Повышение доступности первичной медико-санитарной помощи в труднодоступных регионах: опыт Республики Саха (Якутия)

Введение

Приоритетными задачами здравоохранения Российской Федерации являются снижение территориального неравенства в получении медицинской помощи и обеспечение её равной доступностью для всех групп населения. Согласно совместному докладу международной финансовой организации "Всемирный банк" (The World Bank) и Всемирной организации здравоохранения ¹, жители отдалённых и сельских территорий испытывают существенные трудности в получении медицинских услуг ввиду ограниченности инфраструктуры, нехватки медицинских кадров и экономических барьеров, что существенно снижает качество и своевременность медицинской помощи. В Российской Федерации вопросы организации медицинской помощи в сельской местности имеют особое значение ввиду выраженных диспропорций в доступности медицинских услуг. Для российского здравоохранения характерны ограниченная доступность врачебной помощи в сельских районах, низкая эффективность профилактических мероприятий, а также недостаточная обеспеченность медицинскими кадрами, в т.ч. на уровне первичного звена. Среди причин низкой доступности медицинских услуг выделяют неудовлетворительную транспортную инфраструктуру, низкий уровень материально-технического обеспечения сельских медицинских организаций и несбалансированное распределение медицинского персонала между городом и селом [1]. При этом в России среднее число обращений за первичной медико-санитарной помощью (ПМСП) составляет ~10 визитов на одного жителя в год, что в сумме превышает 1,4 млрд обращений ежегодно ².

В целях приближения медицинской помощи к месту жительства и трудовой деятельности населения в России реализуют меры по развитию ПМСП. Особое внимание уделяется регионам с высокой долей пожилого населения, ограниченной физической мобильностью и повышенной заболеваемостью хроническими неинфекционными заболеваниями (ХНИЗ), где также наблюдается дефицит медицинских кадров и сниженная продолжительность жизни [2-4].

Комплексное планирование и организация процессов медико-санитарной помощи в таких условиях требует территориально-ориентированного подхода, учитывающего географические и демографические особенности каждого региона [5].

В связи с этим цель исследования состояла в обобщении опыта Республики Саха (Якутия) по совершенствованию организации медицинской помощи в отдалённых, труднодоступных и малонаселённых территориях. Особенно значимым представлялся анализ проектов, демонстрирующих успешную практику обеспечения медицинской помощи в условиях крайнего Севера.

Материал и методы

В качестве источников информации использовались данные аналитических и статистических отчётов Республиканского центра мобильных бригад (РЦМБ) Республики Саха (Якутия) за 2022-2024 гг., а также нормативные документы, касающиеся организации ПМСП в труднодоступных регионах.

Исследование проведено без привлечения грантов и финансовой поддержки со стороны государственных, коммерческих или некоммерческих организаций.

Результаты

Организация медицинской помощи в Республике Саха (Якутия) имеет определенную специфику в связи с экстремальными климатическими условиями, отсутствием круглогодичного наземного транспорта и низкой плотностью населения. Из 639 населённых пунктов республики >50% являются малонаселёнными, а 44% — труднодоступными и удалёнными, при этом расстояние от столицы до районных центров может достигать 1920 км. В 14 районах численность населения составляет <10 тыс. человек. Более 40% территории, на которой проживают представители коренных малочисленных народов Севера (КМНС), находится за полярным кругом.

Для обеспечения доступности ПМСП при столь разреженной застройке и ограниченной транспортной инфраструктуре в республике сохраняется сеть так называемых ненормативных медицинских организаций. В населённых пунктах численностью <100 человек функционируют фельдшерские и фельдшерско-акушерские пункты (ФАП), несмотря на то что по нормативам подобное обслуживание не предусмотрено. Около 76% всех врачебных амбулаторий (ВА) также организованы вне рамок нормативных требований, однако обеспечивают население не только амбулаторной, но и экстренной медицинской помощью.

С целью сохранения доступности как первичной, так и специализированной помощи, в каждом районе республики функционирует Центральная районная больница (ЦРБ), а в арктических районах — ВА. Важнейшую роль в обеспечении экстренной медицинской помощи играет санитарная авиация.

Указанные выше меры способствовали улучшению ключевых медико-демографических показателей. Так, средняя продолжительность жизни в Якутии в 2023 г. составила 73,55 года, что является высоким показателем среди регионов Дальнего Востока. За последние 20 лет продолжительность жизни увеличилась на 9,36 года. Потери, связанные с пандемией COVID-19 (COronaVIrus Disease 2019), составили 3 года, что ниже среднероссийского уровня (3,3 года).

На доступность и качество медицинской помощи существенное влияние оказывает цифровизация здравоохранения, однако её эффективная реализация требует устойчивого интернет-соединения на всей территории региона.

Не менее важным фактором является кадровое обеспечение. Благодаря реализации федеральных программ "Земский доктор" и "Земский фельдшер", с 2019 г. численность врачей в регионе увеличилась на 296 человек, среднего медицинского персонала — на 650 человек. Обеспеченность врачами выросла с 51,1 до 52,6/10 тыс. населения, а средним медперсоналом — с 114,1 до 117,2/10 тыс. населения.

Особое внимание уделяется реализации проекта "Республиканский центр мобильных бригад", инициированного в 2023 г. по поручению Главы Республики Саха (Якутия) А. С. Николаева. В рамках программы, утверждённой распоряжением от 20 февраля 2023 г. № 217-РГ, разработана модель организации первичной специализированной помощи для населения Арктической зоны ³. В 2024 г. Правительством Республики поставлена задача по расширению работы РЦМБ, в т.ч. в районах, не входящих в Арктическую зону, но также испытывающих трудности с доступом к медицинской помощи. Соответственно, в распоряжение Правительства Республики Саха (Якутия) от 29 декабря 2023 г. № 1331-р внесены изменения, увеличившие территориальный охват Программы. Согласно распоряжению от 23 октября 2024 г. № 1006-р, в Программу дополнительно включены ограниченно доступные, удалённые и труднодоступные населённые пункты за пределами Арктики.

Целью программы является повышение доступности ПМСП для населения отдалённых и труднодоступных районов без необходимости задействования ресурсов крупных республиканских клиник. В рамках реализации проекта проводятся скрининг и медицинское обследование населения, включая маршруты кочевий КМНС, выявляются пациенты с ХНИЗ, а также организуется диспансерное наблюдение с применением телемедицинских консультаций.

Ключевая особенность проекта заключается в возможности развертывания полноценной поликлиники на базе любой ЦРБ, ВА или ФАП на время работы мобильной бригады. В 2024 г. в проекте приняли участие 6 многопрофильных бригад для взрослого населения, 2 — для оказания помощи детям, 1 — стоматологическая и 1 — психонаркологическая бригада. В состав этих бригад вошли 267 врачей, представляющих 14 специальностей, в т.ч. терапевты, кардиологи, эндокринологи, педиатры, онкологи и другие специалисты.

За период реализации проекта медицинская помощь оказана 62 000 пациентам в 146 труднодоступных населённых пунктах, что составило 45% общего числа таких пунктов в регионе и на 15% превысило запланированные показатели. Для преодоления транспортной изоляции активно использовалась санитарная авиация. В 2024 г. общий пробег мобильных бригад составил 88 000 км на воздушном транспорте, 12 300 км на автотранспорте и 2120 км на водном транспорте.

Всего в 2024 г. обследован 35 151 пациент, из которых 12 071 (34%) — представители КМНС, включая 5923 ребёнка. В ходе обследований выявлено 77 196 случаев заболеваний, из них 8467 (11%) — установлены впервые. В структуре всех выявленных заболеваний наибольший удельный вес составили болезни системы кровообращения — 21% (16 509 случаев), заболевания опорно-двигательного аппарата и соединительной ткани — 14% (10 831 случай), а также офтальмологическая патология — 13% (10 310 случаев). Среди впервые выявленных заболеваний лидировали болезни глаз — 20% (1734 случая), заболевания уха и сосцевидного отростка — 18% (1565 случаев), а также патология мочеполовой системы — 16% (1397 случаев), что, вероятно, обусловлено дефицитом профильных специалистов в ряде районов республики.

Одной из приоритетных задач, реализуемых выездными многопрофильными бригадами в рамках проекта РЦМБ, является проведение профилактических медицинских осмотров и диспансеризации населения труднодоступных территорий, включая представителей КМНС. Специалисты осуществляют скрининг, углублённое клиническое обследование, а также постановку на диспансерное наблюдение пациентов с выявленными ХНИЗ и их факторами риска. В 2024 г. зарегистрировано 20 875 случаев ХНИЗ, из которых подавляющее большинство составили болезни системы кровообращения (79%, или 16 509 случаев). Среди них чаще всего встречались артериальная гипертония (40,2%), цереброваскулярные болезни (14,8%) и ишемическая болезнь сердца (13,7%). Кроме того, сахарный диабет выявлен у 11,6% обследованных, хроническая обструктивная болезнь лёгких — у 8,7%, а подозрения на злокачественные новообразования (ЗНО) зафиксированы у 0,6%.

Для каждого пациента формируется индивидуальная программа ведения, предусматривающая при необходимости направление в медицинские организации 2-го и 3-го уровней. Так, в 2023 г. на дополнительное обследование и лечение направлены 1901 пациентов, а в 2024 г. — 910, включая 29 (3,2%) детей. Однако фактически обследование прошли лишь 409 человек (44,9% направленных), чему в значительной степени препятствовала высокая стоимость авиаперевозок в арктических районах.

В рамках программы осуществляется выявление онкологических заболеваний. В 2024 г. для уточнения диагноза по подозрению на ЗНО направлены 136 пациентов, из которых 94 (69,1%) завершили необходимое обследование. Диагноз ЗНО подтверждён у 18 человек (19,1% прошедших обследование), причём у 17 из них заболевание выявлено на ранней стадии (94,4%), а 11 пациентов оперативно пролечены. В 76 (80,8%) случаях диагноз ЗНО не подтвердился.

На всех этапах — от направления до прохождения лечебных мероприятий — специалисты РЦМБ сопровождают пациентов, оказывая помощь в логистике, контроле сроков и эффективности диагностического процесса.

В 2024 г. начата реализация пилотных вылетов мобильных бригад в кочевые стойбища коренных народов в Момском районе — одном из самых труднодоступных и малонаселенных. Из 11 запланированных точек посещены 6, до остальных не удалось добраться из-за неблагоприятных погодных условий. В полевых условиях были организованы медицинские осмотры с применением портативного диагностического оборудования, в т.ч. аппаратов для ультразвукового исследования и электрокардиографии. Обследование прошли 30 человек, из них 26 — представители КМНС, включая одного ребёнка.

Особое направление работы РЦМБ связано с реализацией просветительского проекта "ЗОЖ в Арктике". В его рамках функционирует психонаркологическая бригада, которая в 2024 г. провела 378 лекционных и просветительских мероприятий, охватив 9994 человека, включая 3873 ребёнка в дошкольных и общеобразовательных учреждениях 13 арктических районов. В дополнение к этому проведены 89 тематических викторин и интерактивных занятий, посвящённых формированию здорового образа жизни и профилактике зависимостей среди подростков. Широко применяются для этой цели информационные ресурсы, включая телеграм-каналы, страницы в социальных сетях и другие платформы, где размещены 186 публикаций и видеоматериалов, подготовленных специалистами центра.

В повседневную практику оказания медицинской помощи активно внедряются телемедицинские технологии, несмотря на сохраняющиеся сложности с доступом к стабильному интернету в ряде отдалённых районов. В 2024 г. проведено 1310 телемедицинских консультаций, из которых 920 (98,5%) — в формате "врач-врач" и 14 — "врач-пациент". Наибольшее число консультаций (737, или 79%) прошло через платформу "Облачная поликлиника", оставшиеся (197, или 21%) — с использованием региональной телемедицинской медицинской информационной системы. На сегодняшний день телемедицинские каналы действуют в 56 (63%) из 89 населённых пунктах Арктической зоны, охватывая ЦРБ, ВА и ФАП.

Важным направлением в развитии регионального здравоохранения стало сотрудничество с федеральными научными учреждениями. Так, в 2024 г. заключено соглашение между Министерством здравоохранения Республики Саха (Якутия) и НМИЦ онкологии им. Н. Н. Петрова (Санкт-Петербург), направленное на изучение наследственных факторов, включая мутации, характерные для представителей коренных народов Якутии. Это сотрудничество позволит выявить генетически обусловленные риски развития онкологических и других хронических заболеваний и использовать эти данные для формирования индивидуальных маршрутов наблюдения и профилактики.

По данным за 2024 г., уровень удовлетворённости населения качеством и доступностью медицинской помощи в Арктической зоне составил 63,6%, что выше среднереспубликанского уровня. Этот показатель отражает положительное восприятие населением реализуемых мер по модернизации и повышению эффективности системы ПМСП в труднодоступных районах.

Обсуждение

Эффективность системы здравоохранения в определенной степени зависит от локальных подходов, позволяющих нивелировать территориальные различия в оказании ПМСП. Политика, ориентированная на улучшение ПМСП, применение стратегий, направленных на более эффективное использование медицинских ресурсов и смежных отраслей, оказывает положительное влияние на систему здравоохранения. В настоящее время тема доступности медицинской помощи активно обсуждается не только в России, но и во всем мире. Так, в ряде стран применяются модели организации стационарной медицинской помощи в отдаленных районах по принципу "ступица колеса и спицы", внедряются мобильные варианты предоставления услуг, так называемые мобильные клиники. Интересен опыт использования передвижного консультативно-диагностического центра "Святой Пантелеймон", состоящего из вагонов, построенных ОАО "Тверской вагоностроительный завод" и оборудованных для оказания медицинских услуг терапевтического, хирургического, офтальмологического и других профилей, а также проведения инструментальных и лабораторных исследований. Маршруты охватывают труднодоступные и отдаленные районы Дальневосточного и Сибирского федеральных округов по 6 субъектам Российской Федерации (Республика Бурятия, Забайкальский и Хабаровский края, Амурская, Иркутская области и Еврейская автономная область) по Восточно-Сибирской и Забайкальской железным дорогам [5].

В целом необходимо отметить, что идеология всеобщего охвата услугами здравоохранения и исключения территориальных различий в доступе к ним включена в управленческие принципы построения систем здравоохранения большинства развитых стран мира. Востребована и стратегия предоставления финансовых стимулов для медицинских работников в отдаленных регионах — распространенная стратегия улучшения набора и удержания кадров — единовременные или периодические выплаты или бонусы. Размеры финансовых стимулов основаны на показателях удаленности местности и количестве лет предоставления медицинской помощи с увеличением данных платежей по мере увеличения показателей. Все активнее внедряется стратегия, направленная на создание информационных центров (электронных ресурсов) по вопросам здравоохранения в отдаленных и труднодоступных районах, цель которых — помочь жителям этих территорий в доступе к полному спектру программ, финансированию, результатам исследований и программам, которые могут позволить им получать качественную медицинскую помощь и способствовать укреплению здоровья населения [6].

Заключение

Сохранение и укрепление здоровья населения Арктической зоны Республики Саха (Якутия) — это комплексная, многоплановая задача, требующая значительных ресурсов и межведомственного взаимодействия. В условиях жёсткого климата, разбросанности населённых пунктов и ограниченности транспортной системы обеспечение доступной и качественной медицинской помощью требует развития специализированного направления — арктической медицины.

Анализ результатов работы РЦМБ и других программ и проектов, ориентированных на повышение доступности ПМСП в отдаленных и малонаселённых территориях Республики Саха (Якутия) продемонстрировал высокую их эффективность. Также отмечен комплексный подход, сочетающий мобильные формы обслуживания, телемедицинские технологии и межуровневую координацию медицинской помощи.

Опыт Республики Саха (Якутия) показывает, что:

• мобильные бригады позволяют обеспечить охват даже самых отдалённых населённых пунктов;
• телемедицина играет ключевую роль в организации диспансерного наблюдения и проведения консультаций;
• кадровое и транспортное обеспечение остаются критически важными условиями устойчивости модели.

Расширение географии проекта, межрегиональный обмен опытом и создание специализированной инфраструктуры Арктической медицины — это дальнейшие направления развития, способные существенно повысить качество и доступность медицинской помощи в труднодоступных районах России.

Вместе с тем реализация принципа общедоступности медицинской помощи невозможна без координации усилий различных структур:

• экономическая доступность транспорта (включая льготные авиабилеты);
• гарантированный кадровый ресурс (в т.ч. через целевые программы);
• высокоскоростной и стабильный интернет-доступ.

В целом обеспечение полного географического охвата населения медицинскими услугами — один из важнейших стратегических принципов формирования современной системы здравоохранения Российской Федерации.

Отношения и деятельность: все авторы заявляют об отсутствии потенциального конфликта интересов, требующего раскрытия в данной статье.