Синдром билиарной гипертензии в практике врача гастроэнтеролога. Клинический случай

Введение

Аденомы большого дуоденального сосочка (БДС) двенадцатиперстной кишки встречаются редко и составляют до 0,2-1,0% всех опухолей пищеварительной системы [1]. Их диагностика зачастую затруднена, что наглядно отражено в представленном клиническом случае.

Клиническое наблюдение

Пациент А., 46 лет, направлен на консультацию сотрудников кафедры пропедевтики внутренних болезней ФГБОУ ВО "НГМУ" Минздрава России 25.02.2025 с жалобами на периодические давящие боли в эпигастральной области, снижение веса на 10 кг за 5 мес. (аппетит сохранен, соблюдает ограничительную диету), стул регулярный, без особенностей.

Считает себя больным с 15.09.2024, когда появилась симптоматика острого респираторного заболевания (ознобы с повышением температуры тела до 39 °C). Пациент связал это состояние с возможным переохлаждением — находился за городом, рыбачил, употреблял в пищу рыбу семейства карповых. По назначению терапевта прошел курс антибактериальной терапии (амоксициллин/клавулановая кислота). По данным обследования: рентгенография органов грудной клетки, общий анализ крови — без патологических изменений; кровь на вирус иммунодефицита человека, сифилис — отрицательно. В связи с сохраняющимися жалобами назначен повторный курс противомикробной терапии (левофлоксацин), но на 4-й день терапии у пациента появились желтуха и кожный зуд. В биохимическом анализе крови (от 10.2024) общий билирубин — 113,3 мкмоль/л, прямой билирубин — 7,8 мкмоль/л, аспартатаминотрансфераза — 3 нормы, аланинаминотрансфераза — 10 норм, щелочная фосфатаза (ЩФ) — 6 норм. Установлен диагноз лекарственно-индуцированного гепатита высокой биохимической активности. По назначению гастроэнтеролога рекомендованы препараты урсодезоксихолевой кислоты, адеметионин, на фоне приема которых биохимические показатели постепенно улучшились.

06.12.2024 после стресса пациент отметил ухудшение состояния — появились давящие боли в левом и правом подреберьях. В биохимическом анализе крови (от 18.12.2024) общий билирубин — 62 мкмоль/л, прямой билирубин — 36 мкмоль/л, аспартатаминотрансфераза — до 20 норм, аланинаминотрансфераза — 5 норм, ЩФ — 2 нормы. Проведено лечение эссенциальными фосфолипидам, урсодезоксихолевой кислотой — без значительного эффекта. В связи с этим в декабре 2024 г. пациент направлен на госпитализацию в ГО ГБУЗ НСО "ГКБ №1" для уточнения диагноза и лечения. Исключены вирусные гепатиты B, C, A. Онкомаркеры — раково-эмбриональный антиген, сarbohydrate Antigen 19-9 (СА 19-9), α-фетопротеин — в пределах референсных значений. Иммуноблот на аутоантитела (АМА-М2, М2-3Е, Sp100, PML, gp210, LKM-1, LC-1, SLA/LP, SSA/Ro-52, pANCA) — отрицательный результат. Изменений по электрокардиограмме нет. Заключение ультразвукового исследования (УЗИ) органов брюшной полости (ОБП): Гепатоспленомегалия. Косвенные признаки хронического холецистита в стадии обострения с эхо-признаками застоя желчи. Расширение панкреатического протока (до 4 мм). Диффузные изменения паренхимы поджелудочной железы.

14.01.2025 проведена эзофагогастроскопия. Обнаружена поверхностная диффузная гастропатия. БДС не визуализируется. Helicobacter pylori при морфологическом исследовании отрицательный.

14.01.2025 проведена видеоколоноскопия, осмотр осуществлен до купола слепой кишки. Патологии не выявлено.

15.01.2025 осуществлена компьютерная томография (КТ) ОБП и забрюшинного пространства с внутривенным болюсным контрастированием. Выявлены КТ-признаки эктазии общего желчного протока (ОЖП) и протока поджелудочной железы (рентгенонегативный конкремент? Стеноз сфинктера Одди?).

Пациент выписан с диагнозом хронического гепатита неуточненного генеза с синдромом цитолиза, холестаза. Подозрение на желчнокаменную болезнь (ЖКБ) (холедохолитиаз), стеноз терминального отдела холедоха.

Рекомендовано: магнитно-резонансная томография ОБП с холангиопанкреатографией (МРХПГ), консультация хирурга. Продолжить гепатотропную терапию, спазмолитики при необходимости.

Хирург предположил холедохолитиаз и рекомендовал минутированное дуоденальное зондирование и анализ кала на яйца гельминтов по Като трижды (исключить описторхоз), дополнительное исследование на онкомаркеры (раково-эмбриональный антиген, Са19-9). Проведение МРХПГ выявило признаки панкреатической и билиарной гипертензии, застойные явления в желчном пузыре, диффузные дистрофические изменения паренхимы поджелудочной железы.

При проведении 07.02.2025 минутированного дуоденального зондирования обнаружены яйца Opistorchis felineus, цисты лямблий.

При эндоскопическом исследовании верхних отделов желудочно-кишечного тракта 12.02.2025 патологии пищевода, желудка, двенадцатиперстной кишки не выявлено. Однако в зоне БДС с помощью торцевой оптики определено выпячивание стенки кишки в просвет. Высказано предположение о субэпителиальном образовании БДС.

В лабораторных показателях (от 23.02.2025) сохранены явления цитолиза (трансаминазы до 4-х норм), холестаза (ЩФ — 9 норм), билирубин общий — 21,3 мкмоль/л, прямой билирубин — 12,5 мкмоль/л, α-амилаза — ~3-х норм.

Из анамнеза жизни установлен факт применения в пищу речной рыбы.

При объективном исследовании больного индекс массы тела — 19,1 кг/м². Состояние удовлетворительное, сознание ясное. Обращает внимание легкая иктеричность склер, кожных покровов. Язык влажный, густо обложен белым налетом. Живот плоский, симметричный, не вздут, активно участвует в акте дыхания, при пальпации мягкий, умеренно болезненный в эпигастральной области. Печень по краю реберной дуги не пальпируется. Размеры селезенки при перкуссии — 12/8,5 см, пальпаторно не определяется. Симптомов раздражения брюшины не выявлено. В остальном данные физикального обследования больного без особенностей.

Таким образом, на момент осмотра больного выявлены:

1) Синдром билиарной гипертензии и гипертензии в протоковой системе поджелудочной железы: расширение внутрипечёночных желчных протоков, вплоть до протоков 4-го порядка, общего печеночного протока, ОЖП (до 1,2 см), вирсунгова протока (до 0,9 см), без явных дополнительных включений в просвете с пролабированием протоков в просвет двенадцатиперстной кишки (по данным магнитно-резонансной томографии от 01.2025 и эзофагогастродуоденоскопии от 02.2025).

2) Лабораторные синдромы: синдром цитолиза, холестаза, гиперамилаземия.

3) Биларный сладж.

4) Инвазия Opistorchis felineus, лямблиоз.

Обсуждение

Согласно последним российским клиническим рекомендациям по ЖКБ ¹, для верификации диагноза при наличии билиарной и панкреатической гипертензии необходимо исключать холедохолитиаз/холангиолитиаз. Классическим проявлением острого холангита при холангиолитиазе выступает триада Шарко — билиарная боль, гектическая лихорадка с ознобами (в 90% случаев) и механическая желтуха (60-70% случаев). УЗИ ОБП признано методом выбора в диагностике холецистолитиаза, диагностическая точность которого достигает 95%. КТ ОБП с внутривенным контрастированием считается более надежным методом в случае необходимости определения характера поражения желчевыводящих путей (ЖВП), опухолевого процесса [2-4]. МРХПГ и эндосонография панкреатобилиарной зоны показаны в случае, если при УЗИ конкременты в ЖВП не выявлены, но есть косвенные признаки холедохолитиаза (расширение диаметра ОЖП в сочетании с синдромом цитолиза, холестаза), чувствительность и специфичность методов достигают 93 и 96%, и 95 и 97%, соответственно [5][6].

Пациенту проведены последовательно УЗИ, КТ ОБП с контрастированием, МРХПГ, по данным которых конкременты ЖВП не выявлены. Учитывая высокую надежность используемых методов для диагностики ЖКБ, следует рассмотреть другие варианты патологии. В пользу версии дебюта первичного склерозирующего холангита (ПСХ) у пациента выступают следующие имеющиеся и выявленные факторы: диагностируется чаще у мужчин, обычно в возрасте 30-40 лет [7]; отсутствие аутоиммунных антител, которые выявляются в 97% случаев при ПСХ, но не считаются специфичными, поэтому не включены в диагностический скрининг ПСХ [8]. Для диагностирования ПСХ достаточно сочетания лабораторного синдрома холестаза с типичными холангиографическими признаками (наличие стриктур с изменением или без изменения внутри- и внепеченочных протоков) при отсутствии других причин. Визуализирующими методами в нашем клиническом примере не выявлено стриктур, что не исключает данную нозологию, но требует продолжить диагностический поиск.

Описторхоз, выявленный у больного, — эндемичное для Западно-Сибирского региона России паразитарное заболевание. Хронический описторхоз, по данным отечественных исследователей, до 42% случаев может сопровождаться билиарной гипертензией, механической желтухой [9], в развитии которых лежат морфофункциональные изменения, характеризующиеся склеротическими изменениями с формированием стриктур ЖВП в ответ на паразитарную инвазию [10].

Морфологическая диагностика стриктур желчных протоков на основе эндоскопической ретроградной холангиопанкреатографии с использованием биопсии обладает высокой чувствительностью и специфичностью — порядка 95,6 и 100% соответственно. Однако применение данного метода может быть ограничено при наличии протяженных стриктур дистальных отделов ЖВП и БДС, не позволяющих выполнить данный вид исследования в 17% случаев [11], а также в 5-10% сопряжено с риском развития осложнений [12]. В последние годы при подозрении на стриктуры неясной этиологии, опухоли, ПСХ и прочие патологии пищеварительной системы рекомендуется проведение пероральной транспапиллярной холангиоскопии с использованием ультратонкого эндоскопа, позволяющего визуализировать желчные протоки, а также осуществлять забор биопсии [13][14].

27.02.2025 пациенту проведена дуоденоскопия, имеющая большие технические возможности для забора биоптата из БДС. Результаты подтвердили наличие признаков гипертензии в терминальном отделе ОЖП, на основании чего заподозрено объемное образование в области фатерового соска. Проведена обычная и браш-биопсия из БДС. Морфологическое заключение выявило тубулярную аденому, без признаков дисплазии.

Согласно данным литературы, аденома БДС — редкое доброкачественное образование, встречающееся не чаще 1,0% среди всех опухолей пищеварительной системы [1]. Распространено в одинаковой степени среди женщин и мужчин >40 лет. К факторам риска можно отнести хронические заболевания желудочно-кишечного тракта: хронический дуоденит, гастрит, холецистит, панкреатит, ЖКБ. По разным данным литературы, в 15-40% трансформируется в злокачественные новообразования, особенно это относится к ворсинчатой аденоме. Сомнений в необходимости оперативного лечения данной патологии нет [1][15], что и было рекомендовано пациенту. Данные о развитии заболевания представлены в таблице 1.

Заключение

Представленное клиническое наблюдение демонстрирует сложность дифференциальной диагностики причин развития билиарной гипертензии. Несмотря на большой перечень примененных визуализирующих методов, имеющих, по данным литературы, высокую диагностическую точность, ни один из них не выявил наличие опухоли БДС. Это заставило предположить инвазию Opistorchis felineus, сопровождающуюся дисфункцией сфинктера Одди, как основную причину данного патологического процесса, что не противоречит данным литературы, но, учитывая степень выраженности панкреато-билиарной гипертензии, на наш взгляд, является сомнительным.

Отношения и деятельность: все авторы заявляют об отсутствии потенциального конфликта интересов, требующего раскрытия в данной статье.