каптоприл | 6,25 мг 3 раза в день | 50 мг 3 раза в день |
| Эналаприл | 2,5 мг 1-2 раза в день | 10-20 мг 2 раза в день |
| Лизиноприл | 2,5-5 мг 1 раз в день | 20 мг 1 раз в день |
| Рамиприл | 1,25 мг 1 раз в день | 5 мг 2 раза в день либо 10 мг 1 раз в день |
| Хинаприл | 5 мг 1-2 раза в день | 20 мг 2 раза в день |
| Фозиноприл | 5 мг 1-2 раза в день | 10-40 мг в день |
| Периндоприл | 2,5 мг 1 раз в день | 10 мг 1 раз в день |
Практические аспекты применения АРА
Применение АРА для снижения риска госпитализации из-за ХСН и смерти рекомендуется только в случае непереносимости валсартана + сакубитрила/иАПФ. При лечении ХСН применяется валсартан, а также другие АРА (кандесартан, лозартан). Основные аспекты назначения АРА при лечении ХСН представлены в таблицах 13-15.
Таблица 13
Дозы АРА, используемых в лечении пациентов с ХСН
| Наименование препарата | Начальная доза | Целевая доза |
| Валсартан | 40 мг 2 раза в день | 160 мг 2 раза в день |
| Кандесартан | 4 мг 1 раз в день | 32 мг 1 раз в день |
| Лозартан | 12,5 мг 1 раз в день | 150 мг 1 раз в день |
Таблица 14
Алгоритм назначения АРА
Сокращения: АД — артериальное давление, АРА — антагонисты рецепторов ангиотензина II, иАПФ — ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента, НПВП — нестероидные противовоспалительные средства.
| Назначение терапии | Противопоказания к назначению препарата | Применение с осторожностью | Лекарственное взаимодействие, требующее особого внимания |
| • Начало терапии с низких доз;• увеличение дозы вдвое не чаще чем 1 раз в 2 нед.;• титровиние до целевой дозы или максимально переносимой;• предпочтительно назначение хотя бы небольших доз АРА, нежели не назначить в принципе;• мониторинг уровня АД и биохимических показателей крови (мочевина, креатинин, калий);• биохимическое исследование крови необходимо проводить через 1-2 нед. от начала подбора дозы АРА и спустя 1-2 нед. после завершения титрования дозы. | • Ангионевротический отек в двухсторонний стеноз почечных артерий;• известная непереносимость АРА;• беременность и кормление грудью. | • Склонность к развитию гиперкалемии (калий >5,0 ммоль/л);• выраженное нарушение функции почек (креатинин >221 мкмоль/л или >2,5 мг/дл);• симптомная или тяжелая бессимптомная гипотония. | • Препараты калия;• калийсберегающие диуретики;• антагонисты альдостерона (спиронолактон, эплеренон);• иАПФ;• НПВП. |
Таблица 15
Вероятные проблемы, связанные с терапией АРА и варианты решения
Сокращения: АД — артериальное давление, АРА — антагонисты рецепторов ангиотензина II, НПВП — нестероидные противовоспалительные средства, СКФ — скорость клубочковой фильтрации.
| Бессимптомная гипотония | Обычно не требует изменений в терапии |
| Симптомная гипотония | При наличии головокружения, дурноты, слабости и снижения АД следует пересмотреть необходимость применения органических нитратов и других вазодилататоров |
| При отсутствии признаков/симптомов застоя жидкости рассмотреть возможность снижения дозы диуретиков |
| Если эти меры не решают проблемы — обратиться за консультацией к врачу-кардиологу |
| Ухудшение функции почек | На начальном этапе терапии АРА допустимо:• повышение уровня мочевины;• увеличение уровня креатинина на 50٪ от исходных значений или до 226 мкмоль/л (3,0 мг/дл);• снижение СКФ до 25 мл/мин/1,73 м2;• повышение уровня калия до 5,5 ммоль/л |
| Если после начала терапии наблюдается чрезмерное увеличение концентрации мочевины, креатинина и калия крови, необходимо отменить все препараты, обладающие возможным нефротоксическим эффектом (например, НПВП), калийсберегающие диуретики, уменьшить дозу АРА в 2 раза. Только после этого рассмотреть вопрос об отмене АРА (рекомендована консультация врача-кардиолога) |
| При увеличении концентрации калия >5,5 ммоль/л, креатинина более чем на 100٪ или до уровня 310 мкмоль/л (3,5 мг/дл) или снижении СКФ <20 мл/мин/1,73 м2, следует прекратить прием АРА и обратиться за консультацией к врачам-специалистам (кардиолог, нефролог) |
| Повторное выполнение биохимического исследования крови необходимо в течение 1-2 нед. |
| Тщательный контроль биохимических показателей крови до их нормализации |
Практические аспекты применения β-АБ
Назначение β-АБ при ХСН рекомендуется с целью снижения частоты госпитализаций и риска смерти, а также пациентам после перенесенного инфаркта миокарда и с наличием систолической дисфункции ЛЖ.
Когда можно начинать терапию β-АБ:
β-АБ не следует отменять внезапно без крайней необходимости (есть риск развития синдрома "рикошета", усиления ишемии/развития инфаркта миокарда, аритмии), в этой связи решение о прекращении лечения рекомендуется согласовать с врачом-кардиологом.
Основные аспекты назначения β-АБ при лечении ХСН представлены в таблицах 16-18.
Таблица 16
Алгоритм назначения β-АБ
Сокращения: АД — артериальное давление, САД — систолическое артериальное давление, ХСН — хроническая сердечная недостаточность, ЧСС — частота сердечных сокращений, β-АБ — бета-адреноблокаторы.
| Назначение терапии | Противопоказания к назначению препарата | Применение с осторожностью | Лекарственное взаимодействие, требующее особого внимания |
| • Начало терапии с низких доз;• титровать медленно, удваивать дозу не чаще, чем 1 раз в 2 нед.;• всегда стремиться к достижению целевой дозы или, если это невозможно, максимально переносимой дозы;• назначение самых малых доз β-АБ всегда лучше, нежели отсутствие терапии β-АБ в принципе;• необходимо регулярно контролировать ЧСС, АД, клиническое состояние (особенно симптомы застоя жидкости, массу тела);• необходим регулярный (ежедневный) контроль веса пациента — в случае его резкого увеличения необходимо незамедлительное увеличение дозы мочегонных вплоть до достижения пациентом исходных показателей массы тела. | • Симптомная брадикардия (ЧСС <50 уд./мин);• симптомная гипотония (САД <85 мм рт.ст.);• атриовентрикулярная блокада II и более степени;• тяжелый облитерирующий атеросклероз;• бронхиальная астма (возможно назначение кардиоселективных β-АБ с оценкой риска/пользы для пациента с мониторингом контроля симптомов бронхиальной астмы и характеристик обструкции дыхательных путей (спирометрия с бронходилатационным тестом); консультация врача-пульмонолога при необходимости;• аллергические и другие известные неблагоприятные реакции, связанные с препаратом. | • Ухудшение симптомов ХСН в настоящее время, или в течение 4 предыдущих недель (например, госпитализация по поводу нарастания симптомов ХСН);• нарушения проводимости или наличие брадикардии <60 уд/мин.;• гипотония (бессимптомная)/ низкое АД (САД <90 мм рт.ст.);• наличие симптомов декомпенсации (сохранение признаков застоя жидкости, повышенного давления в яремной вене, асцита, периферических отеков):— назначение β-АБ не рекомендовано, но продолжение терапии целесообразно (если β-АБ уже были назначены ранее), при необходимости, в уменьшенной дозе;— при наличии симптомов выраженной гипоперфузии возможна полная отмена β-АБ, с последующим обязательным возобновлением при стабилизации состояния. | • Верапамил/дилтиазем (прием этих препаратов должен быть прекращен);• дигоксин;• амиодарон;• ивабрадин. |
Таблица 17
Вероятные проблемы, связанные с терапией β-АБ и варианты решения
Сокращения: ХСН — хроническая сердечная недостаточность, ЧСС — частота сердечных сокращений, ЭКГ — электрокардиография, β-АБ — бета-адреноблокаторы.
| Нарастание симптомов/ признаков ХСН (например, усиление одышки, усталости, отеков, увеличение веса) | При нарастании признаков застоя жидкости необходимо увеличить дозу диуретика и/или вдвое уменьшить дозу β-АБ (при неэффективности увеличения дозы диуретика) |
| При выраженном утяжелении симптомов ХСН на начальном этапе терапии необходимо вдвое уменьшить дозу β-АБ или прекратить прием (только в случае крайней необходимости);требуется консультация врача-кардиолога |
| Выраженная слабость | Вдвое уменьшить дозу β-АБ |
| Брадикардия | При ЧСС <50 уд./мин и утяжелении симптомов ХСН рекомендовано вдвое сократить дозу β-АБ. При наличии выраженного ухудшения возможна полная отмена препарата (требуется редко) |
| Обязательна регистрация ЭКГ для исключения развития блокад и нарушений проводимости сердца |
| Необходимо решить вопрос о целесообразности применения других лекарственных препаратов, способных также влиять на ЧСС, например, дигоксина, ивабрадина, амиодарона |
| Обратиться за консультацией врача-кардиолога |
| Бессимптомная гипотония | Как правило, не требует никаких изменений в терапии |
| Симптомная гипотония | Оценить необходимость приема (прекратить или уменьшить дозу) органических нитратов, антагонистов кальциевых каналов и других вазодилататоров |
| При отсутствии признаков/симптомов застоя жидкости рассмотреть возможность снижения дозы диуретиков |
| Если эти меры не решают проблемы — обратиться за консультацией к врачу-кардиологу |
Таблица 18
Дозы β-АБ, используемых в лечении пациентов с ХСН
| Наименование препарата | Начальная доза | Целевая доза |
| Бисопролол | 1,25 мг 1 раз в день | 10 мг 1 раз в день |
| Карведилол | 3,125 мг 2 раза в день | 25-50 мг 2 раза в день |
| Метопролол (таблетки пролонгированного действия) | 12,5-25 мг 1 раз в день | 200 мг 1 раз в день |
| Небиволол | 1,25 мг 1 раз в день | 10 мг 1 раз в день |
Практические аспекты применения антагонистов альдостерона
При применении антагонистов альдостерона возможно развитие гиперкалиемии (≥6,0 ммоль/л), особенно этот риск повышается при комбинированном применении с иАПФ/АРА.
Основные аспекты назначения антагонистов альдостерона при лечении ХСН представлены в таблицах 19-21.
Таблица 19
Алгоритм назначения антагонистов альдостерона
Сокращения: АРА — антагонисты рецепторов ангиотензина II, иАПФ — ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента, НПВП — нестероидные противовоспалительные средства, СКФ — скорость клубочковой фильтрации.
| Назначение терапии | Противопоказания к назначению препарата | Применение с осторожностью | Лекарственное взаимодействие, требующее особого внимания |
| • Перед началом терапии оценить уровень калия и креатинина крови;• начинать лечение необходимо с малых доз;• в ходе лечения контроль калия и креатинина крови:— через 1, 4, 8 и 12 нед.;— 6, 9 и 12 мес.;— далее каждые 4 мес.;• если при применении стартовых доз антагонистов альдостерона происходит увеличение концентрации калия крови >5,5 ммоль/л или креатинина >221 мкмоль/л (2,5 мг/дл) или снижения СКФ <30 мл/мин/1,73 м2 необходимо уменьшить дозу препарата в 2 раза и тщательно мониторировать калий и креатинин крови;• при увеличении концентрации калия ≥6,0 ммоль/л или креатинина >310 мкмоль/л (3,5 мг/дл) или снижения СКФ <20 мл/мин/1,73 м2 необходимо немедленно прекратить лечение спиронолактоном или эплереноном и обратиться за консультацией к врачам-специалистам (кардиолог, нефролог). | • Аллергические и другие известные неблагоприятные реакции, связанные с препаратом.• повышение уровня калия >6,0 ммоль/л, повышение уровня креатинина >310 мкмоль/л (3,5 мг/дл) или снижения СКФ <20 мл/мин/1,73 м2. | • До назначения антагонистов альдостерона концентрация калия в крови >5,0 ммоль/л;• выраженное нарушение функции почек (креатинин крови >221 мкмоль/л или 2,5 мг/дл или снижение СКФ <30 мл/мин/1,73 м2). | • Препараты, содержащие добавки калия;• калийсберегающие диуретики;• "низкосолевые" заменители с высоким содержанием калия;• валсартан/ сакубитрил;• иАПФ;• АРА;• НПВП;• сульфометоксазол+ триметоприм;• при использовании эплеренона — сильные ингибиторы CYP3A4 (например, кетоконазол, итраконазол, кларитромицин, ритонавир). |
Таблица 20
Вероятные проблемы, связанные с терапией антагонистами альдостерона и варианты решения
Сокращения: АРА — антагонисты рецепторов ангиотензина II, иАПФ — ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента, НПВП — нестероидные противовоспалительные средства, СД — сахарный диабет.
| Гиперкалиемиея | Наиболее опасно развитие выраженной гиперкалиемии ≥6,0 ммоль/л |
| Предрасполагающими факторами являются:• "высокая нормальная" концентрация калия;• прием дигоксина;• наличие СД;• пожилой возраст;• комбинированная терапия (иАПФ/АРА). |
| Важно исключить все препараты, способные задерживать калий или оказывать нефротоксическое действие (НПВП) |
| Риск развития гиперкалиемии на фоне терапии иАПФ выше, чем при применении валсартана+сакубитрила |
| ГинекомастияДис- и аменорея | На фоне длительного приема спиронолактона возможно развитие симптомов гинекомастии/ дискомфорта в области грудных желез у мужчин, дис- и аменореи у женщин. В этом случае рекомендована отмена препарата и его замена на селективный антагонист альдостерона — эплеренон |
Таблица 21
Дозы антагонистов альдостерона, используемых в лечении пациентов с ХСН
| Наименование препарата | Начальная доза | Целевая доза | Максимальная доза |
| Спиронолактон | 25 мг 1 раз в день | 25-50 мг 1 раз в день | 200 мг в день |
| Эплеренон | 25 мг 1 раз в день | 50 мг 1 раз в день | 50 мг в день |
Применение сердечных гликозидов
Назначение сердечных гликозидов пациентам с ХСН не улучшает их прогноз, тем не менее, снижает частоту госпитализаций из-за ХСН, выраженность симптомов ХСН и улучшает качество жизни. Из существующих препаратов рекомендован дигоксин, эффективность и безопасность других сердечных гликозидов при ХСН изучена недостаточно.
Применение дигоксина в ряде случаев может только дополнять терапию β-АБ, иАПФ/валсартаном + сакубитрилом/АРА, антагонистами альдостерона, дапаглифлозином/эмпаглифлозином и диуретиками.
У пациентов с ХСН и фибрилляцией предсердий дигоксин может применяться для урежения сердечного ритма как в сочетании с β-АБ, так и самостоятельно.
Оптимальной дозой дигоксина для лечения пациентов с ХСН считается 0,125-0,25 мг/сут.
При длительном лечении необходимо ориентироваться на концентрацию дигоксина в крови, которая должна находиться в безопасных пределах. Оптимальной концентрацией у пациентов с ХСН является интервал от 0,8 до 1,1 нг/мл (<1,2 нг/мл).
Доза дигоксина должна быть уменьшена (контроль концентрации) при снижении скорости клубочковой фильтрации (СКФ) у пожилых пациентов и женщин.
Из-за вероятности развития желудочковых аритмий и нарушения атриовентрикулярной проводимости необходим контроль электролитов крови, функции почек, электрокардиография.
Применение верицигуата
Препарат относится к группе стимуляторов растворимой гуанилатциклазы. Рекомендован при ухудшении состояния пациентов высокого риска, находящихся на оптимальной терапии ХСН, для снижения частоты госпитализаций и рисков смерти. Решение о назначении верицигуата принимается при участии врача-кардиолога.
Приложение 8Лечение пациентов с ХСН и сочетанной патологией
Адаптировано из клинических рекомендаций Минздрава России "Хроническая сердечная недостаточность", 2024 [1]
Наличие у пациента с ХСН сочетанной патологии может влиять на особенности его ведения. Это связано с несколькими причинами:
Следует отметить, что для ведения таких групп пациентов применяются общие подходы к диагностике и лечению, за исключением особых ситуаций, описанных ниже.
Особенности лечения пациентов с ХСН и фибрилляцией предсердий (ФП) [10]
Вне зависимости от ФВ ЛЖ у всех пациентов с ХСН и ФП рекомендуется:
— гипо- или гипертиреоидизм;
— электролитные нарушения;
— неконтролируемая АГ;
— наличие порока митрального клапана;
— хирургическое вмешательство;
— инфекция дыхательных путей;
— обострение или плохой контроль бронхиальной астмы (БА)/хронической обструктивной болезни легких (ХОБЛ), дыхательной недостаточности, нарушений дыхания во сне;
— острая ишемия миокарда;
— злоупотребление алкоголем;
Для установления риска и необходимости профилактики инсульта и артериальных ТЭО у пациентов с ФП рекомендовано использовать шкалу CНA2DS2-VASc (таблица 22).
Постоянный прием пероральных антикоагулянтов с целью профилактики тромбоэмболических осложнений необходим пациентам с умеренным или тяжелым митральным стенозом, механическими протезами клапанов сердца, а при отсутствии этой патологии — пациентам мужского пола с суммой баллов по шкале CHA2DS2-VASc ≥2 и пациентам женского пола с суммой баллов по шкале CHA2DS2-VASc ≥3.
При отсутствии умеренного или тяжелого митрального стеноза, механических протезов клапанов сердца, мужчинам с суммой баллов по шкале CHA2DS2-VASc =1 и женщинам с суммой баллов =2, имеющим невысокий риск инсульта/ТЭ, назначение пероральных антикоагулянтов осуществляется с учетом индивидуальных особенностей (включая наличие дополнительных факторов риска, не входящих в состав шкалы CHA2DS2-VASc).
У пациентов с ФП и первоначально низким риском инсульта по шкале CHA2DS2-VASc переоценка риска инсульта должна быть проведена через 4-6 мес. после первичной оценки.
Основными антитромботическими препаратами для профилактики инсульта и системных эмболий у пациентов с ФП являются пероральные антикоагулянты. К ним относятся антагонисты витамина К (варфарин) и прямые пероральные антикоагулянты (ПОАК) (прямой ингибитор тромбина — дабигатрана этексилат, ингибиторы фактора Xa — апиксабан и ривароксабан). Выбор антитромботической терапии основывается на абсолютных рисках инсульта/ТЭО и кровотечения, а также совокупного клинического преимущества для данного пациента.
Таблица 22
Факторы риска инсульта и системных эмболий у пациентов с ФП и их значимость в баллах (шкала CHA2DS2-VASc)
| Факторы риска тромбоэмболических осложнений | Оценка в баллах |
| "С" — хроническая сердечная недостаточность/дисфункция левого желудочка | 1 |
| "H" — артериальная гипертония | 1 |
| "А" — возраст ≥75 лет | 2 |
| "D" — диабет | 1 |
| "S" — ишемический инсульт/транзиторная ишемическая атака/системные эмболии в анамнезе | 2 |
| "VASc" — сосудистое заболевание (инфаркт миокарда в анамнезе, атеросклеротическое поражение артерий нижних конечностей, атеросклеротическое поражение аорты) | 1 |
| Возраст 65-74 года | 1 |
| Женский пол | 1 |
Пациентам с ХСН и ФП рекомендовано назначение ПОАК (при отсутствии противопоказаний) в связи с меньшим риском развития инсульта, геморрагических интракраниальных осложнений и смерти. ПОАК противопоказаны при наличии умеренного или тяжелого митрального стеноза, механических протезов клапанов сердца, выраженном нарушении функции почек, антифосфолипидном синдроме — у таких пациентов следует использовать только антагонисты витамина К (варфарин) с целевым международным нормализованным отношением (МНО) 2,0-3,0. При механических протезах клапанов сердца целевое МНО определяется типом протеза и его локализацией; при протезах митрального клапана оно должно быть не менее 2,5, аортального — не менее 2,0.
Обследование пациентов с ФП перед назначением антикоагулянтной терапии:
Профилактика ФП у пациентов с ХСН:
Основные аспекты ДН пациентов с ФП изложены в методических рекомендациях "Диспансерное наблюдение пациентов с фибрилляцией и трепетанием предсердий врачом-терапевтом в первичном звене здравоохранения" [10].
Особенности лечения пациентов с ХСН и желудочковыми нарушениями ритма
Пациентам с ХСН рекомендуется коррекция факторов, провоцирующих или ухудшающих течение желудочковых аритмий (ЖА) (коррекция нарушений электролитов, отмена препаратов, провоцирующих ЖА) с целью лечения и профилактики аритмий.
Пациентам с ХСНнФВ и ЖА рекомендована оптимизация доз валсартана+сакубитрила/иАПФ/АРА, β-АБ, антагонистов альдостерона с целью снижения риска внезапной сердечной смерти.
Рутинное назначение антиаритмических препаратов I и III классов не рекомендуется пациентам с ХСН и бессимптомными ЖА по соображениям безопасности (риск декомпенсации ХСН, проаритмогенный эффект или смерть).
Применение антиаритмических препаратов IA и IC классов не рекомендуется у пациентов со сниженной ФВ для лечения и профилактики ЖА.
Пациентам с ХСН рекомендовано назначение амиодарона в дополнение к терапии β-АБ для лечения повторных симптомных устойчивых мономорфных желудочковых тахикардий.
Лечение пациентов с ХСН и желудочковыми нарушениями ритма сердца рекомендуется согласовать с врачом-кардиологом.
Особенности лечения пациентов с ХСН и АГ
АГ является одним из основных этиологических факторов ХСН. Доказано, что антигипертензивная терапия значимо улучшает исходы и симптоматику ХСН.
Терапия иАПФ (при непереносимости — АРА) или валсартаном + сакубитрилом, β-АБ или антагонистами альдостерона (или комбинация) является безопасной у пациентов с ХСНсФВ и ХСНунФВ.
Тиазидные или петлевые диуретики рекомендуются для усиления антигипертензивной терапии при недостаточной антигипертензивной эффективности применения комбинации иАПФ/валсартана + сакубитрила/АРА, β-АБ и антагонистов альдостерона.
Назначение амлодипина/фелодипина может быть рекомендовано для усиления антигипертензивной терапии при недостаточной антигипертензивной эффективности применения комбинации иАПФ/валсартана + сакубитрила/АРА, β-АБ, антагонистов альдостерона и диуретиков. Амлодипин и фелодипин не влияют на прогноз пациентов с СН и являются эффективными препаратами для лечения АГ.
Назначение дилтиазема и верапамила не рекомендуется пациентам с ХСНнФВ из-за их отрицательного инотропного действия и риска ухудшения ХСН.
Моксонидин не рекомендуется пациентам с ХСНнФВ вследствие увеличения риска смерти.
Назначение альфа-адреноблокаторов не рекомендуется для снижения уровня артериального давления пациентам с ХСНнФВ и АГ из-за возможной нейрогормональной активации, задержки жидкости и ухудшения клинической симптоматики.
Особенности лечения пациентов с ХСН и дислипидемиями
Начало гиполипидемической терапии ингибиторами ГМГ-КоА редуктазы пациентам с ХСН II-IV ФК не рекомендуется, так как не влияет на прогноз, если у пациентов нет других показаний к назначению этих препаратов. В то же время такая терапия безопасна и ее продолжение может быть рассмотрено у пациентов, которые ее уже получают.
Особенности лечения пациентов с ХСН и стенокардией напряжения
β-АБ рекомендуются в качестве антиангинальных препаратов 1-й линии у пациентов с ХСН и стенокардией напряжения в связи с их способностью не только уменьшать симптомы стенокардии, но и снижать частоту госпитализаций из-за ХСН и риск смерти.
При недостаточной эффективности β-АБ (при достижении максимальной дозировки) или их непереносимости у пациентов с синусовым ритмом (частота сердечных сокращений (ЧСС) ≥70/мин) к терапии рекомендуется добавить ивабрадин с антиангинальной целью, как рекомендованное средство при лечении СН.
Триметазидин рекомендуется назначать пациентам с ХСНнФВ при сохранении приступов стенокардии, несмотря на терапию β-АБ и/или ивабрадином, как эффективное средство, безопасное при СН. Противопоказаниями к назначению триметазидина является болезнь Паркинсона, синдром паркинсонизма, выраженная почечная недостаточность (СКФ <30 мл/мин/1,73 м2).
Ранолазин может быть рекомендован пациентам с ХСНнФВ при сохранении приступов стенокардии, на фоне терапии β-АБ и/или ивабрадином как альтернатива триметазидину.
Органические нитраты являются эффективными антиангинальными средствами безопасными при ХСН и могут быть рекомендованы пациентам с ХСНнФВ при сохранении приступов стенокардии, несмотря на терапию β-АБ и/или ивабрадином.
Никорандил может быть рекомендован пациентам с ХСНнФВ при сохранении приступов стенокардии, на фоне терапии β-АБ и/или ивабрадином как альтернатива органическим нитратам.
Амлодипин или фелодипин могут быть рекомендованы пациентам с ХСНнФВ при сохранении приступов стенокардии, несмотря на терапию β-АБ и/или ивабрадином как эффективные антиангинальные средства, безопасные при ХСН.
Назначение дилтиазема и верапамила не рекомендуется пациентам с ХСНнФВ из-за отрицательного инотропного действия и риска ухудшения ХСН.
Пациентам с ХСНнФВ рекомендуется рассмотреть возможность выполнения коронарной реваскуляризации (стентирование коронарной артерии, коронарное шунтирование в условиях искусственного кровообращения, транслюминальная балонная ангиопластика со стентированием коронарных артерий) для облегчения симптомов стенокардии напряжения (или эквивалента) с анатомией коронарных артерий, подходящей для реваскуляризации, несмотря на оптимальную медикаментозную терапию, включающую антиангинальные препараты.
У пациентов с ХСНнФВ и ишемической болезнью сердца рекомендуется рассмотреть возможность реваскуляризации миокарда после тщательной оценки индивидуального соотношения "риск/польза" с учетом коронарной анатомии (проксимальные стенозы >90% крупных артерий, стеноз ствола левой коронарной артерии или передней нисходящей артерии), сопутствующих заболеваний, ожидаемой продолжительности жизни и мнения пациента.
Особенности лечения пациентов с ХСН и СД
При лечении пациентов с ХСН и СД назначение проводится по тем же принципам и с соблюдением тех же правил использования препаратов, как при стандартном лечении ХСН, включая β-АБ.
Пациентам с ХСНнФВ в сочетании с СД 2 типа рекомендованы препараты дапаглифлозин и эмпаглифлозин для снижения риска госпитализаций по поводу ХСН и смерти от сердечно-сосудистых причин.
Метформин рекомендован пациентам с ХСН в сочетании с СД 2 типа для гликемического контроля при отсутствии противопоказаний (метформин противопоказан пациентам с выраженной почечной (СКФ <30 мл/мин/1,73 м2) и печеночной недостаточностью из-за риска развития лактоацидоза).
Для коррекции гипергликемии у пациентов c ХСН II-IV ФК не рекомендуется использовать тиазолидиндионы, так как эти препараты вызывают задержку жидкости и увеличивают риск обострений ХСН.
Ингибиторы дипептидилпептидазы-4:
— саксаглиптин не рекомендован для лечения СД у пациентов с ХСН или имеющих повышенный риск ее развития, так как приводит к увеличению риска госпитализации по поводу ХСН;
— ситаглиптин и линаглиптин могут быть рекомендованы для лечения СД 2 типа у пациентов с ХСН, так как являются безопасными при ХСН и не влияют на риск госпитализации по поводу ХСН.
Аналоги глюкагоноподобного пептида-1 могут быть рекомендованы для лечения СД 2 типа у пациентов с ХСН, так как являются безопасными при ХСН и не влияют на риск госпитализации по поводу ХСН.
Принимая во внимание высокую частоту развития ХБП у пациентов с СД 2 типа, следует рассмотреть современный подход к тройной кардионефропроективной терапии у данной категории пациентов, подразумевающий сочетанное назначение ингибиторов ренин-ангиотензиновой системы, нестероидного антагониста минералокотикоидных рецепторов, а также иНГЛТ-2. В связи с этим для снижения риска прогрессирования дисфункции почек и кардиоваскулярных событий у пациентов с СД 2 типа и ХБП с альбуминурией и расчетной СКФ ≥25 мл/мин/1,73 м2 рекомендуется применять финеренон как единственный нестероидный антагонист минералокотикоидных рецепторов с надежной доказательной базой в данной группе пациентов [17][18]. С учетом доказательной базы по снижению риска сердечно-сосудистых катастроф нестероидный антагонист минералокортикоидных рецепторов финеренон также рекомендуется для первичной и вторичной профилактики госпитализаций по поводу СН у пациентов с ХБП на фоне СД 2 типа [19-21].
Таблица 23
Препараты, рекомендованные для лечения СД 2 типа у пациентов с ХСН
| Название препарата | Стартовая доза | Максимальная доза |
| Метформин | 1 000 мг/сут. | 3 000 мг/сут. |
| Дапаглифлозин | 10 мг/сут. | 10 мг/сут. |
| Эмпаглифлозин | 10 мг/сут. | 25 мг/сут. |
| Канаглифлозин | 100 мг/сут. | 300 мг/сут. |
Особенности лечения пациентов с ХСН и хроническими болезнями органов дыхания [22]
ХСН и ХОБЛ 15 16. Наличие ХОБЛ у пациентов с ХСН ассоциировано с удлинением периода госпитализации, повторными госпитализациями, летальным исходом. Коморбидность ХСН и ХОБЛ требует учета при выборе терапии любого из заболеваний, как и возможной в таких клинических случаях дыхательной недостаточности (см. ниже). Следует достигать целевых значений контролируемых параметров каждого заболевания, что будет способствовать улучшению прогноза жизни пациента в целом.
При оценке жалоб и их динамики обращают внимание на появление или усиление кашля, одышки, продукции мокроты, ее характеристики; применяют тест САТ, шкалу mMRC. Отрицательную динамику в состоянии больного следует дифференцировать между обострением ХОБЛ, декомпенсацией ХСН, сочетанием данных фаз течения заболеваний, а также с тромбоэмболией легочной артерии, пневмонией, обострением гастроэзофагеальной рефлюксной болезни и другими причинами. Например, усиление кашля может быть ассоциировано с приемом иАПФ (рекомендуют замену на АРА).
β-АБ, в том числе кардиоселективные, могут усиливать бронхиальную обструкцию, но их назначение не противопоказано при сочетании ХСН и ХОБЛ, поскольку в большинстве таких случаев ухудшение бронхиальной проходимости клинически не значимо, а польза от назначения данного класса препаратов у больных ХСН, сочетающейся с ХОБЛ, высока. Предпочтение отдают кардиоселективному β-АБ (бисопролол, метопролола сукцинат, небиволол).
Назначение и увеличение дозы β-АБ целесообразно проводить под контролем функции внешнего дыхания (ФВД) и сатурации кислородом. Этот контроль обязателен для пациентов с тяжелой и крайне тяжелой обструкцией дыхательных путей, при одной или более госпитализациях за ближайшие 12 мес. по поводу обострения ХОБЛ, а также частых амбулаторных обострениях ХОБЛ (2 или более за ближайшие 12 мес.). ФВД контролируют с помощью спирометрии с бронходилатационным тестом 17, которую оптимально провести перед назначением β-АБ; далее сроки назначения контрольного исследования определяют индивидуально. Внеочередная оценка ФВД проводится при нарастании респираторных симптомов (одышки и/или кашля). Рекомендуется контроль ФВД после завершения титрования дозы β-АБ. Следует учесть, что наличие даже небольшого застоя по малому кругу кровообращения ухудшает показатели спирометрии, в том числе вне обострения ХОБЛ.
Для пациентов с выраженной обструкцией дыхательных путей при невозможности назначить β-АБ для урежения ЧСС или использовать его эффективную дозу (ЧСС >70 уд./мин в покое) следует рассмотреть применение/добавление ивабрадина. При ХСНсФВ можно использовать верапамил, если β-АБ противопоказан. Альтернативой верапамилу в случае противопоказаний к нему может быть дилтиазем.
Рекомендуется ведение пациентов с ХСН и ХОБЛ при участии врачей-специалистов (кардиолог, пульмонолог).
Ведение больных ХСН с сочетанием ХОБЛ и БА проводится по тем же принципам, которые применяют у пациентов с БА. Рекомендации по тактике в случае тахисистолии см. в конце раздела о БА.
ХСН и БА 18. При сочетании ХСН с БА чрезвычайно важно тщательно подбирать лекарственные препараты, чтобы избежать утраты контроля над БА, ее обострений и обеспечить эффективный контроль за ХСН.
β-АБ, широко применяемые в лечении ХСН, согласно их класс-специфическому эффекту, ухудшают бронхиальную проходимость, особенно у пациентов с бронхиальной гиперреактивностью, могут вызвать приступ БА, ухудшение ее контроля, вплоть до тяжелого обострения. У некоторых пациентов назначение β-АБ может быть ассоциировано с дебютом БА; даже применение офтальмологических β-АБ, назначаемых при глаукоме, может привести к утрате контроля над БА.
Согласно международному документу GINA 19, БА не является абсолютным противопоказанием для применения кардиоселективных β-АБ у пациентов с острым коронарным синдромом и/или инфарктом миокарда, при условии учета рисков и потенциальной пользы для пациента.
Согласно инструкциям к некоторым β-АБ, они противопоказаны пациентам с тяжелой БА, чаще отмечено, что их применяют с осторожностью у больных БА. Целесообразно воздержаться от назначения β-АБ, если в анамнезе упоминается тяжелое обострение БА, потребовавшее респираторной поддержки, госпитализации в отделение реанимации и интенсивной терапии, независимо от степени тяжести самой БА, или мониторировать состояние пациента самым тщательным образом. Если такой контроль невозможен, следует воздержаться от применения β-АБ у больного БА.
В случаях, если потенциальная польза от назначения β-АБ существенно превышает риск утраты контроля над БА, риск ее обострения, это отражают в медицинской документации. Решение о назначении β-АБ пациенту с ХСН и БА принимают врачебной комиссией с участием врачей-специалистов: кардиолога, пульмонолога, аллерголога-иммунолога. Первую дозу β-АБ пациентам с БА желательно принимать в медицинском учреждении под наблюдением врача для контроля респираторных симптомов, выраженности обструкции дыхательных путей — оценка объема форсированного выдоха за первую секунду и/или пиковой скорости выдоха исходно и через 2 ч.
Пациентам с БА, принимающим β-АБ, целесообразно ежедневно мониторировать пиковую скорость выдоха (домашняя пикфлоуметрия) или объем форсированного выдоха за первую секунду (применение портативного спирометра), а в рамках диспансерного наблюдения — показатели спирометрии с бронходилатационным тестом и уровень контроля симптомов БА с помощью одного из вопросников — ACQ-5, АСТ или 4 вопроса GINA.
При невозможности применять β-АБ (противопоказаны или вызывают ухудшение контроля БА, усиление бронхиальной обструкции, гиперреактивности) вместо β-АБ назначают ивабрадин, а пациентам с сопутствующей АГ — верапамил, при противопоказаниях к нему — дилтиазем.
Следует учесть, что некоторые антиаритмические препараты обладают β-адреноблокирующим эффектом и могут ухудшать течение БА у отдельных пациентов.
У больных с БА преимущественно избегают назначение иАПФ и используют АРА. Если у пациента с ХСН и БА рассматривается вопрос назначения ацетилсалициловой кислоты, следует уточнить фенотип БА, так как данный препарат противопоказан при респираторном заболевании, индуцированном ацетилсалициловой кислотой и нестероидными противовоспалительным препаратами, т.е. "аспирин-чувствительной астме" (ранее использовали термин "аспириновая триада").
Рекомендуется ведение пациентов с ХСН и БА при участии врачей-специалистов (кардиолог, аллерголог-иммунолог, пульмонолог).
При тахисистолии, плохом контроле ЧСС у больных ХСН с БА и/или ХОБЛ следует подсчитывать суточные дозы применяемых ингаляционных препаратов. Например, максимальная суточная доза формотерола составляет в комбинации с беклометазоном — 48 мкг, с будесонидом — 72 мкг, сальметерола — 100 мкг. Кроме препарата поддерживающей (базисной) терапии, пациент может самостоятельно использовать для купирования симптомов БА/ХОБЛ (по требованию) препарат, содержащий формотерол или короткодействующий β2-агонист, короткодействующий м-холинолитик, комбинацию короткодействующих препаратов, некоторые пациенты — пероральный бронхолитик, что отрицательно влияет на течение ХСН. Бронхолитик любого класса потенциально может увеличивать ЧСС, при передозировке приводить к тахисистолии, аритмиям. Целесообразно сопоставить применяемое пациентом лечение БА/ХОБЛ с назначениями специалиста (пульмонолога, аллерголога-иммунолога), проверить точность техники ингаляций препаратов, убедиться в том, что пациент ополаскивает рот после ингаляций водой 2-3 раза и ее выплевывает, исключить назначение короткодействующих препаратов, пероральных бронхолитиков. У больных с БА и хроническим аллергическим ринитом, полипозным риносинуситом следует выяснить суточные дозы и длительность применения назальных деконгестантов (α-адреномиметики), они не рекомендуются для длительного приема 20.
Особенности лечения пациентов с ХСН и ХБП [20]
Такое сочетание является серьезным проблемным состоянием, которое может привести к прогрессированию обоих заболеваний и ухудшению прогноза для пациента. При оценке функции почек у пациентов с ХСН важным показателем является СКФ. При назначении препаратов для лечения ХСН важно учитывать как исходную СКФ, так и ее динамику на фоне назначенной медикаментозной терапии. Особенности применения лекарственных препаратов в части влияния на функцию почек представлены в таблицах 3-19.
β-АБ (разрешенные к использованию при СНнФВ) допустимо использовать при любых значениях СКФ, при этом их назначение не должно влиять на динамику СКФ ни сразу после назначения, ни в дальнейшем. В российских инструкциях к применению карведилола, бисопролола и метопролола сукцината почечная недостаточность не является противопоказанием к назначению, но указано, что при выраженной почечной недостаточности эти препараты должны назначаться с осторожностью. В инструкции к небивололу указано, что препарат противопоказан при клиренсе креатинина <20 мл/мин/1,73 м2. У пациентов с проведением диализа следует учитывать, что карведилол не выводится при диализе, а бисопролол и небиволол выводятся в ограниченной степени, в то время как более водорастворимый метопролол выводится при диализе, что может потребовать коррекции дозы у пациентов с проведением диализа.
Следует отметить, что, несмотря на возможное транзиторное снижение СКФ в начале лечения, иАПФ/АРА можно использовать у пациентов с ХБП, но с учетом слабой доказательной базы по их использованию у пациентов с ХСН и СКФ <15 мл/мин/1,73 м2. При принятии решения об их назначении у пациентов с ХБП следует учитывать способ выведения конкретного препарата, рекомендации по коррекции дозы в случае наличия ХБП и проверять наличие противопоказаний и показаний в инструкции.
Применение сакубитрила+валсартана следует осуществлять в первую очередь у пациентов с СКФ ≥30 мл/мин/1,73 м2. В российской инструкции указано, что назначение препарата может быть рассмотрено у пациентов с СКФ <30 мл/мин/1,73 м2 с дополнением о том, что в таком случае начальная доза должна быть 50 мг два раза в день.
В дополнение к терапии иАПФ или АРА для снижения сердечно-сосудистой смертности и частоты госпитализаций, рисков прогрессирования ХБП и развития острого повреждения почек пациентам с ХБП недиабетической этиологии с СКФ ≥20 мл/мин/1,73 м2 рекомендуется применение иНГЛТ-2 с доказанной эффективностью для дапаглифлозина/эмпаглифлозина 21.
Включение в терапию дапаглифлозина/эмпаглифлозина у пациентов с ХСН, ХБП и СД 2 типа способствует снижению риска сердечно-сосудистых событий и прогрессирования ХБП 22.
Доказательная база антагонистов альдостерона имеется для значений СКФ ≥30 мл/мин/1,73 м2. И спиронолактон, и эплеренон могут вызвать транзиторное снижение СКФ и не оказывают долгосрочного положительного эффекта на СКФ.
В таблице 24 указаны данные о возможности применения основных групп лекарственных препаратов для лечения ХСН в зависимости от СКФ.
Таблица 24
Назначение препаратов для лечения ХСН в зависимости от СКФ
Примечание: темно-зеленый — веские доказательства, светло-зеленый — умеренные доказательства, красный — не рекомендуется, серый — см. комментарий, белый — нет данных; * — умеренные доказательства применения иАПФ/АРА при диализе и слабые доказательства, если нет диализа; ** — есть данные по положительному (примерно 1-2 мл/мин/1,73 м2) эффекту иАПФ/АРА на СКФ в исследованиях, посвященных ХБП; *** — хотя в целом β-АБ не вызывают острого снижения СКФ, в метаанализе CAPRICORN и COPERNICUS (сравнение карведилола с плацебо) отмечался больший процент пациентов с транзиторным повышением креатинина на фоне карведилола (4,6% vs 1,8% в группе плацебо) без увеличения риска гиперкалиемии или наступления ESRD; **** — для эмпаглифлозина при ХСН есть веские доказательства при СКФ >20 мл/мин/1,73 м2 и для дапаглифлозина при СКФ >30 мл/мин/1,73 м2.
Сокращения: АРА — блокаторы рецепторов ангиотензина, иАПФ — ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента, АРНИ — ангиотензиновых рецепторов и неприлизина ингибитор (валсартан+сакубитрил), иНГЛТ-2 — ингибиторы натрийзависимого переносчика глюкозы 2-го типа, РКИ — рандомизированное контролируемое клиническое исследование, СКФ — скорость клубочковой фильтрации, ESRD — терминальная стадия почечной недостаточности (англ. end stage renal disease).
https://cdn.elpub.ru/assets/journals/prmed/2025/1/t97eHzdLH0cp1PwBF3kRgx2LeJMxAOpgqMUQN9dA.png
При назначении фармакотерапии пациентам с сочетанием ХСН и ХБП важно учитывать границу СКФ для каждого конкретного препарата. Инициация терапии требует контроля уровня калия, креатинина и СКФ, так как в начале приема этих лекарственных препаратов может отмечаться временное снижение СКФ и повышение уровня калия. При этом не всегда подобные изменения требуют коррекции дозы или отмены препаратов.
Особенности лечения пациентов с ХСН, анемией и дефицитом железа
Для диагностики анемии необходимо ориентироваться на уровень гемоглобина и эритроцитов в общем анализе крови, для подтверждения дефицита железа — на концентрацию сывороточного ферритина и сатурацию трансферрина.
У пациентов с ХСН не рекомендуется назначение препаратов эритропоэтина (эпоэтин альфа) для лечения анемии, так как они не улучшают клинические исходы, но увеличивают частоту ТЭО.
Назначение пероральных препаратов железа пациентам с ХСН и дефицитом железа (сывороточный ферритин <100 мкг/л или уровень ферритина 100-299 мкг/л при уровне сатурации трансферрина <20%) без анемии не рекомендуется в связи с их неэффективностью.
Внутривенное введение железа карбоксимальтозата рекомендуется пациентам с симптомами ХСН и ФВ ЛЖ <45% и дефицитом железа (сывороточный ферритин <100 мкг/л, или уровень ферритина 100-299 мкг/л при уровне сатурации трансферина <20%) с целью регресса симптомов СН, улучшения функциональных возможностей и качества жизни пациентов с XСН.
Внутривенное введение железа карбоксимальтозата рекомендуется симптомным пациентам с ХСН и ФВ ЛЖ <50%, недавно госпитализированым по поводу СН и дефицитом железа (сывороточный ферритин <100 мкг/л, или уровень ферритина 100-299 мкг/л при уровне сатурации трансферина <20%) с целью уменьшения риска госпитализаций в связи с ХСН.
Расчет дозы препарата производится индивидуально в зависимости от исходных значений гемоглобина и веса пациента (таблица 25).
Таблица 25
Расчет кумулятивной дозы железа карбоксимальтозата у пациентов с ХСНнФВ и дефицитом железа
| Показатель | Доза железа карбоксимальтозата (10 мл = 500 мг железа) |
| Вес пациента | >35 кг и <69 кг | ≥70 кг | Любой |
| Уровень гемоглобина в крови | <10 г/дл | 10-14 г/дл | <10 г/дл | 10-14 г/дл | >14 г/дл |
| Неделя 0 | 20 мл | 20 мл | 20 мл | 20 мл | 10 мл |
| Неделя 6 | 10 мл | нет | 20 мл | 10 мл | нет |
| Неделя 12, 24, 36 | 10 мл, если сывороточный ферритин <100 мкг/л или сывороточный ферритин 100-300 мкг/л при уровне сатурации трансферина <20٪ |
Особенности лечения пациентов с ХСН, подагрой и артритами
В качестве уратснижающей терапии пациентам с ХСН рекомендуется аллопуринол.
НПВП не рекомендуются для применения у пациентов с ХСН из-за повышения риска развития декомпенсации СН и ухудшения функции почек. При этом риск развития нежелательных эффектов зависит от длительности терапии, вида и дозы НПВП.
При острой подагрической атаке у пациента с ХСН рекомендуется использовать колхицин, как имеющий меньше нежелательных эффектов по сравнению с НПВП.
Безопасность препаратов, используемых для лечения ревматоидного артрита и других системных соединительнотканных заболеваний, у пациентов с ХСН не установлена. Высокие дозы ингибиторов фактора некроза опухоли альфа и системное применения глюкокортикоидов могут ухудшать течение ХСН и должны использоваться с осторожностью.
Подагра является ограничением к назначению тиазидных диуретиков.
Особенности лечения пациентов с ХСН и амилоидозом
Амилоидоз сердца представляет собой инфильтративную кардиомиопатию, при которой в тканях сердца накапливается белок особой фибриллярной структуры — амилоид. Более 95% всех случаев амилоидоза сердца связаны с формированием амилоида из двух белков предшественников — легких цепей иммуноглобулинов (AL-амилоидоз) и транстиретина (ATTR-амилоидоз или транстиретиновая амилоидная кардиомиопатия). Дифференциальная диагностика этих двух форм амилоидоза представляет собой ключевую задачу для клинициста, поскольку подходы к ведению принципиально различаются в зависимости от белка-предшественника. В настоящий момент каскадный алгоритм диагностики основан на безбиопсийном подходе, в качестве инструментов диагностики используется эхокардиография, магнитно-резонансная томография, сцинтиграфия миокарда с остеотропными радиофармпрепаратами.
Пациентам с ХСН и подтвержденной транстиретиновой амилоидной кардиомиопатией с изменениями в генетических тестах на мутацию гена белка транстиретина (транстиретиновая амилоидная кардиомиопатия вариантного типа), а также с транстиретиновой амилоидной кардиомиопатией дикого типа, для регресса симптомов, снижения госпитализаций по причине ХСН и улучшения клинических исходов рекомендовано применение тафамидиса.
Особенности лечения пациентов с ХСН и депрессией
До 20% пациентов с СН имеют клинически значимую депрессию. Наличие депресии связано с худшим клиническим статусом и прогнозом пациента.
Для лечения эпизодов депрессии у пациентов с ХСН рекомендовано назначение селективных ингибиторов обратного захвата серотонина и норадреналина.
Не рекомендуется применение трициклических антидепрессантов (неселективных ингибиторов обратного захвата моноаминов — амитриптилин, имипрамин, кломипрамин) и нейролептиков (антипсихотических средств — галоперидола и других типичных антипсихотиков) из-за их высокой кардиотоксичности.