Стандартная операционная процедура (СОП) по ведению пациентов с факторами риска — избыточная масса тела, ожирение 1-2 степени в центрах здоровья

По результатам проведенной диспансеризации/профилактического медицинского осмотра пациент направляется в центр здоровья для взрослых для проведения углубленного профилактического консультирования и, в дальнейшем, формирования программы по ведению здорового образа жизни, программы здорового питания, диспансерного наблюдения при наличии отдельных факторов риска:

• избыточная масса тела;
• ожирение 1-2 ст.;
• курение табака;
• риск пагубного потребления алкоголя.

А также при наличии комбинации 2-х факторов риска хронических неинфекционных заболеваний: низкой физической активности и нерационального питания или комбинации нескольких вышеназванных отдельных факторов риска.

Гражданин может самостоятельно обратиться в центры здоровья для взрослых, в таком случае, в первую очередь, необходимо попросить пациента заполнить анкету для выявления факторов риска хронических неинфекционных заболеваний ¹.

Всем пациентам возрастной группы 55-85 лет выполняется MoCA-ТЕСТ (Монреальская шкала оценки когнитивных функций), позволяющий быстро определить снижение когнитивных способностей и ранние признаки деменции, включая способность понимать, рассуждать и запоминать, и выявить такие состояния, как болезнь Паркинсона, опухоли головного мозга, злоупотребление психоактивными веществами и травмы головы¹.

Приложение 1. Образцы вопросников, выдаваемых пациенту для заполнения

1. Вопросник оценки индивидуальных привычек питания.

2. Вопросник оценки физической активности пациента.

3. Вопросник по Монреальской шкале оценки когнитивных функций (MoCA-ТЕСТ) (для пациентов 55-85 лет).

Интерпретация результатов:

• Норма — 26-30 баллов;
• Максимально возможное количество баллов — 30 баллов;
• Легкая степень когнитивных нарушений — 22-25 баллов;
• Средняя степень когнитивных нарушений — 10-21 балл;
• Тяжелая степень когнитивных нарушений — 0-9 баллов.

Приложение 2. Перечень и описание методов инструментального обследования

1. Измерение роста и массы тела пациента
2. Измерение окружности талии (ОТ)

ОТ измеряется в положении стоя, на середине расстояния между нижним боковым краем грудной клетки и гребнем подвздошной кости по срединно-подмышечной линии.

Измерять ОТ желательно поверх нижнего белья или в обнаженном виде, босиком или в обуви на плоской подошве. При измерении необходимо попросить пациента встать прямо, поставив ступни параллельно, руки слегка приподняты и согнуты в локтях. Сантиметровая лента устанавливается в горизонтальной плоскости, параллельно полу, обеспечивая полный обхват тела, но не сжимая кожи. Измерение проводится по окончании обычного выдоха.

3. Измерение окружности бедер (ОБ)

ОБ измеряется в положении стоя на уровне больших вертелов бедренной кости по наиболее выступающей части таза.

Измерение ОБ проводится поверх нижнего белья. При измерении необходимо попросить пациента встать прямо, поставив ступни параллельно, руки слегка приподняты и согнуты в локтях. Сантиметровая лента устанавливается в горизонтальной плоскости, параллельно полу, обеспечивая полный обхват тела. Во время измерения, необходимо следить, чтобы лента не провисала.

4. Проведение биоимпедансометрии для анализа внутренних сред организма (процентное соотношение воды, мышечной и жировой ткани)

За 1 ч до диагностики необходимо исключить прием пищи и воды, за сутки — алкоголя. Метод не рекомендуется использовать для пациентов с вживленным кардиостимулятором.

В рамках исследования формируется графический протокол, содержащий значения антропометрических индексов, оценок параметров состава тела и метаболических коррелятов, а также индивидуальные нормы параметров, рассчитанные по данным пола, возраста и роста пациента:

— индекс массы тела (ИМТ) (кг/м²) по общепринятой методике Всемирной организации здравоохранения, на основе сравнения с соответствующими пороговыми значениями, позволяет оценить риски основных хронических неинфекционных заболеваний;

— жировая масса организма (кг). Биоимпедансная оценка жировой массы позволяет более точно по сравнению с общепринятыми антропометрическими индексами оценить абсолютное значение жировой массы и, в случае несоответствия интервалу нормальных значений, вычислить избыток или недостаток жировой массы;

— доля жировой массы в организме (%) позволяет судить о степени ожирения и оценивать риски развития: атеросклероза, гипертонической болезни, сахарный диабет 2 типа, желчнокаменной и почечнокаменной болезни, заболеваний опорно-двигательного аппарата. Классификация ожирения по проценту жировой массы, в отличие от классификации по ИМТ, позволяет избежать диагнозов ложного ожирения у индивидов большой массой мышечной системы, выявлять ожирение при нормальном весе у индивидов с астеничным типом телосложения;

— тощая (безжировая) масса организма (кг) рассчитывается как разность между общей и жировой массой тела. Отклонение от среднего значения, рассчитанного с учетом роста в сторону пониженных значений, указывает на астеничный тип телосложения. Отклонение в сторону повышенных значений — на гиперстенический тип телосложения. Пониженные значения жировой и тощей массы могут указывать на пониженный статус питания или белково-энергетическую недостаточность;

— удельный основной обмен веществ (ккал/м² сут.) — характеризует значение основного обмена, приходящееся на 1 м² площади поверхности тела человека или 1 кг тощей массы. Обе оценки могут быть использованы для характеристики нормальной, пониженной (при значениях ниже нижней границы нормы) и повышенной (при значениях выше верхней границы нормы) скорости обменных процессов в организме;

— основной обмен — это количество энергии, расходуемой в организме за сутки на поддержание его основных жизненно необходимых функций: поддержание температуры тела, дыхание кровообращение в условиях основного обмена. Численное значение оценки основного обмена содержится таблице верхней части протокола состава тела;

— активная клеточная масса (кг) — это оценка клеточной массы тела, содержания в организме метаболически активных белковых тканей. Пониженные значения активной клеточной массы могут свидетельствовать о недостаточности белкового компонента питания;

— процентная доля активной клеточной массы (%) — используется как коррелят физической работоспособности и двигательной активности. При пониженных значениях, является маркером гиподинамии, а при повышенных значениях — высокого уровня метаболизма. Низкие значения доли активной клеточной массы и фазового угла часто указывают на наличие хронических заболеваний катаболической направленности, таких как онкологические заболевания, туберкулез, гепатит и цирроз печени;

— соотношение обхватов талии и бедер — характеризует тип отложения жира (андроидный, гиноидный или промежуточный). Превышение верхнего порогового значения обхватов талии и бедер и превышение порога ожирения по проценту жировой массы в организме; указывает на высокие значения риска метаболического синдрома;

— скелетно-мышечная масса тела (кг) служит для характеристики физического развития индивида;

— доля скелетно-мышечной массы в тощей массе (%) — служит для оценки физического развития и уровня тренированности спортсмена;

— общая жидкость (кг) — показывает суммарное содержания в организме внутриклеточной, и внеклеточной воды. В норме общая жидкость составляет около 73% тощей массы организма;

— внеклеточная жидкость (кг) — представляет наиболее мобильный компонент жидких фракций организма: межклеточную жидкость и плазму крови. Наиболее распространенные виды отеков носят межклеточный характер. Повышенные значения внеклеточной жидкости могут указывать на наличие кардиогенного или нефрогенного отека, задержки жидкости из-за чрезмерного потребления соли, индицируются при локальных отеках конечностей.

Последовательность выполнения биоимпедансометрии:

1) Определение антропометрических показателей (масса тела, рост, окружность талии и окружность бедер);

2) Ввод данных и наложение электродов согласно схеме;

3) Сохранение первичного протокола исследования (параметров состава тела и интенсивности обмена веществ);

4) Определение диапазона нормальных значений;

5) Анализ полученных данных и заключение.

Алгоритм оценки параметра "жировая масса тела":

Цель: подтвердить/исключить наличие прироста массы тела вне зависимости от критерия ИМТ.

• Определите рекомендуемую верхнюю границу нормы количества жировой массы (кг)
• Сопоставьте с исходными данными у пациента
• При наличии избытка жировой массы тела:

1) рассчитайте целевое снижение жировой массы тела до верхней границы нормы (это цель-максимум в долгосрочной перспективе).

2) рассчитайте ближайшую цель в достижении результата — минус 5-10% от исходной массы тела (к примеру, исходно масса тела 100 кг, следовательно, ближайшая цель — минус 5-10 кг).

Алгоритм оценки параметра "скелетно-мышечная масса":

Цель: исключить саркопеническое ожирение у лиц со сниженной функцией скелетных мышц согласно динамометрии.

• Определите рекомендуемую нижнюю границу нормы количества скелетно-мышечной массы (кг)
• Сопоставьте с исходными данными у пациента
• При наличии дефицита скелетно-мышечной массы оцените количество жировой массы тела. При наличии избытка жировой массы тела и снижении скелетно-мышечной массы установите наличие саркопенического ожирения.

Алгоритм оценки параметров "общая жидкость" и "внеклеточная жидкость":

Цель: оценить прогноз скорости процесса снижения массы тела у лиц с повышенной массой тела.

• Определите рекомендуемую верхнюю границу нормы для данных параметров (кг)
• Сопоставьте с исходными данными у пациента
• При наличии избытка жидкости: ожидаемая скорость снижения массы тела от минус 0,5 до 1 кг в неделю
• При нормальном диапазоне количества жидкости в организме: ожидаемая скорость снижения массы тела от минус 0,3 до 0,5 кг в неделю.

Приложение 3. Перечень и методика расчета показателей

1. Расчет индекса массы тела (индекс Кетле) по формуле:

2. Расчет биологического возраста

Выполняется методом Горелкина А. Г ².

1) Рассчитывается коэффициент скорости старения (КСС) по формуле:

для мужчин КСС_м = (ОТ × МТ)/(ОБ × Р² × (17,2+0,31 × РЛ+0,0012 × РЛ²)), где РЛ = КВ — 21;

для женщин КСС_ж = (ОТ × МТ)/(ОБ × Р² × (14,7+0,26 × РЛ+0,001 × РЛ²)), где РЛ = КВ — 18;

Примечание: КВ — календарный возраст, МТ — масса тела, РЛ — разница лет между КВ и возрастом онтогенетической нормы

КСС ≤0,95 — замедленный темп старения

КСС >1,05 — ускоренный темп старения

0,95≤ КСС ≤1,05 — нормальный темп старения.

2) Биологический возраст (БВ) определяется по формулам:

для мужчин БВ = КСС_м × (КВ — 21) + 21;

для женщин БВ = КСС_ж × (КВ — 18) + 18.

3. Расчет суточной энергоемкости пищевого рациона (для пациентов с избыточной массой тела или ожирением)

Используется формула Харриса-Бенедикта с учетом коэффициента физической активности (ФА):

Формула для мужчин:

(88,36 + (13,4 × масса тела в кг) + (4,8 × рост в см) — (5,7 × возраст в годах)) × K

Формула для женщин:

(447,6 + (9,2 × масса тела в кг) + (3,1 × рост в см) — (4,3 × возраст в годах)) × K

Коэффициент ФА:

сидячий образ жизни без нагрузок — К=1,2

тренировки 1-3 раза в неделю — К=1,375

тренировки 3-5 дней в неделю — К=1,55

интенсивные тренировки 6-7 раз в неделю — К=1,725

спортсмены профессиональные — К=1,9

Приложение 4. Методика проведения углубленного профилактического консультирования

Начало консультации. Знакомство по результатам обследований.

1. Здоровое питание

Коррекция рациона по итогам заполнения Вопросника оценки индивидуальных привычек питания и формирование рекомендаций по оздоровлению рациона:

1. Ответы респондента, совпадающие с зеленым цветом Вопросника, соответствуют критериям рациона здорового питания и не требуют дополнительных комментарий (таблица А). Исключением является необходимость индивидуальной коррекции рациона по медицинским показаниям.
2. Рекомендации по оздоровлению рациона респондента формируются по ответам. Если респондент предоставил ответ, не соответствующий критериям рациона здорового питания, то формируется рекомендация, согласно данного Алгоритма (таблица Б).
3. При наличии у респондента аллергической реакции после потребления продукта или блюда, а также при наличии пищевой непереносимости какого-либо продукта или напитка, следует в обязательном порядке учесть это при формировании рекомендации. Во всех материалах, выдаваемых на руки пациенту, следует вычеркнуть/убрать из рекомендаций продукты, блюда, изделия и напитки, на которые существует у респондента аллергия или непереносимость.

Завершение консультации. Подвести итог консультации, опираясь на полученные в ходе обсуждений с пациентом детали. Желательно уточнить у пациента и повторить, правильно ли вы поняли, какие действия пациент намеревается предпринимать по ведению здорового образа жизни и здоровому питанию. Уточнить (назначить сроки) очередного посещения. Зарегистрировать в учетной форме проведенные мероприятия и их полноту, рекомендации по снижению риска, сроки повторных контрольных визитов, а также, по возможности, соблюдение рекомендаций (приверженность) и полученный результат.

Приложение 5. Методика формирования индивидуальной программы по ведению здорового образа жизни

1. Здоровое питание

Универсальные рекомендации по здоровому питанию

Индивидуальные рекомендации по здоровому питанию для пациентов с учетом возрастной группы

Рекомендации по рациону здорового питания для лиц 18-49 лет

Рацион питания для лиц репродуктивного возраста должен обеспечивать адекватное потребление 11 микроэлементов, значимых для сохранения репродуктивного здоровья. Это: витамин А, витамин В1, витамин В2, витамин В3, витамин B6, фолиевая кислота (витамин В9), витамин B12, витамин C, кальций, железо и цинк. Для большинства жителей России характерен йододефицит, поэтому потребление йода с пищей также очень важно. Для профилактики дефицита по данным микроэлементам необходимо, чтобы ежедневный рацион питания был максимально разнообразным.

Высокое пищевое разнообразие обеспечивается за счет включения в ежедневный рацион наибольшего количества групп продуктов (ежедневно не менее 7-8 групп из 10 продуктовых групп):

• крупы (пшено, греча, овсяная, перловая, ячневая крупы и др.), картофель
• бобовые (фасоль, горох, нут, чечевица, маш, тофу, хумус и др.)
• орехи и семена (кедровые и грецкие орехи, фундук, миндаль и др., семена подсолнечника, кунжута, льна) в количестве 2 столовые ложки ежедневно
• молоко и молочные продукты с низким содержанием жира
• красное мясо или птица, или рыба
• яйца
• темно-зеленые листовые овощи (петрушка, укроп, базилик, сельдерей, шпинат, руккола, тархун, ботва свеклы, кейл)
• фрукты и овощи, богатые витамином А (фрукты и овощи преимущественно оранжевого цвета): морковь, тыква желто-оранжевого цвета, сладкий перец, абрикос, хурма, курага, персик, облепиха, слива терн, рябина красная садовая, рябина черноплодная, шиповник, морошка, грибы лисички, лук зеленый — перо)
• другие овощи (свекла, все виды капусты, кабачок, огурцы, помидоры и др.)
• другие фрукты и ягоды (яблоко, банан, слива, все ягоды, груша, виноград и др.).

ВАЖНО! Для профилактики дефицита йода при отсутствии противопоказаний следует использовать йодированную соль в приготовлении пищи, в том числе и при выпечке хлеба и хлебобулочных изделий.

Рекомендации по здоровому питанию для лиц 50-64 лет

Рацион здорового питания способствует профилактике сердечно-сосудистых заболеваний (в том числе артериальной гипертонии), сахарного диабета 2 типа, остеопороза, некоторых видов онкологических заболеваний, а также — предотвращению увеличения массы тела на фоне происходящей гормональной перестройки организма.

В рационе питания следует особое внимание уделить соблюдению здорового баланса минералов и витаминов. Для этого необходимо:

• снизить потребление соли, как основного источника пищевого натрия. Чем выше содержание соли в рационе, тем выше риск повышения артериального давления. Старайтесь максимально исключить из рациона продукты с большим количеством соли: мясоколбасные изделия, маринованные и консервированные продукты, соленые закуски: соленые овощи (огурцы, помидоры, капуста и др.), соленые орехи, сухарики, крендельки, картофельные чипсы. Не досаливайте уже приготовленное блюдо! Не солите салаты, мясо, птицу и рыбу при готовке — используйте лимонный сок и пряные травы для вкуса.
• увеличить потребление калия и продуктов, которые им богаты. Оптимальными источниками калия в рационе являются: сухофрукты, печеный картофель, бананы, орехи, семена подсолнечника, крупы.
• увеличить потребление магния и его пищевых источников. Целесообразно включить в рацион: орехи, семена тыквы и подсолнечника, пшеничные отруби (хлеб с отрубями).
• включатьв рацион молочные продукты, как основные источники кальция для здоровья костной системы, отдавая предпочтение молочным продуктам с низким содержанием жира.
• увеличить потребление пищевых волокон. Много пищевых волокон содержится в темно-зеленой листовой зелени (петрушка, укроп, сельдерей, базилик, тархун, шпинат, руккола и др.), ягодах, апельсине, помело, сливе, яблоке, крупах, ржаном хлебе, корнеплодах (морковь, свекла) и тыкве.
• снизить содержание сахара в рационе. Ограничьте потребление кондитерских изделий и других сладостей. Исключите сладкие напитки, особенно газированные. Это необходимо чтобы снизить риск набора массы тела и развития сахарного диабета.
• Старайтесь соблюдать режим питания, не пропускайте завтрак, а ужинайте не позднее чем за 3-4 часа до отхода ко сну.

Рекомендации по здоровому питанию для лиц 65 лет и старше

Рацион здорового питания способствует профилактике сердечно-сосудистых и онкологических заболеваний, сахарного диабета, укреплению костной ткани и улучшению состава микробиоты кишечника.

Очень важно достаточное потребление жидкости, минералов, витаминов и пищевых волокон для обеспечения необходимых процессов в организме.

• Рекомендуется ограничить потребление красного мяса и особенно переработанного красного мяса (мясоколбасные изделия, мясные деликатесы, паштеты). Следует формировать рацион преимущественно из растительных продуктов, дополняя его небольшим количеством продуктов животного происхождения. Однако, пищевые источники белка в рационе очень важны для профилактики снижения силы и объема мышечной ткани. Основными источниками белка являются: птица, рыба, морепродукты, яйца, творог, сыр, бобовые и крупы. Бобовые целесообразно готовить с добавлением корнеплодов (морковь, корень сельдерея), тыквы и большого количества зелени (укроп, петрушка, листовой сельдерей, базилик, шпинат, ботва свеклы и др.).
• Важно потреблять продукты с высоким содержанием пищевых волокон, для обеспечения здоровья микробиоты кишечника. Здоровым выбором являются каши и крупяные гарниры, ржаной хлеб с добавлением семян, ягоды в любом виде (свежие, сушеные, замороженные), орехи, фрукты (яблоко, банан, слива, груша и др.), сухофрукты, грибы, темно-зеленые листовые овощи (укроп, петрушка, шпинат, сельдерей, базилик, руккола, кейл и др.).
• Для поддержания здоровья костей и профилактики переломов необходимо включать в ежедневный рацион пищевые источники кальция, оптимально — 2 порции молочных продуктов (пример: каша на молоке; творог с добавлением зелени/ягод/огурца/фруктов; молочный суп, салат с заправкой из йогурта, сырники, творожная запеканка и др.). Выбирать следует молочные продукты низкой жирности, а именно: молоко, кефир, йогурт до 2,5% жирности, сыр — до 17,0%, творог — до 5,0%, сметана — 10,0-15,0%. Следует избегать потребления сливок, изделий с добавленным сахаром (творожная масса, сладкие сырки, мусс, крем, молочные ломтики) и ограничить потребление сливочного масла до 20 г/сут. Если потребление молочных продуктов невозможно, то следует проконсультироваться с врачом на предмет ежедневного приема кальцийсодержащего препарата.
• С целью профилактики сердечно-сосудистых заболеваний в ежедневном рационе должны обязательно присутствовать пищевые источники калия (курага, изюм, финики, печеный картофель, бананы, орехи, семена подсолнечника, крупы) и магния (орехи, семена тыквы и подсолнечника, пшеничные отруби, хлеб с отрубями).
• Следует внимательно отнестись и снизить потребление соли, для профилактики повышения артериального давления. Оптимально убрать из рациона соленые продукты, а овощи, птицу, рыбу, морепродукты готовить без добавления соли, используя сок лимона и пряные травы.
• Необходимо снизить потребление добавленного сахара, а по возможности — максимально исключить из рациона. В качестве десерта выбирать фрукты, орехи, сухофрукты, ягоды в том числе замороженные и сушеные, орехи.
• В приоритете — домашние блюда. Стараться использовать в готовке блюд только растительные масла и щадящие способы приготовления (на пару, запекание, тушение, припускание, отваривание).

2. Физическая активность (ФА)

Индивидуальные рекомендации в зависимости от уровня ФА:

Вариант 1: Оптимальная ФА

— Ходьба: не менее 30 мин ежедневно, регулярные занятия (не менее 2-3 раз в неделю)

— Индекс массы тела (ИМТ): 18,5-24,9 кг/м² (нормальная масса тела)

— Жировая масса: нормальная или пониженная по данным биоимпедансного анализа (при возможности проведения)

— Мышечная масса: нормальная или повышенная по данным биоимпедансного анализа (при возможности проведения)

Индивидуальные рекомендации:

Цель: Поддержание и совершенствование текущего уровня ФА.

1. Разнообразие тренировок.

• Аэробные нагрузки: 150-300 мин умеренной или 75-150 мин высокой интенсивности в неделю (3-4 раза в неделю), виды: бег, плавание, велосипед, танцы. Кардиотренировки улучшают сердечно-сосудистую систему и повышают выносливость.
• Силовые тренировки: 2-3 раза в неделю — проработка всех групп мышц, прогрессивное увеличение нагрузки, использование отягощений, собственного веса. Тренировки помогут укрепить мышечный корсет и улучшить общую физическую форму.
• Нейромоторная активность: 1-2 раза в неделю йога, пилатес, упражнения на баланс и координацию, стретчинг. Занятия помогают улучшить гибкость, баланс и осанку, а также способствуют расслаблению и восстановлению.
• Выходные — активный отдых: занимайтесь велосипедными прогулками, танцами или походами. Это не только поддерживает физическую форму, но и позволяет наслаждаться природой и поддерживать социальные связи.

2. Усложнение тренировок.

• Увеличивайте интенсивность на 10-15% каждые 2 мес.: постепенное увеличение нагрузки поможет избежать плато и продолжать прогрессировать. Например, если вы бегаете 30 мин, попробуйте увеличить время или добавить интервалы с более высокой интенсивностью.
• Добавьте интервальные тренировки: чередуйте периоды высокой и низкой интенсивности. Это улучшает выносливость и повышает эффективность тренировок.
• Осваивайте новые техники и направления фитнеса: пробуйте новые стили тренировок, функциональный тренинг, круговые тренировки, игровые виды спорта или боевые искусства. Это поможет поддерживать интерес к занятиям и предотвратить монотонность.

3. Восстановление.

• Техники релаксации: практикуйте медитацию, йогу или глубокое дыхание, чтобы снизить стресс и улучшить психическое здоровье.
• Чередование нагрузок (силовые, кардио): давайте организму время на восстановление между интенсивными занятиями, это помогает избежать перетренированности и предотвратить травмы.

4. Мониторинг.

• Фитнес-гаджеты и мобильные приложения: для контроля целевых значений пульса и интенсивности нагрузки используйте фитнес-браслеты или нагрудные датчики. Мобильные приложения, учитывающие ФА, помогают отслеживать прогресс в тренировках и фиксировать динамику основных показателей.

Вариант 2: Удовлетворительная ФА

— Ходьба: 20-30 мин ежедневно, нерегулярные занятия (1-2 раза в неделю)

— ИМТ: 25-29,9 кг/м² (избыточная масса тела)

— Жировая масса: незначительно повышена по данным биоимпедансного анализа (при возможности проведения)

— Мышечная масса: незначительно снижена по данным биоимпедансного анализа (при возможности проведения)

Индивидуальные рекомендации:

Цель: Увеличение регулярности и сбалансированности ФА.

1. Добавление недостающих видов ФА (силовые, аэробные, на гибкость) — разнообразие и чередование разного вида тренировок поможет избежать монотонности и повысит пользу от ФА:

• Аэробные нагрузки умеренной интенсивности 2-3 раза в неделю по 40-60 мин (150-300 мин в неделю): включите в свой график занятия, которые повышают частоту сердечных сокращений, такие как ходьба, плавание или езда на велосипеде. Следите за тем, чтобы ваш пульс находился в комфортной зоне, которая составляет 65-75% от максимального значения (максимальный пульс = 220 — ваш возраст).
• Добавление силовых тренировок 2 раза в неделю по 40-50 мин: помогут укрепить мышцы и повысить общую физическую форму. Упражнения с собственным весом: начните с упражнений, которые не требуют дополнительных весов, таких как приседания, отжимания и планки. Легкие отягощения: постепенно вводите легкие гантели или резиновые ленты для дополнительной нагрузки.
• Нейромоторная активность: 1-2 раза в неделю йога, пилатес, упражнения на баланс и координацию, стретчинг. Занятия помогают улучшить гибкость, баланс и осанку, а также способствуют расслаблению и восстановлению.

2. Увеличение частоты и продолжительности ФА.

• Постепенно увеличивайте нагрузки, чтобы избежать травм и перегрузок: увеличивайте длительность занятий на 5-10 мин еженедельно или повышайте нагрузки на 20% в месяц, увеличивая время и интенсивность занятий постепенно.
• Регулярность: старайтесь заниматься ФА регулярно, чтобы закрепить привычку и увидеть результаты: начните с 30-минутных прогулок 3 раза в неделю или добавьте 1-2 силовые тренировки в тренажерном зале или в домашних условиях.

3. Восстановление.

• Полноценный сон: обеспечивайте себе достаточный отдых и качество сна для восстановления мышц, улучшения самочувствия и продуктивности.
• Упражнения для улучшения гибкости в суставах и расслабления мышц выполняйте регулярно, чтобы предотвратить травмы и улучшить состояние опорно-двигательного аппарата.

4. Мотивационные техники.

• Используйте фитнес-трекеры, которые помогают отслеживать прогресс и стимулируют для достижения новых целей для увеличения ФА (фитнес-браслеты, нагрудные датчки, мобильные фитнес-приложения). Они позволяют оценивать количество шагов, пройденную дистанцию, частоту сердечных сокращений и другие показатели.
• Занимайтесь с напарником или тренером — это создает чувство ответственности перед другим человеком и делает тренировки более приятными. Тренер может поддерживать и поощрять Вас на пути к достижению целей, а также делиться опытом и советами.
• Ведите дневник ФА — это эффективный способ отслеживать прогресс и корректировать план тренировок. В дневнике можно записывать количество пройденных шагов, тип и интенсивность упражнений, количество выполненных повторений, а также любые заметки о самочувствии. Это помогает анализировать эффективность тренировок и планировать будущие занятия более результативно.
• Ставьте конкретные цели — реалистичные и достижимые, такие как пройти 10 000 шагов в день или выполнить определенное количество упражнений. Конкретные цели помогают видеть прогресс и мотивируют к дальнейшим достижениям.

5. Мониторинг.

• Фитнес-гаджеты и мобильные приложения: для контроля целевых значений пульса и интенсивности нагрузки используйте фитнес-браслеты или нагрудные датчики. Мобильные приложения, учитывающие ФА, помогают отслеживать прогресс в тренировках и фиксировать динамику основных показателей.

Вариант 3: Недостаточная ФА

— Ходьба: менее 20 мин ежедневно, эпизодические занятия (<1 раза в неделю) или их отсутствие

— ИМТ: 30-34,9 кг/м² (ожирение I степени)

— Жировая масса: умеренно повышена по данным биоимпедансного анализа

— Мышечная масса: умеренно снижена по данным биоимпедансного анализа

Индивидуальные рекомендации:

Цель: Формирование устойчивой привычки к регулярным тренировкам.

1. Подготовительный этап.

• Психологическая мотивация: акцентировать внимание на понимании важности ФА для здоровья и определить внутреннюю мотивацию к занятиям.
• Подробно и тщательно оценить текущее состояние здоровья и разобрать возможные сомнения, возражения к регулярным нагрузкам.
• Разобрать ограничения и противопоказания (при наличии) к тренировкам и нагрузкам, с учетом прошлого опыта занятий и состояния здоровья.

2. Выбор варианта оптимальной ФА.

• На начальном этапе выбирать более доступные и безопасные виды нагрузок, которые приносят позитивные эмоции: ходьба 20-30 мин 3-4 раза в неделю, домашняя гимнастика 15-20 мин ежедневно, йога/пилатес, скандинавская ходьба, плавание, групповые фитнес-программы для начинающих, танцевальные занятия, велопрогулки, беговая дорожка или велотренажер в фитнес клубе.
• Добавляйте дыхательные упражнения: практикуйте техники глубокого дыхания, чтобы снизить стресс и улучшить настроение.
• Следите за пульсом, чтобы он находился как минимум в зоне низкой интенсивности 50-65% от максимального значения (максимальный пульс = 220 — ваш возраст).
• В течение 1-2 мес. адаптируйтесь к нагрузке и затем постепенно ее увеличивайте.

3. Регулярность ФА и закрепление привычки.

• Поддерживайте регулярность занятий — минимум 2 раза в неделю по 60-90 мин или 5 раз в неделю по 30 мин (цель: 150 мин в неделю умеренных физических нагрузок).
• Акцентируйте внимание на позитивных изменениях: регулярная ходьба, бег, плавание, езда на велосипеде улучшают состояние сердечно-сосудистой системы и повышают выносливость, простые гимнастические упражнения помогают развить гибкость и координацию, йога или пилатес улучшают гибкость и предотвращают травмы, групповые занятия поддерживают мотивацию и улучшают социальные связи.
• В течение последующих 3-4 мес. продолжайте следить за пульсом — используйте фитнес-трекеры (умные часы, нагрудные датчики). Постепенно увеличивайте интенсивность занятий: цель — пульс 65-75% от максимального значения (максимальный пульс = 220 — ваш возраст).

3. Восстановление.

• Полноценный сон: обеспечивайте себе достаточный отдых и качество сна для восстановления мышц, улучшения самочувствия и продуктивности.
• Упражнения для улучшения гибкости в суставах и расслабления мышц выполняйте регулярно, чтобы предотвратить травмы и улучшить состояние опорно-двигательного аппарата.

4. Психологическая поддержка.

• Выбирайте групповые занятия — они помогают поддерживать мотивацию и социализироваться.
• Занимайтесь с персональным тренером — выбор нагрузки с личным тренером повышает мотивацию, уменьшает риски и помогает ставить и поддерживать цели тренировочного процесса.
• Поддержка близких (родные, друзья, коллеги): окружите себя людьми, которые поддерживают ваши усилия и помогают оставаться мотивированным.
• Дневник тренировок: ведите дневник, чтобы отслеживать прогресс, отмечать достижения, поддерживать позитивный настрой.

5. Мониторинг и контроль.

• Постепенное внедрение регулярной ФА под контролем специалиста с учетом динамики всех параметров (самочувствие, частота сердечных сокращений, ИМТ, состав тела).
• Обсудить ограничения или противопоказания к определенному виду нагрузок (при наличии): избегать резких и интенсивных нагрузок, чтобы предотвратить травмы, не игнорировать сигналы усталости или дискомфорта (боли в суставах, перепады артериального давления, необычная одышка и др.), корректировать программу тренировок по мере необходимости.

Вариант 4: Критически низкая ФА

— Ходьба: <10 мин ежедневно или отсутствие регулярной ходьбы, полное отсутствие организованной и регулярной ФА

— ИМТ: ≥35 кг/м² (ожирение II-III степени)

— Жировая масса: значительно повышена по данным биоимпедансного анализа

— Мышечная масса: значительно снижена по данным биоимпедансного анализа

Индивидуальные рекомендации:

Цель: Мониторинг состояния и постепенное восстановление ФА.

1. Особенности наблюдения.

• Тщательный разбор и обсуждение всех показателей обследования и анкетных данных для комплексной оценки состояния здоровья и выбора рекомендаций по ФА.
• Начало с минимальных нагрузок: выбирать безопасные, простые легкие виды ФА с учетом состояния здоровья, прошлого опыта занятий и образа жизни пациента
• Постепенность нагрузок: начинать с низкоинтенсивных нагрузок, постепенно увеличивая до умеренной ФА, избегать резких увеличений интенсивности, чтобы предотвратить травмы.

2. Начальный этап ФА.

• Минимальная нагрузка: постепенное введение минимальных физических нагрузок для адаптации организма (минимальное время — 10 мин).

— дозированная ходьба: постепенное увеличение времени и интенсивности ходьбы (начало с 10 мин 2-3 раза в неделю, постепенно увеличивать до 30 мин 2-3 раза в неделю).

— дыхательная гимнастика: упражнения для улучшения функции легких и общего самочувствия.

— лечебная физкультура: простые гимнастические упражнения для адаптации к нагрузкам (гимнастика в домашних условиях, плавание, йога для начинающих).

• На начальном этапе выбирать более доступные и безопасные виды нагрузок, которые приносят позитивные эмоции.
• Следите за пульсом, чтобы он находился как минимум в зоне низкой интенсивности 50-65% от максимального значения (максимальный пульс = 220 — ваш возраст).
• В течение 3-4 мес. адаптируйтесь к нагрузке и затем постепенно ее увеличивайте.

3. Расширение ФА.

• Индивидуальные занятия с инструктором по лечебной физкультуре или тренером: персональные тренировки для более эффективного восстановления.
• Кардионагрузки 2-3 раза в неделю по 20-30 мин: ходьба, плавание, велотренажер, скандинавская ходьба, танцы для начинающих, беговая дорожка в фитнес-клубе.
• Силовые нагрузки: 2 раза в неделю по 30-40 мин: упражнения с собственным весом: (приседания, отжимания), легкие отягощения (бутылки с водой, гантели по 1-2 кг или резиновые фитнес-ленты для дополнительной нагрузки).
• Нейромоторная активность: 1-2 раза в неделю по 30-50 мин йога, пилатес, упражнения на баланс и координацию, стретчинг, тренировки для улучшения подвижности суставов и позвоночника (особенно важно в возрасте 65 лет и старше).
• Постепенно в течение последующих 2-3 мес. расширяйте интенсивность до умеренной: чтобы ваш пульс находился в комфортной зоне, которая составляет 65-75% от максимального значения (максимальный пульс = 220 — ваш возраст).

4. Восстановление.

• Полноценный сон: обеспечивайте себе достаточный отдых и качество сна для восстановления мышц, улучшения самочувствия и продуктивности.
• Упражнения для улучшения гибкости в суставах и расслабления мышц выполняйте регулярно, чтобы предотвратить травмы и улучшить состояние опорно-двигательного аппарата.

5. Психологическая поддержка.

• Индивидуальная терапия: работа с психологом для преодоления эмоциональных барьеров.
• Группы поддержки: участие в группах для обмена опытом и поддержки.
• Мотивационное консультирование: помощь в постановке и достижении целей.
• Работа с установками: корректировка негативных установок и развитие позитивного мышления.
• Стресс: минимизируйте стрессовые ситуации, которые могут негативно повлиять на процесс адаптации к новой ФА.

6. Мониторинг состояния.

• Фитнес-гаджеты и мобильные приложения: для контроля целевых значений пульса и интенсивности нагрузки используйте фитнес-браслеты или нагрудные датчики. Подробно разобрать правила использования гаджетов, задать конкретные цели на ближайшее время до следующей консультации.
• Оценка физической формы и психологического состояния регулярно — желательно ежемесячно: позволяет отслеживать прогресс и корректировать тренировочный план (анализ самочувствия и реакции на нагрузки, тесты на выносливость, силовые показатели и гибкость, контроль веса и анализ состава тела).

Приложение 6. Методика формирования индивидуальной по здоровому питанию

1. Определите фенотип ожирения

С помощью критериев индекса массы тела (ИМТ), окружность талии (ОТ)/рост, результатов биоимпедансометрии (при наличии) определите фенотип (абдоминальное ожирение, избыточная масса тела, ожирение, саркопеническое ожирение).

2. Оцените рассчитанную суточную энергоемкость пищевого рациона
3. Сформируйте индивидуальную программу здорового питания

Формирование модели питания осуществляется при выборе соответствующего столбца суточной потребности в энергии (ккал) с учетом введения рекомендованного дефицита суточной энергоемкости (минус 300 ккал — при избыточной массе тела и минус 500 ккал — при ожирении) от исходно рассчитанной величины на основании установленного фенотипа.

4. Обсудите группы пищевых продуктов, их качество и количество с учетом выбранной модели.

Поделитесь практическими советами "с чего начать" и базовой информацией о здоровом питании (к примеру, о том, как есть больше фруктов и овощей и постепенно сократить потребление соли)

• Задавайте открытые вопросы: "Как вы считаете…?", "Что, по Вашему мнению, могло повлиять…?", чтобы заинтересовать пациента и дайте ему время поделиться своими идеями по поводу улучшения пищевых привычек;
• Предоставьте дополнительные учебные материалы по формированию индивидуального плана питания и другие справочные ресурсы для поддержки;
• Обеспечьте социальную поддержку, например, обсудите возможность вовлечения членов семьи и/или друзей;
• При формировании плана ориентируйтесь на реальные возможности пациента в позитивном ключе.

5. Обсудите индивидуальную траекторию реализации программы здорового питания

Расскажите пациенту, какие параметры мы будем мониторировать (масса тела, ОТ, недельный профиль питания) и с какой частотой.

Обучите правильному ведению таблицы с замерами (масса тела, ОТ). Измерения производятся строго утром, натощак 1 раз в неделю.

Обратите внимание на запланированные визиты. Для сохранения связи с пациентом обсудите возможные и приемлемые способы — через 3 мес. (звонок по телефону), чтобы обсудить состояние в динамике; через 6 мес. — очная встреча.

При необходимости, привлеките узких специалистов, для создания мультидисциплинарного подхода (психолог, диетолог);

Важно поддерживать пациента как в момент успеха, так и неудачи.