Широкая распространенность избыточной массы тела (ИзбМТ) и ожирения, являющихся основными факторами риска хронических неинфекционных заболеваний (ХНИЗ), в последние десятилетия стала глобальной проблемой здравоохранения. По данным Всемирной организации здравоохранения почти треть мирового населения имеет избыточный вес, а 900 млн человек страдают ожирением (2024). За последние 40 лет число людей с ожирением утроилось, и, если тенденция сохранится, в ближайшее время его распространенность превысит 1 млрд [1].

В России более половины взрослого населения имеет избыточный вес, а ожирением страдает каждый третий. По данным Роспотребнадзора, за период с 2013 по 2018 гг. количество больных с ожирением почти удвоилось, при этом особенно быстро растет его распространенность среди детей [2]. Стереотипы, что лечением ожирения занимаются узкие специалисты (эндокринологи, диетологи) должны быть изменены. Врач любой специальности должен иметь настороженность в аспекте ИзбМТ и ожирения и мотивировать пациента на борьбу с лишним весом.

Выявление и лечение ожирения на ранних этапах может значительно снизить нагрузку на систему здравоохранения за счёт предупреждения развития многочисленных ассоциированных заболеваний. Своевременная диагностика нарушений обмена веществ, коррекция питания и образа жизни, а также медикаментозная поддержка позволят снизить заболеваемость и улучшить качество жизни пациентов.

Ключевую роль в данном процессе должны играть врачи-терапевты1, работающие в медицинских организациях, оказывающих первичную медико-санитарную помощь (ПМСП). Именно они находятся на передовой и в борьбе с ожирением должны осуществлять не только профилактику, но и динамическое наблюдение (ДинН) в процессе лечения.

Зная, что ожирение ассоциировано с высокой социальной стигматизацией и нарушениями в психоэмоциональной сфере, важен фокус на коммуникацию и формирование доверительных отношений с пациентом. Благодаря регулярным медицинским осмотрам и раннему выявлению данной патологии, терапевты могут оперативно разработать и внедрить индивидуальные планы вмешательства, предотвращая развитие осложнений.

Таким образом, интеграция эффективных мер по выявлению и раннему лечению ожирения в практику ПМСП позволит не только улучшить состояние здоровья населения, но и существенно сократить затраты на дальнейшее лечение осложнений и ассоциированных хронических заболеваний.

Основными источниками информации о клинических аспектах проведения лечения и ДинН пациентов с ожирением с ХНИЗ являются Клинические рекомендации "Ожирение", 2024 г.2, Междисциплинарные клинические рекомендации "Лечение ожирения и коморбидных заболеваний" 2021 г. [3], "Коморбидность пациентов с хроническими неинфекционными заболеваниями в практике врача-терапевта. Евразийское руководство" [4], методические рекомендации "Алиментарно-зависимые факторы риска хронических неинфекционных заболеваний и привычки питания: диетологическая коррекция в рамках профилактического консультирования" 2021 г. [5], "Профилактика хронических неинфекционных заболеваний в Российской Федерации. Национальное руководство 2022" [6], рекомендации Европейского общества по изучению ожирения [7].

ДинН за пациентами с ожирением I-II ст. с ХНИЗ осуществляют следующие медицинские работники медицинской организации (структурного подразделения иной организации, осуществляющей медицинскую деятельность), где пациент получает ПМСП:

1) врач-терапевт (врач-терапевт участковый, врач-терапевт участковый цехового врачебного участка, врач общей практики (семейный врач) — далее — врач-терапевт;

2) фельдшер (акушер) фельдшерско-акушерского пункта, фельдшер фельдшерского здравпункта в случае возложения на них руководителем медицинской организации отдельных функций лечащего врача, в том числе по проведению диспансерного наблюдения, в порядке, установленном приказом Минздрава России3.

Ключевым критерием постановки диагноза является значение индекса массы тела (ИМТ). Для диагностики абдоминального (висцерального) ожирения рекомендуется оценить окружность талии (ОТ)2:

Абдоминальное ожирение: ОТ ≥80 см для женщин и ≥94 см для мужчин;

— ИзбМТ: ИМТ 25-29,9 кг/м2;

— Ожирение I ст.: ИМТ 30-34,9 кг/м2;

— Ожирение II ст.: ИМТ 35-39,9 кг/м2;

— Ожирение III ст.: ИМТ ≥40 кг/м2.

Рекомендуется проводить совместную оценку ИМТ и ОТ, так как комбинация этих показателей является более точным предиктором рисков для здоровья.

ИМТ не используется для диагностики ожирения у пожилых людей, спортсменов, у лиц с чрезмерно развитой мускулатурой, беременных женщин, лиц с ампутированными конечностями, с выраженными отеками, поскольку данный показатель не является достоверно отражающим содержание жировой ткани в организме2.

Для эффективной маршрутизации необходимо различать фенотипы повышенной массы тела, какие группы пациентов подлежат ДинН в центрах здоровья, какие наблюдаются у врачей-терапевтов, а кого следует направить сразу к эндокринологу (рисунок 1).

В Центрах здоровья наблюдаются пациенты с изолированным абдоминальным ожирением, ИзбМТ и ожирением I-II ст. без ХНИЗ; у врача-терапевта — пациенты с ожирением I-II ст. с ХНИЗ; у врача эндокринолога — пациенты с ожирением III степени.

Алгоритм приема в рамках ДинН пациента с ожирением I-II ст. с ХНИЗ врачом терапевтом представлен в таблице 1 [8].

План ДинН предусматривает общение с пациентом 1 раз в 3 мес. в первые полгода, далее не реже 1 раза в 6-12 мес. В случае назначения медикаментозной терапии ожирения, учитывая особенности титрации доз ряда препаратов, — не реже 1 раза в месяц в первые 3 мес., далее 1 раз в 3 мес.

Целью ДинН является снижение массы тела до такого уровня, при котором достигается максимально возможное уменьшение риска для здоровья и улучшение течения заболеваний, ассоциированных с ожирением; поддержание достигнутого результата и улучшение качества жизни пациентов.

При лечении ожирения I-II ст. с ХНИЗ тактика лечения выбирается путем оценки терапевтического потенциала каждого метода в каждом конкретном случае, оценивается общее состояние пациента и наличие у него ассоциированных с ожирением заболеваний/состояний, обсуждаются целевые показатели снижения массы тела, исходя из полученных данных. При этом терапия сопутствующих ХНИЗ осуществляется согласно актуальным клиническим рекомендациям ведения пациентов с соответствующими нозологиями, а при подозрении на вторичное (симптоматическое) ожирение, при неэффективности лечения или предполагаемых показаниях к хирургическому лечению пациент должен быть направлен к эндокринологу, который совместно с другими узкими специалистами (хирург, врач-кардиолог, врач-гастроэнтеролог, психотерапевт и др.) выберет дальнейшую оптимальную стратегию лечения.

В целом, для всех пациентов с ожирением эффективным снижением считается снижение массы тела на 5-10% от исходной за 3-6 мес. терапии и удержание результата в течение года, что позволяет уменьшить риски для здоровья, а также улучшить течение заболеваний, ассоциированных с ожирением. Бо́льшую (15-20% и более) потерю массы тела можно рекомендовать для пациентов с ИМТ ≥35 кг/м2 при наличии коморбидных заболеваний (Приложение 6) [3]. Если зафиксирована неэффективность терапевтических мер необходимо скорректировать схемы лечения, как в аспекте немедикаментозных методов, так и фармакотерапии.

В случае отсутствия эффективного снижения массы тела, при увеличении ИМТ до значения 40 кг/м2 и выше, при неэффективности медикаментозной терапии пациенту показана консультация врача-эндокринолога не реже 1 раза в год.

Пациентам, достигшим клинически значимого снижения массы тела (≥5% от исходной), рекомендуется удержание веса. Если целевые значения достигнуты, на этапе удержания массы тела рекомендуется самостоятельный регулярный контроль массы тела (взвешивание не реже 1 раза в неделю), сохранение или расширение режима аэробных физических нагрузок, эукалорийное сбалансированное питание.

Немедикаментозное методы лечения ожирения (адаптировано из Клинический рекомендаций "Ожирение (взрослые)", 20242)

Фундаментом профилактики и лечения ожирения является модификация образа жизни. Немедикаментозная терапия является основой лечения ожирения и рекомендуется как первый, обязательный и постоянный этап лечения. Всем пациентам, страдающим ожирением, с целью снижения массы тела рекомендуется гипокалорийная диета (дефицит 500-700 ккал от физиологической потребности с учетом массы тела, возраста и пола), сбалансированная по пищевым ингредиентам; на этапе поддержания достигнутой массы тела — сбалансированная по пищевым ингредиентам эукалорийная диета. Голодание не рекомендуется в связи с отсутствием данных о его эффективности и безопасности в лечении ожирения в долгосрочном прогнозе.

Алгоритм расчета калорийности суточного рациона:

для женщин:

для мужчин:

Если Вы ведете малоподвижный образ жизни, полученную величину умножайте на 1,1, при умеренной физической активности — на 1,3, при физической работе или активных занятиях спортом — на 1,5.

Для расчета суточной калорийности рациона питания, необходимой для снижения веса из полученной величины калорийности суточного рациона необходимо отнять 20% (500-600 ккал). Если фактический рацион питания превышает 3000 ккал в сутки, снижать потребление пищи необходимо постепенно — на 300-500 ккал в неделю до достижения рассчитанной индивидуальной нормы калорий.

Распределение калорийности рациона на 3-5 приемов пищи рекомендовано по схеме:

Большее потребление энергии днем предпочтительнее, чем в вечернее и ночное время.

Для облегчения контроля за калорийностью и сбалансированностью рациона рекомендуется использование специализированных продуктов лечебного и диетического профилактического питания в виде гипокалорийных пищевых продуктов, сбалансированных по составу пищевых ингредиентов, обеспечивающих не менее 16 г белка при калорийности 200 ккал на прием пищи. Специализированные продукты питания могут использоваться в качестве заменителей одного или нескольких приемов пищи в день курсами по 12 нед. и более [9-14].

При формировании рационального питания на долю углеводов следует выделять от 45 до 65% поступления энергии от суточной нормы (оптимальное потребление 50-55%), за счет ограничения легкоусвояемых и рафинированных углеводов. Рекомендовано резко ограничить сладости, выпечку и другие кондитерские изделия. Предпочтение следует отдавать цельнозерновым продуктам с высоким содержанием пищевых волокон; овощам и фруктам, которых в ежедневном рационе должно быть не менее 400-500 г. Употребление перечисленных продуктов обеспечивают организм микроэлементами, пищевыми волокнами и помогают контролировать энергоемкость рациона.

В процессе снижения массы тела важно следить за достаточным содержанием белка в рационе. Оптимальным считается не менее 20 г белка на каждый основной прием пищи. К рекомендуемым источникам белка следует отнести — белок яйца, нежирные сорта рыбы, птицы без кожи; говядина, кролик, молочные продукты, творог и бобовые.

Самым калорийным макронутриентом рациона являются жиры. Именно этот компонент необходимо ограничивать особенно, снижая квоту насыщенных и трансжиров в рационе. В структуре потребления жиров следует рекомендовать употреблять ненасыщенные жиры, входящие в состав рыбы, жидких нерафинированных растительных масел, семян, орехов. Однако следует помнить о высокой калорийности перечисленных продуктов.

При обсуждении с пациентом рекомендаций по питанию дополнительно можно использовать алгоритм выбора состава рациона питания в зависимости от рекомендуемой суточной энергоемкости рациона, применяемый при ведении пациентов с ИзбМТ и ожирением в Центрах здоровья [15] (рисунок 2).

С целью визуализации и облегчения понимания реальных объемов можно использовать такие мерные единицы как ложки, чашки, правило тарелки здорового питания, а также использовать методическое пособие по количественной оценке потребляемой пищи "Атлас порций пищевых продуктов и блюд" [16]. Испытывая жажду, рекомендовано пить воду и несладкие напитки. При соблюдении питьевого режима рекомендовано избегать употребления большого количество кофе и чая, а также исключить сладкие газированные напитки и соки.

Аэробная физическая активность умеренной интенсивности (150 мин в неделю, что эквивалентно 30 мин в большинство из дней) показана всем пациентам с ИзбМТ и ожирением, если нет противопоказаний для ее выполнения.

Физические тренировки могут выполняться в индивидуальном формате и/или в организованных группах в лечебном учреждении /или в домашних условиях после обучения и освоения программы. Персонализированная программа физических тренировок должна включать регулярные физические аэробные (динамические) нагрузки от низкой до умеренной интенсивности, которые сочетаются с комплексами лечебной гимнастики и дыхательными упражнениями. При оптимизации двигательной активности необходимо учитывать индивидуальные возможности пациентов, в случае ограничений необходимо рекомендовать пациентам активизировать свой быт и расширить физическую активность на столько, на сколько это позволяет состояние здоровья. Увеличение уровня физической активности (преимущественно аэробной) рекомендовано на этапе снижения массы тела; более интенсивные физические нагрузки (от 200 до 300 мин в неделю) могут быть рекомендованы для удержания веса в долгосрочной перспективе.

Пациентам с ожирением рекомендуется индивидуальное или групповое терапевтическое обучение, направленное на изменение образа жизни, квалифицированным медицинским специалистом по структурированной программе в групповом (Школа здоровья) или индивидуальном порядке.

Ежедневный самоконтроль питания подразумевает запись потребляемых продуктов и блюд, а также других аспектов пищевого поведения (времени и места приема пищи, эмоционального аспекта и т.д.) в дневник. Самоконтроль может помочь пациентам определить дисфункциональные признаки пищевого поведения и выработать совместно со специалистом оптимальный подход к его модификации.

Стратегия медикаментозного лечения в соответствии с Клиническими рекомендациями "Ожирение", 20242

"Азбука" медикаментозной терапии ожирения (выдержка из Клиническими рекомендациями "Ожирение", 2024 с дополнениями2)

Орлистат

— препарат периферического действия для лечения ожирения, рекомендуется пациентам с ИМТ ≥30 кг/м2 или ИМТ ≥27 кг/м2 при наличии факторов риска и/или коморбидных заболеваний в дозе 120 мг 3 раза в сутки во время еды или не позже часа после нее для снижения массы тела. Разрешенная максимальная длительность лечения составляет 4 года

Комментарии. Орлистат, будучи специфическим, длительно действующим ингибитором желудочно-кишечной липазы, оказывает терапевтический эффект в пределах желудочно-кишечного тракта (ЖКТ) и не обладает системными эффектами: препятствует расщеплению и последующему всасыванию жиров, поступающих с пищей (около 30%), создавая тем самым дефицит энергии, что приводит к снижению массы тела.

Орлистат способствует также снижению гиперхолестеринемии, причем независимо от степени снижения массы тела. Если прием пищи пропускают или пища не содержит жира, то прием препарата можно пропустить. Применение орлистата у больных ожирением позволяет существенно улучшить профиль факторов риска сахарного диабета (СД) 2 типа, ССЗ и других заболеваний, ассоциированных с ожирением, что может благоприятно влиять на прогноз у этой категории больных. Данных, позволяющих судить о влиянии орлистата на общую смертность или смертность от сердечно-сосудистых заболевания (ССЗ), в настоящее время нет. Важным преимуществом препарата является его периферическое действие только в пределах ЖКТ и отсутствие системных эффектов.

Орлистат противопоказан при острых панкреатитах и заболеваниях, сопровождающихся диареей, синдромом хронической мальабсорбции, холестазом. Орлистат повышает вероятность образования камней в желчном пузыре, однако рациональное потребление жиров не приводит к снижению моторики желчного пузыря. С учетом механизма действия, к числу побочных эффектов препарата относятся жирный стул, маслянистые выделения из прямой кишки, императивные позывы на дефекацию, учащение дефекации и недержание кала, боли в животе, выделение газов с некоторым количеством отделяемого. Выраженность и продолжительность побочных эффектов напрямую зависят от приверженности пациентов лечению и соблюдения рекомендаций по ограничению жиров в пище. Если рекомендованы поливитамины, их следует принимать не ранее, чем через 2 ч после приема орлистата или перед сном.

Сибутрамин

— препарат центрального действия для лечения ожирения, рекомендуется пациентам с ИМТ ≥30 кг/м2 или ИМТ ≥27 кг/м2 при наличии факторов риска и/или коморбидных заболеваний; в качестве начальной дозы сибутрамина, в т.ч. сибутрамина + целлюлоза микрокристаллическая, рекомендуется 10 мг утром, ежедневно, независимо от приема пищи. Если масса тела за первый месяц лечения снизилась менее чем на 2 кг, рекомендуется увеличить дозу до 15 мг сибутрамина при условии хорошей его переносимости. Если за 3 месяца приема масса тела уменьшилась менее, чем на 5% от исходной, лечение считается неэффективным. Разрешенная максимальная длительность лечения составляет 1 год.

Комментарии. Сибутрамин, будучи ингибитором обратного захвата серотонина, норадреналина и, в меньшей степени, допамина, в синапсах центральной нервной системы, в том числе в комбинации с микрокристаллической целлюлозой, имеет двойной механизм действия: с одной стороны, он ускоряет чувство насыщения, снижая количество потребляемой пищи, с другой стороны — увеличивает энергозатраты организма, что в совокупности приводит к отрицательному балансу энергии.

Сибутрамин обеспечивает эффективное снижение массы тела вне зависимости от пола, возраста и наличия сопутствующих заболеваний. Чем выше исходный ИМТ, тем более интенсивного снижения массы тела можно ожидать. Сибутрамин обеспечивает эффективную и устойчивую потерю массы тела, улучшает метаболические показатели: достоверно снижает уровень триглицеридов, общего холестерина, холестерин липопротеинов низкой плотности (ХС ЛНП), холестерина липопротеинов высокой плотности (ХС ЛВП), уменьшает содержание мочевой кислоты в плазме крови, снижает уровень гликированного гемоглобина. Лечение ожирения сибутрамином требует обязательного постоянного врачебного наблюдения.

Контроль артериального давления (АД) и пульса необходим у всех больных до начала лечения, далее с 1-го по 3-й мес. лечения — каждые 2 нед., с 4-го по 6-й мес. — ежемесячно, с 6-го по 12-й мес. — каждые 3 мес. Препарат отменяют при двукратном зарегистрированном учащении пульса более чем на 10 уд./мин, повышении АД более чем на 10 мм рт.ст., а также в случае, если оно при двух повторных измерениях превышает 140/90 мм рт.ст. при ранее компенсированной артериальной гипертонии (АГ). Препарат не может быть назначен пациентам с неконтролируемой (АД >145/90 мм рт.ст.) АГ (контролируемая артериальная гипертония не является противопоказанием к применению сибутрамина), ишемической болезнью сердца, декомпенсацией хронической сердечной недостаточностью (ХСН), нарушением ритма сердца, цереброваскулярными заболеваниями (инсультом, транзиторными нарушениями мозгового кровообращения), окклюзионными заболеваниями периферических артерий, возрасте старше 65 лет, при тяжелых поражениях печени и почек, которые могут встречаться при ожирении, в случае одновременного приема или спустя менее 2 недель после отмены ингибиторов моноаминооксидазы типа А, ингибиторов моноаминооксидазы типа В или других препаратов, действующих на центральную нервную систему (в т.ч. антидепрессантов), при серьезных нарушениях питания и психических заболеваниях, тиреотоксикозе, феохромоцитоме, закрытоугольной глаукоме, доброкачественной гиперплазии предстательной железы. Такие побочные действия, как тошнота, потеря аппетита, запор, сухость во рту, изменение вкуса, бессонница, головная боль, возбуждение, потливость обычно слабо выражены, отмечаются лишь в начале лечения, имеют преходящий характер и, как правило, не требуют отмены терапии.

Лираглутид

— аналог глюкагоноподобного пептида-1 (ГПП-1), рекомендуется пациентам с ИМТ ≥30 кг/м2 или ИМТ ≥27 кг/м2 при наличии факторов риска и/или коморбидных заболеваний; начальная доза составляет 0,6 мг подкожно 1 раз в сутки, с последующей стандартной титрацией (доза увеличивается на 0,6 мг с интервалами не менее одной недели для улучшения желудочно-кишечной переносимости до достижения терапевтической — 3,0 мг в сутки). При отсутствии снижения массы тела на 5% и более от исходной за 3 месяца применения лираглутида в суточной дозе 3,0 мг лечение прекращают.

Комментарии. Лираглутид регулирует аппетит с помощью усиления чувства наполнения желудка и насыщения, одновременно ослабляя чувство голода и уменьшая предполагаемое потребление пищи. Лираглутид не увеличивает 24-ч расход энергии. Лираглутид 3,0 мг обеспечивает эффективную и устойчивую потерю массы тела, положительно влияет на динамику кардио-метаболических факторов риска на фоне снижения массы тела. Лираглутид 3,0 мг может рассматриваться как предпочтительный вариант для пациентов с ожирением и наличием сопутствующих ССЗ в связи с доказанным снижением сердечно-сосудистых рисков, устойчивым снижением массы тела в течение трех лет терапии, снижением тяжести ночного апноэ, значительным снижением риска развития СД 2 типа и благоприятным профилем безопасности и переносимости.

Препарат противопоказан при медуллярном раке щитовидной железы в анамнезе, в т.ч. семейном, множественной эндокринной неоплазии 2 типа, тяжелой депрессии, суицидальных мыслях или поведении, в т.ч. в анамнезе, почечной и печеночной недостаточности тяжелой степени, ХСН IV функционального класса (в соответствии с классификацией NYHA), у пациентов в возрасте ≥75 лет.

Применение лираглутида у пациентов с воспалительными заболеваниями кишечника и диабетическим парезом желудка не рекомендуется, поскольку оно связано с транзиторными нежелательными реакциями со стороны ЖКТ, включая тошноту, рвоту и диарею. С осторожностью прием препарата у пациентов с печеночной недостаточностью легкой и средней степени тяжести, заболеваниями щитовидной железы и наличием острого панкреатита в анамнезе.

Семаглутид

— это аналог ГПП-1, является физиологическим регулятором пищевого поведения и углеводного обмена, рекомендуется пациентам с ИМТ ≥30 кг/м2 или ИМТ ≥27 кг/м2 при наличии факторов риска и/или коморбидных заболеваний, таких как предиабет, СД 2 типа, АГ, дислипидемия, синдром обструктивного апноэ сна (СОАС) или ССЗ в качестве дополнения к низкокалорийной диете и физической активности. Начальная доза семаглутида составляет 0,25 мг подкожно 1 раз в неделю, с последующей стандартной титрацией (0,5 мг, 1 мг, 1,7 мг до достижения терапевтической дозы — 2,4 мг) с интервалами 4 нед. для улучшения желудочно-кишечной переносимости. Лечение семаглутидом прекращают при отсутствии снижения массы тела на 5% и более от исходной через 12 нед. приема препарата в дозе 2,4 мг или максимально переносимой дозе.

Комментарии. В клинических исследованиях было показано, что семаглутид 2,4 мг приводит к клинически значимому и устойчивому снижению массы тела у пациентов с ожирением или ИзбМТ. Это достигается за счет уменьшения потребления калорий, чувства голода, тяги к еде и снижения предпочтения к приёму пищи с высоким содержанием жиров. При приеме семаглутида в дозе 2,4 мг наблюдалось снижение уровня глюкозы крови и уменьшение секреции глюкагона, улучшение ряда кардиометаболических параметров, включая ОТ, гликированный гемоглобин, АД, липидный профиль, функции печени и общего физического состояния.

В исследованиях семаглутид продемонстрировал не только улучшение антропометрических показателей, но и снижение смертности от сердечно-сосудистых осложнений у пациентов с СД 2 типа. Эффективность продемонстрирована независимо от возраста, пола, расы, этнической принадлежности, исходной массы тела, ИМТ, наличия СД 2 типа и функции почек. Учитывая доказанную эффективность и благоприятный профиль безопасности, семаглутид 2,4 мг может рассматриваться как оптимальный вариант для долгосрочной терапии пациентов с ожирением или ИзбМТ и высокими сердечно-сосудистыми рисками.

Противопоказаниями для применения семаглутида в дозе 2,4 мг являются непереносимость семаглутида или любых других компонентов препарата, медуллярный рак щитовидной железы в анамнезе, в том числе в семейном, множественная эндокринная неоплазия 2 типа, СД 1 типа, диабетический кетоацидоз, печеночная недостаточность тяжелой степени, терминальная стадия почечной недостаточности (клиренс креатинина <15 мл/мин), ХСН IV функционального класса (в соответствии с классификацией NYHA.

Семаглутид 2,4 мг не рекомендован при использовании других препаратов для снижения массы тела, диабетической ретинопатии, вторичном ожирении на фоне эндокринологических заболеваний, расстройствах пищевого поведения, применении лекарственных препаратов, которые могут привести к повышению массы тела, при воспалительных заболеваниях кишечника, при задержке опорожнения желудка на фоне СД (диабетическом гастропарезе). С осторожностью прием препарата у пациентов с легкой и умеренной степенью печеночной недостаточности, заболеваниями щитовидной железы и наличием острого панкреатита в анамнезе. Имеется ограниченный опыт применения семаглутида в дозе 2,4 мг у пациентов в возрасте 75 лет и старше. Наиболее частые нежелательные реакции при применении семаглутида (головная боль, тошнота, рвота, диарея, запор, боль в животе), как правило, отмечаются в начале лечения, носят транзиторный характер и не требуют отмены терапии.

При применении агонистов рецепторов ГПП-1 необходимо уделять большое внимание вопросам диетотерапии для предупреждения побочных эффектов от снижения аппетита (дефицит белка в рационе, снижение мышечной массы, недостаточность микроэлементов и витаминов и др.), а также с целью формирования новых пищевых привычек, которые будут способствовать удержанию массы тела после курса лечения. С целью сохранения сбалансированности рациона на фоне его низкой калорийности можно использовать специализированные продукты лечебного питания, предназначенные для снижения веса, в качестве заменителей одного или нескольких приемов пищи в день [17][18]. Добавление таких продуктов позволяет пациенту сохранить мышечную массу, привыкнуть к уменьшению порций, научиться управлять суточной энергетической ценностью рациона, дает чувство сытости, необходимое для высокой приверженности низкокалорийной диете.

Тирзепатид

— это двойной агонист ГПП-1 и рецепторов глюкозозависимого инсулинотропного полипептида, является физиологическим регулятором пищевого поведения и углеводного обмена, рекомендуется пациентам с ИМТ ≥30 кг/м2 или ИМТ ≥27 кг/м2 при наличии факторов риска и/или коморбидных заболеваний, таких как предиабет, СД 2 типа, АГ, дислипидемия, СОАС или ССЗ в качестве дополнения к низкокалорийной диете и физической активности. Начальная доза тирзепатида составляет 2,5 мг подкожно 1 раз в неделю, с последующей титрацией (на 2,5 мг не чаще одного раза в месяц, максимальная доза составляет 15 мг/нед.)6.4

Комментарии. Препарат в настоящее время не входит в актуальные клинические рекомендации.

Комбинированные препараты для лечения ожирения

Препарат метформин+сибутрамин, имеющий в своем составе сибутрамин (А08АА10), препарат центрального действия для лечения ожирения, и метформин (А10ВА02), гипогликемический препарат, кроме инсулинов, рекомендуется для коррекции массы тела и улучшения липидного и углеводного обменов у пациентов: с ИМТ >30 кг/м2 (алиментарное ожирение); с ИМТ=27 кг/м2 и более в сочетании с СД 2 типа и дислипидемией; с ИМТ=30 кг/м2 и более с предиабетом и дополнительными факторами риска развития СД 2 типа, у которых изменения образа жизни не позволили достичь адекватного гликемического контроля.

Рекомендуется принимать препарат в начальной дозе 10 мг сибутрамина и 850 мг метформина в сутки. Препарат следует принимать утром, не разжевывая и запивая достаточным количеством жидкости как натощак, так и в сочетании с приемом пищи. Увеличение дозы до 15 мг сибутрамина + 850 мг метформина возможно, если в течение месяца не достигнуто снижение массы тела на 2 кг и более, но не ранее, чем через 4 нед. от начала лечения. Лечение не должно продолжаться более 3 мес. у пациентов, которым не удалось за этот период добиться снижения массы тела на 5% от исходного уровня при приёме препарата в максимальной дозе. Длительность непрерывного лечения не более 1 года.

Комментарии. Совместное применение сибутрамина с метформином как в виде комбинированного приема, так и в виде комбинированного препарата повышает терапевтическую эффективность используемой комбинации у пациентов с ИзбМТ и нарушениями углеводного обмена. Сибутрамин + метформин повышает эффективность терапии ожирения и способствует восстановлению метаболического здоровья даже у пациентов без дополнительных нарушений углеводного обмена. На фоне терапии снижение массы тела сопровождается клинически значимым уменьшением ОТ и улучшением липидного профиля, что доказывает эффективность препарата в отношении снижении риска развития осложнений и отвечает основным целям терапии ожирения. Рекомендуемая длительность приёма сибутрамина с метформином как в виде комбинированного приема, так и в виде комбинированного препарата составляет не менее 6 мес. для выработки правильных привычек питания и удержания достигнутого результата по снижению массы тела. Контролируемая артериальная гипертензия (АД <145/90 мм рт.ст.) не является противопоказанием к применению препарата. Препарат не следует принимать при наличии диабетического кетоацидоза, нарушении функции печени и почек (клиренс креатинина <45 мл/мин), а также при наличии противопоказаний к приему сибутрамина. Во время приема препарата следует избегать прием алкоголя, а также лекарственных средств, содержащих этанол.

Консультации врачей-специалистов по медицинским показаниям, в том числе с применением телемедицинских технологий2

Пациенту с ожирением по показаниям могут быть рекомендованы:

Целевые показатели снижения массы тела на фоне лечения ожирения в зависимости от наличия у пациента коморбидных заболеваний2

Цель лечения:

Пациентам, достигшим клинически значимого снижения массы тела, рекомендуется удержание веса. На этапе удержания массы тела рекомендуется регулярное консультирование с врачом терапевтом или со специалистом по медицинской профилактике (очное или дистанционное), регулярный контроль массы тела (взвешивание не реже 1 раза в неделю), сохранение или расширение режима аэробных физических нагрузок, эукалорийное сбалансированное питание.

Ожирение и коморбидные заболевания [4]

Ожирение патогенетически ассоциировано с развитием целого ряда заболеваний (кардиометаболических, онкологических, бронхо-легочных, патологии суставов и др.). Самые известные "портреты" коморбидности согласно эпидемиологическим данным практически всегда включают в себя ожирение. Диспансерное наблюдение при наличии данных заболеваний реализуется согласно соответствующим актуальным клиническим рекомендациям. Особенности течения наиболее часто ассоциированных с ожирением заболеваний представлены в данном приложении.

Сахарный диабет 2 типа

Установлено, что ожирение является одним из факторов риска развития резистентности к инсулину и СД 2 типа. Это связано с тем, что висцеральная жировая ткань высвобождает в кровоток большое количество свободных жирных кислот, адипокинов и сигнальных молекул, которые могут участвовать в развитии инсулинорезистентности. Кроме того, сама гипоксия жировой ткани в условиях гипертрофии адипоцитов, окислительный стресс и дисфункция эндоплазматического ретикулума на клеточном уровне способствуют нарушению рецепции к инсулину. Согласно статистическим данным ~80% пациентов с СД 2 типа страдают ожирением. У лиц с ожирением в 6 раз выше частота впервые возникшего СД 2 типа, чем с ИМТ˂30 кг/м2. При наличии ожирения у пациента с нарушениями углеводного обмена значительно усложняется управление заболеванием. На стадии предиабета необходимо приложить максимум усилий и мотивировать пациента на нормализацию массы тела, с целью предотвращения манифестации СД [19]. В последние десятилетия разработаны сахароснижающие препараты, которые не только контролируют уровень гликемии, но и благоприятно влияют на массу тела, способствуя ее снижению (агонисты рецепторов ГПП-1, двойные агонисты рецепторов ГПП-1 и глюкозозависимого инсулинотропного полипептида, глифлозины). При выборе стратегии лечения пациента с СД 2 типа и ожирением необходимо выбирать именно такие препараты. Несмотря на благоприятное воздействие глифлозинов на снижение массы тела, данная группа не является препаратами лечения ожирения. Диспансерное наблюдение пациентов с СД 2 типа осуществляется врачом-терапевтом участковым и эндокринологом [20].

В ряде случаев, при значимом снижении массы тела на фоне эффективного лечения, в том числе хирургического, у пациентов с СД 2 типа может наступить ремиссия СД.

Артериальная гипертензия

Как известно, ожирение связано с повышенным риском развития гипертонической болезни. При этом у пациентов с ожирением чаще регистрируется тяжелая АГ 3 степени, чем у больных с ИМТ <30 кг/м2. Согласно моделям логистической регрессии, ожирение в 2,7 раза увеличивает шанс наличия АГ. По данным Framingham study, прибавка в весе на 1 кг способствует повышению АД на 1 мм рт.ст. Результаты эпидемиологических исследований свидетельствуют о том, что при поправке на возраст, образование, статус курения, потребление алкоголя и повышенную частоту сердечных сокращений, вероятность наличия АГ увеличивается с ростом частоты ожирения среди мужчин — от 5,5 до 12 раз, среди женщин — от 4,5 до 18 раз. При этом АГ является наиболее частым фактором риска, встречающимся при ожирении, — отношение шансов ассоциации между ожирением и АГ среди лиц обоего пола — 2,71 и 2,52 у мужчин и женщин, соответственно. Гипертензия, ассоциированная с ожирением, возникает из-за сложного взаимодействия нескольких механизмов, включая неадекватную активацию симпатической нервной системы, ренин-ангиотензин-альдостероновой системы, дисфункцию адипоцитов и нарушение натрийуреза. Кроме этого, при ожирении наблюдается увеличение количества паранефральной жировой ткани, что вызывает компрессию почки, хроническое воспаление, снижение кровотока и увеличение реабсорбции натрия.

Сочетание ожирения и АГ существенно увеличивает риск развития микро- и макрососудистых осложнений и способствует увеличению сердечно-сосудистой смертности. В терапии АГ у пациентов с ожирением одним из базовых аспектов лечения является изменение образа жизни и нормализация массы тела. Уменьшение массы тела на 5-10% от исходной приводит к достоверному снижению риска развития сердечно-сосудистых осложнений у пациентов с АГ и ожирением. Диспансерное наблюдение пациентов с АГ осуществляется врачом-терапевтом участковым и эндокринологом [21].

Метаболический синдром и гиперлипидемия

До 70% пациентов с ожирением имеют сопутствующую гиперлипидемию, которая клинически проявляется повышенным уровнем ХС ЛНП, сниженным уровнем ХС ЛВП и гипертриглицеридемией. Патофизиология данного процесса многофакторная, связана с нутритивным статусом, повышенной выработкой свободных жирных кислот и сниженной способностью к расщеплению и метаболизму триглицеридов. В исследованиях было показано, что 70% пациентов с ожирением имеют метаболический синдром — совокупность клинических признаков, которая включает абдоминальное ожирение, нарушения липидного обмена, АГ, повышение уровня глюкозы крови натощак и гиперурикемию. Влияние снижения массы тела на уровень показателей липидного профиля доказало свою эффективность во многочисленных исследованиях аспектов как немедикаментозного лечения, так и фармакотерапии ожирения. Поэтому, когда назначается гиполипидемическая терапия крайне важно делать акцент и на необходимости и мерах борьбы с ожирением.

Хроническая сердечная недостаточность

Данные последнего десятилетия свидетельствуют о том, что ожирение более чем на 50% увеличивает риск развития ХСН со сниженной фракцией выброса. Известно, что эта патология является результатом гипертрофии левого желудочка вследствие увеличения сердечного выброса при снижении функции миокарда из-за липотоксичности и системного воспаления. Кроме этого, установлено нарушение функции клеточных белков из-за повышенного гликозилирования связей коллагена, что приводит к диастолической дисфункции. Дополнительную нагрузку на сердечную мышцу оказывает увеличение толщины эпикардиального жира. В последние десятилетия в арсенале кардиологов появились препараты из группы ингибиторов натрий глюкозного котранспортера 2 типа (глифлозинов), назначение которых при ХСН не только реализует рено- и кардиопротекцию, но и благоприятно влияют на массу тела. Снижение массы тела приводит к снижению нагрузки и к облегчению клинических проявлений ХСН.

Фибрилляция предсердий

Результаты ряда исследований последних десятилетий показали повышение риска развития фибрилляции предсердий (ФП) у пациентов с ожирением. Исследование Framingham выявило, что на каждую единицу увеличения ИМТ (>30 кг/м2) риск ФП растет на 5%. Среди множества механизмов развития ФП при ожирении следует отметить главный: ремоделирование миокарда через увеличение количества висцеральной эпикардиальной жировой ткани (а также внутри стенки левого предсердия), замещение кардиомиоцитов фиброзной тканью и атрофию кардиомиоцитов, развитие электрической диссоциации. Кроме этого, паракринное воздействие высвобождаемых жировой тканью адипокинов усугубляет электрическую гетерогенность миокарда.

Неалкогольная жировая болезнь печени

НАЖБП тесно ассоциирована с ожирением и метаболическим синдромом, что значительно повышает риск ССЗ и отражается на продолжительности жизни7.5 По данным Всемирной гастроэнтерологической организации, у пациентов с НАЖБП и ожирением смертность намного выше, чем в общей популяции. Увеличение смертности связано как с гепатологической составляющей заболевания (развитием фиброза, цирроза печени и гепатоцеллюлярной карциномы в результате прогрессирования НАЖБП), так и с кардиометаболической (НАЖБП — независимый фактор риска ССЗ и смертности)7 [22]. При морбидном ожирении частота НАЖБП возрастает до 95-100%. Причем, среди мужчин НАЖБП встречается чаще чем среди женщин (38,5% против 26,6%). В основе лечения НАЖБП лежит изменение образа жизни. Однако метаанализы последних лет свидетельствуют о неопределенности влияния вмешательств в образ жизни пациентов с НАЖБП на долгосрочный прогноз и исходы заболевания в связи с относительно короткими (не более 2 лет) сроками проведенных исследований и их неоднородностью. Пациентам с НАЖБП рекомендовано назначение урсодезоксихолевой кислоты (УДХК), с целью уменьшения содержания липидов в гепатоцитах, уменьшения воспаления и профилактики прогрессирования фиброза7. Помимо этого, УДХК рекомендована к назначению пациентам НАЖБП и ассоциированными кардиометаболическими состояниями: с сахарным диабетом 2 типа, дислипидемией и АССЗ, ожирением. Пациентам с ожирением назначение УДХК рекомендовано на весь период снижения массы тела с целью профилактики образования конкрементов в желчном пузыре7 [23]. Также отмечено, что семаглутид при лечении пациентов с ожирением и НАЖБП снижает воспаление и может способствовать обратному развитию заболевания.

Ожирение и онкологические заболевания

В отчете Международного агентства по изучению рака за 2020 г. были представлены убедительные доказательства взаимосвязи ожирения с риском развития 13 различных видов рака. Постменопаузальный рак молочной железы, колоректальный рак, рак эндометрия, пищевода, поджелудочной железы, почек, печени, желудка, желчного пузыря, яичников, щитовидной железы, множественная миелома и менингиома входят в число онкологических заболеваний, которые чаще всего развиваются у людей с ожирением. Важно, что три наиболее сложных для лечения видов рака — рак поджелудочной железы, пищевода и желчного пузыря, а также два наиболее распространенных — рак молочной железы и колоректального рак, ассоциированы с ожирением. Установлено, что при увеличении ИМТ на каждые 5 кг/м2 риска развития рака прямой кишки увеличивается на 9%, рака желчевыводящих путей — на 5,6%. Риск постменопаузального рака молочной железы у женщин, которые никогда не получали заместительную гормональную терапию, составлял 11% на каждые 5 кг веса, прибавляемого во взрослом возрасте, в то время как риск рака эндометрия повышался на 21% на каждые 0,1 кг увеличения массы тела.

Ожирение и синдром обструктивного апноэ сна

Ожирение является основным модифицируемым фактором риска развития СОАС. Согласно данным исследований, снижение веса всего на 5% от исходного уже способствует снижению частоты нарушений дыхания во сне. И, напротив, на каждые 10% увеличения массы тела индекс апноэ/гипопноэ увеличивался на 32%. СОАС диагностируется более чем у 30% людей с ожирением и у 50-98% людей с морбидным ожирением. Оба состояния повышают рис развития тяжелых кардиометаболических осложнений. Ряд авторов подчеркивают, что отложение висцерального жира в мягких тканях глотки способствует сужению верхних дыхательных путей. Было установлено, что окружность шеи является более значимым предиктором развития нарушений дыхания во сне, чем ИМТ, и этот факт отражает ключевую роль наличия жировых отложений в области глотки для развития СОАС. В свою очередь, апноэ усугубляет тяжесть метаболических нарушений.

Хроническая обструктивная болезнь легких

У пациентов с хронической обструктивной болезнью легких (ХОБЛ) часто встречается мультиморбидность, усугубляющая риск неблагоприятных исходов [24]. Сочетание ХОБЛ с выраженным ожирением ухудшает прогноз течения заболевания. Системное воспаление, проявляющееся увеличением уровня фибриногена, С-реактивного белка, изменениями уровней других маркеров, а также оксидативный стресс, характерный для ХОБЛ, приводят к ремоделированию сосудов, активации прокоагулянтных и других факторов, увеличивающих риск ССЗ. Прогностическим биомаркером, связанным с риском обострения и смерти при ХОБЛ, является фибриноген. ИзбМТ и ожирение способствуют более раннему развитию АГ при ХОБЛ. Кроме того, у лиц с ожирением часто наблюдается снижение дыхательного объема легких и ухудшение вентиляции, что может усугублять симптомы ХОБЛ. Многие автору пишут о том, что ожирение оказывает неоднозначное влияние на течение ХОБЛ, отмечая что что пациенты с ХОБЛ и ИзбМТ или ожирением I степени имеют более благоприятный прогноз в отношении обострений ХОБЛ и выживаемости. Этот феномен известен как "парадокс ожирения". Дополнительными защитными свойствами обладает бурая жировая ткань, которая подавляет системное воспаление при ХОБЛ, что также может способствовать улучшению прогноза.

Бронхиальная астма

У пациентов с бронхиальной астмой (БА) чаще регистрируют ожирение, чем у пациентов без БА, и среди лиц с ожирением чаще встречаются пациенты с БА. Однако, респираторные симптомы, связанные с ожирением, могут имитировать симптомы БА. Ожирение может приводить как к гиподиагностике, так и гипердиагностике БА. Гипердиагностика БА у пациентов с ожирением может достигать 30%. Не исключена и гиподиагностика БА у больных ожирением. Необходимо у пациентов с ожирением при подозрении на БА доказать вариабельность обструкции дыхательных путей для верификации данного заболевания. Кроме того, при ожирении следует дифференцировать симптомы БА от симптомов, связанных с механической рестрикцией дыхательных путей и/или СОАС, а также с симптомами астмы физического усилия.

Наличие ожирения способствует более тяжелому течению БА, плохому контролю, риску обострений. Патогенетически БА и ожирение связывают системное воспаление, окислительный стресс, активация макрофагов. Отдельно выделяют фенотип "БА у пациентов с ожирением", характеризующийся другим типом воспалительной реакции (не эозинофильным), более тяжелым течением, резистентностью к обычной терапии, поздним началом и преимущественно развивающимся у лиц женского пола. В основе патофизиологических механизмов фенотипа БА с ожирением лежит системное воспаление, изменение уровней адипокинов и механический стресс. Клетки жировой ткани вырабатывают различные воспалительные цитокины, например, лептин, фактор некроза опухоли-α и интерлейкин-6 (ИЛ-6), которые в свою очередь запускают ряд патогенетических механизмов, лежащих в основе метаболических нарушений и ССЗ, а также участвуют в патогенезе бронхообструкции. ИЛ-6 повышен у пациентов с тяжелой неконтролируемой БА, страдающих ожирением: экспрессия ИЛ-6 в мокроте и его уровень в сыворотке крови не только связаны с обструкцией бронхов и тяжелой БА, но и способствуют развитию резистентности к инсулину, что, в свою очередь, активирует воспаление жировой ткани. Кроме того, ассоциированные с ожирением заболевания могут дополнительно ухудшать течение БА: гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь, СОАС и др. Пациентам с БА и ожирением рекомендованы мероприятия по снижению массы тела [25]. Отмечают улучшение функции внешнего дыхания и облегчение симптомов БА при снижении массы тела даже на 5-10% от исходной.

Изменения биомеханики дыхания, связанные с ожирением, ведут к изменению функции внешнего дыхания, что необходимо учитывать при проведении спирометрии. Установлено, что при ожирении снижаются функциональная остаточная емкость легких, резервный объем выдоха, жизненная емкость легких. Объем форсированного выдоха за 1 секунду и форсированная жизненная емкость легких обычно незначительно снижены, а их соотношение остается в пределах нормальных значений, исключение составляют пациенты с морбидным ожирением, у которых данные показатели также значительно изменены.

ОПРОСНИК FINDRISC8: Назначение: выявление риска предиабета и сахарного диабета 2 типа

Назначение: выявление риска предиабета и СД 2 типа.

Инструкция: ответьте на все 8 вопросов опросника. Для каждого вопроса выберите 1 правильный ответ и отметьте его в соответствующем квадратике. Сложите все баллы, соответствующие Вашим ответам на вопросы. Используйте Ваш суммарный балл для определения Вашего риска развития СД 2 типа или предиабета.

Передайте заполненный опросник Вашему врачу/медсестре и попросите их объяснить Вам результаты опросника.

ИМТ позволяет выявить наличие у Вас избыточного веса или ожирения. Вы можете подсчитать свой ИМТ сами:

вес__(кг): (рост__ (м)2 = __кг/м2

ОТ также указывает на наличие у Вас избыточного веса или ожирения.

Мужчины/Женщины

Делаете ли Вы физические упражнения по 30 мин каждый день или 3 ч в течение недели?

РЕЗУЛЬТАТЫ: Сумма баллов ____

КЛЮЧ К ОПРОСНИКУ:

Общее количество балловУровень риска СД 2Вероятность развития СД 2Менее 7Низкий риск1 из 100, или 1٪7-11Слегка повышен1 из 25 или 4٪11-14Умеренный1 из 6, или 17٪15-20Высокий1 из 3, или 33٪Более 20Очень высокий1 из 2, или 50٪

Ваш риск развития СД в течение 10 лет составит:

Если Вы набрали <12 баллов: у Вас хорошее здоровье и Вы должны продолжать вести здоровый образ жизни.

Если Вы набрали 12-14 баллов: возможно, у Вас предиабет. Вы должны посоветоваться со своим врачом, как Вам следует изменить образ жизни.

Если Вы набрали 15-20 баллов: возможно, у Вас предиабет или СД 2 типа. Вам желательно проверить уровень глюкозы (сахара) в крови. Вы должны изменить свой образ жизни. Не исключено, что Вам понадобятся и лекарства для снижения уровня глюкозы (сахара) в крови.

Если Вы набрали >20 баллов: по всей вероятности, у Вас есть СД 2 типа. Вы должны проверить уровень глюкозы (сахара) в крови и постараться его нормализовать. Вы должны изменить свой образ жизни и Вам понадобятся и лекарства для контроля за уровнем глюкозы (сахара) в крови.

Исследование компонентного состава тела методом биоимпедансометрии [26]

Метод, основанный на оценке разницы электрического сопротивления различных тканей, при наличии необходимого оборудования может использоваться с целью оценки динамики изменений в процессе снижения массы тела, а также в особых ситуациях, когда при выявлении ожирения нельзя использовать ИМТ (при наличии чрезмерно развитой мускулатуры, отеков, больших образований, после ампутаций конечностей, при саркопении у пожилых лиц и др.)

Последовательность выполнения биоимпедансометрии

Противопоказания к проведению: наличие кардиостимулятора или других электронных устройств

Алгоритм оценки параметра "жировая масса тела"

1) рассчитайте целевое снижение жировой массы тела до верхней границы нормы (это цель-максимум в долгосрочной перспективе).

2) рассчитайте ближайшую цель в достижении результата — минус 5-10% от исходной массы тела (к примеру, исходно масса тела 100кг, следовательно, ближайшая цель — минус 5-10кг)

Цель: подтвердить/исключить наличие прироста массы тела вне зависимости от критерия ИМТ.

Алгоритм оценки параметра "скелетно-мышечная масса"

Цель: исключить саркопеническое ожирение у лиц со сниженной функцией скелетных мышц согласно динамометрии.

Алгоритм оценки параметров "общая жидкость" и "внеклеточная жидкость"

Цель: оценить прогноз скорости процесса снижения массы тела у лиц с повышенной массой тела.

Шкала приверженности Национального общества доказательной фармакотерапии [27]

1 Врач-терапевт — врач-терапевт участковый, врач общей практики (семейный врач), врач-терапевт участковый цехового врачебного участка, фельдшер фельдшерско-акушерского пункта (фельдшерского здравпункта) в случае возложения на него руководителем медицинской организации отдельных функций лечащего врача, в том числе по проведению диспансерного наблюдения, в порядке, установленном Приказом Минздрава России от 27 марта 2025 г. № 155н.2 Клинические рекомендации Минздрава России "Ожирение" 2024 г. https://cr.minzdrav.gov.ru/view-cr/28_3.3 Приказ Минздрава России от 27 марта 2025 г. № 155н "Об утверждении порядка возложения руководителем медицинской организации при организации оказания первичной медико-санитарной помощи и скорой медицинской помощи на фельдшера, акушерку отдельных функций лечащего врача по непосредственному оказанию медицинской помощи пациенту в период наблюдения за ним и его лечения, в том числе по назначению и применению лекарственных препаратов, включая наркотические лекарственные препараты и психотропные лекарственные препараты"(вступает в силу 01.09.2025).4 Международная классификация болезней 10-го пересмотра, https://mkb-10.com/index.php?pid=8073.5 Свидетельство о государственной регистрации программы для ЭВМ от 18.11.2024 № 2024687325 (ссылка по QR-коду).6 Государственный реестр лекарственных средств https://grls.rosminzdrav.ru/GRLS.aspx?RegNumber=&MnnR=%d0%a2%d0%b8%d1%80%d0%b7%d0%b5%d0%bf%d0%b0%d1%82%d0%b8%d0%b4&lf=&TradeNmR=&OwnerName=&MnfOrg=&MnfOrgCountry=&isfs=0&regtype=1%2c6&pageSize=10&token=cf1663bd-9407-4f12-8003-e58b57d23a26&order=Registered&orderType=desc&pageNum=1.7 Клинические рекомендации Минздрава России "Неалкогольная жировая болезнь печени" 2024 г. https://cr.minzdrav.gov.ru/view-cr/748_2.8 Клинические рекомендации Минздрава России "Сахарный диабет 2 типа у взрослых" 2024 г. https://cr.minzdrav.gov.ru/preview-cr/290_2.