Школа для больных с хронической обструктивной болезнью легких. Методические рекомендации

1. Основание для разработки

Хроническая обструктивная болезнь легких (ХОБЛ) — гетерогенное состояние легких, характеризующееся хроническими респираторными симптомами (одышка, кашель, отхождение мокроты) и обострениями из-за поражения дыхательных путей (бронхит, бронхиолит) и/или альвеол (эмфизема), которое вызывает персистирующее, часто — прогрессирующее, ограничение воздушного потока^1,2.

ХОБЛ занимает третье-четвертое место среди ведущих причин смерти в мире³ [1]. Течение ХОБЛ при сохранении факторов риска, частых или тяжелых обострениях, является неуклонно прогрессирующим. Данное заболевание ассоциировано с развитием тяжелых осложнений, включая дыхательную недостаточность и формирование бронхоэктазов, а также сопровождается значительным снижением качества жизни пациентов. Кроме того, ХОБЛ ассоциирована с существенными экономическими затратами и психологической нагрузкой как для пациентов, так и для их семей, одновременно создавая давление на ресурсы системы здравоохранения. Дополнительным фактором, усугубляющим бремя болезни, является повышенный риск развития у данной категории больных сопутствующих заболеваний с неблагоприятным прогнозом. Например, у больных ХОБЛ в среднем в два-три раза выше риск развития сердечно-сосудистых заболеваний (ССЗ) и осложнений, чем у лиц сопоставимого возраста в общей популяции, повышен риск рака легких, сахарного диабета (СД), остеопороза и др. болезней. Обострения и коморбидные состояния являются неотъемлемой частью ХОБЛ и вносят значительный вклад в клиническую картину, прогноз и продолжительность жизни^2,3 [1-4].

В Российской Федерации по данным формы федерального статистического наблюдения №12 "Сведения о числе заболеваний, зарегистрированных у пациентов, проживающих в районе обслуживания медицинской организации" за 2024 г. распространенность ХОБЛ (J44) среди взрослого населения составила 704,4 человека на 100 тыс. взрослого населения, включая 79,8 человек на 100 тыс. с впервые в жизни установленным заболеванием. За 2021-2024 гг. отмечается увеличение числа лиц старше 18 лет, состоящих на диспансерном наблюдении c этой нозологией: 597 544 — в 2021 г., 621 269 — в 2022 г., 640 803 — в 2023 г., 656 138 — в 2024 г. (прирост показателя к 2024 г. относительно 2023 г. составил 2,4%). В структуре причин смерти от болезней органов дыхания в Российской Федерации ХОБЛ занимает лидирующую позицию, сопоставимую со смертностью от пневмоний — до 19-20 случаев на 100 тыс. населения [5, 6]. Необходимо отметить, что значительная доля пациентов с ХОБЛ умирает от ССЗ (от 16% до 50% разных возрастных групп; это — инфаркт миокарда, инсульт, сердечная недостаточность), рака легких (до 25%) и других болезней, вероятность которых существенно ниже при надежной профилактике факторов риска и своевременной медикаментозной терапии, хирургических вмешательств, респираторной поддержке^1,2,4,5 [7-14, 15, 16]. Крупные исследования показали снижение не только респираторной, но и сердечно-сосудистой смертности пациентов с ХОБЛ при определенной ингаляционной терапии, вакцинопрофилактике респираторных инфекций, применении реабилитации и респираторной поддержки у больных с осложненным течением ХОБЛ².

Профилактические медицинские осмотры и диспансеризация определенных групп взрослого населения⁶ помогают выявлять группы риска развития ХОБЛ (курильщиков, лиц с хроническим бронхитом, профессиональными и производственными факторами риска и др.), а также больных ХОБЛ. После установления диагноза (J44.0, J44.8, J44.9 по Международной классификации болезней 10-го пересмотра (МКБ-10)) пациенты подлежат диспансерному наблюдению у врача-терапевта в соответствии с Порядком проведения диспансерного наблюдения за взрослыми, утвержденным приказом Минздрава России от 15.03.2022 № 168н⁷. Важным элементом диспансерного наблюдения является обучение пациентов в школах здоровья¹ [2, 4, 5].

Обучение в школах здоровья способствует повышению осведомленности пациентов о своем заболевании, профилактике факторов риска и обострений, правильной технике использования ингаляторов и навыкам самоконтроля [17-22]. Улучшение понимания болезни, подходов к лечению и профилактике факторов риска приводит к повышению приверженности к рекомендациям врача и снижению риска тяжелых обострений, прогрессирования ХОБЛ. Борьба с курением — главным фактором риска ХОБЛ — помогает снизить сердечно-сосудистый риск, риск развития рака легких, других заболеваний [7-14]. Образовательные программы для пациентов с ХОБЛ повышают качество их жизни, способствуют профилактике факторов риска, сохранению физической активности и улучшению прогноза [17, 18, 23-26]. Кроме того, у пациентов отмечается снижение уровня тревоги и депрессии, что благоприятно сказывается на общем состоянии [17, 27-30]. Ряд исследований показывает, что участие в школах здоровья сокращает количество внеплановых обращений к врачам-терапевтам первичной медико-санитарная помощи (ПМСП) и потребность в оказании медицинской помощи в экстренной [18, 31]. Это дополнительно позволяет оптимизировать расходы на здравоохранение.

Разработанные методические рекомендации направлены на стандартизацию работы школ для больных с ХОБЛ. Единые подходы к обучению позволят повысить эффективность профилактических мероприятий.

2. Термины и определения

Врач-терапевт — врач-терапевт участковый, врач общей практики (семейный врач), врач-терапевт участковый цехового врачебного участка, фельдшер медицинской организации, оказывающей ПМСП, в случае возложения отдельных функций лечащего врача по непосредственному оказанию медицинской помощи, в соответствии с Порядком, утвержденным приказом Минздрава России от 27.03.2025 № 155н⁸ (для целей настоящих методических рекомендаций).

Медицинская услуга — медицинское вмешательство или комплекс медицинских вмешательств, направленных на профилактику, диагностику и лечение заболеваний, медицинскую реабилитацию и имеющих самостоятельное законченное значение⁹.

Медицинское вмешательство — выполняемые медицинским работником и иным работником, имеющим право на осуществление медицинской деятельности, по отношению к пациенту, затрагивающие физическое или психическое состояние человека и имеющие профилактическую, исследовательскую, диагностическую, лечебную, реабилитационную направленность виды медицинских обследований и (или) медицинских манипуляций, а также искусственное прерывание беременности⁹.

Профилактика — комплекс мероприятий, направленных на сохранение и укрепление здоровья и включающих в себя формирование здорового образа жизни, предупреждение возникновения и (или) распространения заболеваний, их раннее выявление, выявление причин и условий их возникновения и развития, а также направленных на устранение вредного влияния на здоровье человека факторов среды его обитания⁹.

Школа для больных с ХОБЛ (Школа ХОБЛ) — организационная форма группового профилактического консультирования (гигиенического обучения и воспитания — по МКБ-10 в классе ХХІ, Z70–76), являющаяся медицинской услугой, оказываемой пациентам с ХОБЛ в амбулаторных условиях.

3. Нормативные правовые акты, иные документы

• Федеральный закон от 21.11.2011 № 323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации";
• Постановление Правительства Российской Федерации от 29.12.2025 № 2188 "О Программе государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи на 2026 год и на плановый период 2027 и 2028 годов";
• Приказ Министерства здравоохранения Российской Федерации от 13.10.2017 № 804н "Об утверждении номенклатуры медицинских услуг";
• Приказ Министерства здравоохранения Российской Федерации от 14.04.2025 № 202н "Об утверждении Положения об организации оказания первичной медико-санитарной помощи взрослому населению";
• Приказ Минздрава России от 19.03.2022 № 168н "Об утверждении порядка диспансерного наблюдения за взрослыми";
• Приказ Министерства здравоохранения Российской Федерации от 27.04.2021 № 404н "Об утверждении Порядка проведения профилактического медицинского осмотра и диспансеризации определенных групп взрослого населения";
• Приказ Министерства здравоохранения Российской Федерации от 29.10.2020 № 1177н "Об утверждении Порядка организации и осуществления профилактики неинфекционных заболеваний и проведения мероприятий по формированию здорового образа жизни в медицинских организациях";
• Приказ Министерства здравоохранения Российской Федерации от 11.04.2025 № 193н "Об утверждении Порядка организации и оказания медицинской помощи с применением телемедицинских технологий";
• Приказ Министерства здравоохранения Российской Федерации от 15.11.2012 № 923н "Об утверждении Порядка оказания медицинской помощи взрослому населению по профилю "терапия";
• Приказ Министерства здравоохранения Российской Федерации от 15.11.2012 № 916н "Об утверждении Порядка оказания медицинской помощи населению по профилю "пульмонология";
• Приказ Министерства здравоохранения Российской Федерации от 10.03.2022 № 151н "Об утверждении стандарта медицинской помощи взрослым при хронической обструктивной болезни легких (диагностика, лечение и диспансерное наблюдение)";
• Приказ Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 23.07.2010 № 541н "Об утверждении Единого квалификационного справочника должностей руководителей, специалистов и служащих, раздел "Квалификационные характеристики должностей работников в сфере здравоохранения";
• Приказ Министерства труда и социальной защиты Российской Федерации от 21.03.2017 № 293н "Об утверждении профессионального стандарта "Врач-лечебник (врач-терапевт участковый)";
• Приказ Министерства труда и социальной защиты Российской Федерации от 31.07.2020 № 470н "Об утверждении профессионального стандарта "Фельдшер";
• Приказ Министерства труда и социальной защиты Российской Федерации от 31.07.2020 № 475н "Об утверждении профессионального стандарта "Медицинская сестра/медицинский брат";
• Приказ Министерства труда и социальной защиты Российской Федерации от 19.03.2019 № 154н "Об утверждении профессионального стандарта "Врач-пульмонолог";
• Приказ Министерства здравоохранения Российской Федерации от 27.03.2025 № 155н "Об утверждении порядка возложения руководителем медицинской организации при организации оказания первичной медико-санитарной помощи и скорой медицинской помощи на фельдшера, акушерку отдельных функций лечащего врача по непосредственному оказанию медицинской помощи пациенту в период наблюдения за ним и его лечения, в том числе по назначению и применению лекарственных препаратов, включая наркотические лекарственные препараты и психотропные лекарственные препараты";
• Клинические рекомендации "Хроническая обструктивная болезнь легких", 2024, https://cr. minzdrav.gov.ru/preview-cr/603_3.

4. Цель и задачи школы для больных с хронической обструктивной болезнью легких

Школы ХОБЛ организуются в медицинских организациях, оказывающих ПМСП.

Цель организации Школы ХОБЛ — совершенствование и оптимизация профилактических мероприятий при оказании ПМСП населению, в частности пациентам с ХОБЛ, включая увеличение охвата целевых групп и доступности профилактической медицинской помощи.

Задачи:

• повышение информированности пациентов о заболевании, факторах риска осложнений, обострений и прогрессирования ХОБЛ;
• обучение пациентов профилактике индивидуальных факторов риска прогрессирования, обострения и осложнений ХОБЛ;
• формирование правильных навыков по применению технических средств для лечения и контроля ХОБЛ;
• повышение приверженности лечению и диспансерному наблюдению.

5. Порядок организации школы для больных с хронической обструктивной болезнью легких

Решение об организации Школы ХОБЛ принимается на основании объема проводимой лечебно-диагностической работы, численности, половозрастного состава обслуживаемого населения, показателей уровня и структуры заболеваемости и смертности населения, других показателей, характеризующих здоровье населения, и с учетом рекомендуемых штатных нормативов медицинской организации, оказывающей ПМСП, или ее структурного подразделения¹⁰.

Организация Школы ХОБЛ регламентируется приказом руководителя медицинской организации, в котором отражены ФИО ответственного за организацию и проведение Школы ХОБЛ, перечень (ФИО, должность) медицинских и иных работников медицинской организации, участвующих в проведении Школы ХОБЛ, график работы, форматы работы, численность пациентов в группе, программа обучения и иная дополнительная информация о Школе ХОБЛ на усмотрение руководителя медицинской организации.

Целесообразно вести журнал учета посещений занятий в Школе ХОБЛ на бумажном носителе или в электронном виде, в том числе в медицинской информационной системе, с формированием соответствующей отчетности, с указанием ФИО пациентов и ФИО, должности/-ей специалиста/-ов, проводивших занятия.

Программа обучения включает 5 тематических занятий, проводимых в очном формате или с применением телемедицинских технологий¹¹. Каждое занятие продолжается 60 минут, включает теоретическую и практическую части (в том числе обсуждение). Все занятия хронометрированы.

Численность пациентов в группе 20 человек. Целевые группы пациентов представлены в пункте 5.1. Группы пациентов формируются до начала обучения, в процессе обучения не рекомендуется присоединение новых пациентов.

Рекомендуемая периодичность направления пациента в Школу ХОБЛ не реже 1 раза в год (при необходимости — чаще).

Во время обучения пациенты обеспечиваются необходимыми информационными материалами (программа обучения, дневник пациента и др.). Программа обучения разрабатывается на основе типовой программы обучения пациентов в соответствии с пунктом 5.2.

5.1. Целевая группа пациентов

В группу обучения включаются пациенты с установленным диагнозом ХОБЛ (в том числе с впервые в жизни установленным диагнозом ХОБЛ; J44.0, J44.8, J44.9 по МКБ-10), находящиеся под диспансерным наблюдением у врача-терапевта, по направлению врача-терапевта.

5.2. Типовая программа обучения пациентов

Занятие 1. Что такое ХОБЛ и ее факторы риска. Многофакторная профилактика обострений ХОБЛ. Исключение курения любого вида — один из главных принципов профилактики прогрессирования ХОБЛ!

Занятие 2. Самостоятельный контроль здоровья при ХОБЛ. Оценка симптомов. Пульсоксиметрия.

Занятие 3. Медикаментозное лечение ХОБЛ и правильная техника ингаляций.

Занятие 4. Физическая активность, дыхательные упражнения и тренировки. Правильное питание и здоровье желудочно-кишечного тракта.

Занятие 5. Ваши действия при ухудшении самочувствия. Когда назначается кислородотерапия и помощь дыханию во время сна? Закрепление практических навыков.

Скачать полезные материалы, а также ознакомиться с информацией о заболевании можно на сайте:

Занятие 1. Что такое ХОБЛ и ее факторы риска. Многофакторная профилактика обострений ХОБЛ. Исключение курения любого вида — один из главных принципов профилактики прогрессирования ХОБЛ!

Цели:

• предоставить пациентам информацию о ХОБЛ, ее проявлениях, последствиях, причинах обострений и прогрессирования.
• научить пациентов распознавать и предотвращать причины обострений ХОБЛ, сформировать представление о многофакторной профилактике.
• сформировать у пациентов с ХОБЛ осознанную мотивацию к отказу от курения, углубить понимание вреда табака и рассказать о доступных методах преодоления никотиновой зависимости, включая психологическую помощь и медикаментозную терапию.

Задачи:

• Дать определение ХОБЛ и охарактеризовать ключевые факторы риска, патогенетические механизмы развития ХОБЛ, а также ее взаимосвязь с ССЗ и острыми респираторными инфекциями (ОРИ).
• Научить распознавать ключевые симптомы заболевания.
• Объяснить последствия неконтролируемого течения ХОБЛ и доказать эффективность профилактики в снижении бремени болезни и коморбидности.
• Рассказать об основных причинах обострений (ОРИ, курение, загрязнение воздуха в помещении или на улице, гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь (ГЭРБ) и др.) и прогрессирования ХОБЛ.
• Научить базовым принципам профилактики: отказ от курения, соблюдение режима ингаляционной терапии, гигиенических норм, вакцинация, применение средств индивидуальной защиты (СИЗ) и др.
• Сформировать осознанное отношение к выполнению рекомендаций лечащего врача и диспансерному наблюдению, продемонстрировав клинические примеры о влиянии профилактики на течение ХОБЛ.
• Охарактеризовать негативное влияние всех форм курения (включая электронные сигареты, кальян, вейпы и пассивное курение) на прогрессирование ХОБЛ, развитие ССЗ, онкологических заболеваний респираторной системы и остеопороза, а также рассказать о современных методах отказа от курения (фармакологических и поведенческих).
• Продемонстрировать клинически значимые эффекты прекращения курения, подкрепив их статистическими данными и клиническими примерами.

Содержание занятия:

Входное тестирование знаний.

Теоретическая часть

Занятие начинается с определения ХОБЛ, разъяснения её стадий и степеней тяжести, а также особенностей течения заболевания в зависимости от наличия факторов риска. Особое внимание уделяется причинам развития болезни: курение, производственные факторы, загрязнение окружающей среды, ОРИ. Объясняется, что основой развития ХОБЛ являются локальное воспаление и ремоделирование дыхательных путей, нарушение вентиляции лёгких, системное воспаление и формирование сопутствующих заболеваний (ССЗ, СД, остеопороз, др.)

Пациенты знакомятся с клиническими проявлениями болезни: одышкой, кашлем, выделением мокроты, снижением переносимости физической нагрузки, а также частыми ОРИ. Подчёркивается, что ХОБЛ нередко приводит к развитию осложнений, включая эмфизему, дыхательную недостаточность, бронхоэктазы, лёгочную гипертензию и ССЗ. Важно, чтобы пациент понимал не только суть симптомов, но и их долгосрочные последствия.

Преподаватель объясняет, что такое обострение ХОБЛ: усиление одышки и/или кашля с мокротой, ухудшающееся в течение ≤14 дней, которое может сопровождаться тахипноэ и/или тахикардией, часто связано с усилением местного и системного воспаления, вызванного инфекцией дыхательных путей, поллютантами или другими повреждениями воздухоносной системы; к чему может привести обострение ХОБЛ: снижение функции лёгких, ухудшение качества жизни, развитие осложнений, госпитализация и др.

Обсуждаются факторы, провоцирующие обострения: курение, нерегулярная ингаляционная терапия основными препаратами для лечения ХОБЛ, вирусные и бактериальные инфекции, загрязнённый воздух (пыль, химикаты), нарушение дыхания во сне, ГЭРБ, обострение сопутствующих заболеваний, в частности сердечной недостаточности. Особое внимание уделяется курению — как основной причине прогрессирования и обострения ХОБЛ, а также профилактике респираторных инфекций. Слушателям демонстрируются иллюстрации воздействия табачного дыма и мелких частиц на легочную ткань (видеоролики/схемы/макеты).

Далее рассматриваются меры профилактики обострений: стойкий отказ от курения, регулярный приём ингаляционной терапии основными препаратами, вакцинация от гриппа, пневмококка и других инфекций в соответствии с национальным календарем профилактических прививок¹², соблюдение гигиенических правил, проветривание, очищение и увлажнение (при необходимости) воздуха в помещении, использование СИЗ при загрязнении воздуха, регулярная физическая активность.

В период роста заболеваемости сезонными ОРИ рекомендуется соблюдение дополнительных мер предосторожности: использование СИЗ в местах массового скопления людей, следование правилам гигиены, а также применение методов профилактики ОРИ. Разработка письменного плана действий на случай обострения ХОБЛ.

Повысить приверженность пациентов к соблюдению врачебных рекомендаций и диспансерному наблюдению путем демонстрации клинических случаев, иллюстрирующих эффективность профилактических мер в контроле ХОБЛ.

Разъяснить, что курение не только вызывает ХОБЛ, но и ускоряет её прогрессирование, провоцирует обострения, а также повышает риск ССЗ и онкологии — не только рака лёгких, но и других органов, включая желудок, кишечник и др. Курение вызывает хроническое воспаление бронхов, сужение просвета дыхательных путей, ускоряет разрушение легочной ткани (эмфизему). Акцентировать внимание, что вейпы и электронные сигареты, сигары также содержат токсические вещества и не безопасны. Пассивное курение тоже усиливает симптомы.

Рассказать о современных методах отказа от курения:

• мотивационное консультирование: обсуждение личных причин бросить, готовность к изменениям;
• поведенческая терапия: работа с "триггерами", стресс-менеджмент, новые привычки;
• фармакотерапия: никотинзаместительная терапия (жевательные резинки, пластыри);
• группы поддержки, горячие линии, онлайн-программы;

Ознакомить пациента с доступными ресурсами для отказа от курения, включая:

• центры здоровья;
• онлайн-ресурсы (https://www.takzdorovo.ru/);
• мобильные приложения;
• видеоматериалы.

Практическая часть

Пациентам предлагается пройти тест на уровень никотиновой зависимости (тест Фагерстрёма). После этого проводится обсуждение в формате открытого диалога: "Почему я курю?" и "Что мешает бросить?". Такой подход позволяет выявить личные мотивации и барьеры, связанные с отказом от курения, и помогает пациенту осознать собственные установки. Следующим шагом является составление личного плана отказа от курения. Даже если пациент пока не готов к немедленному отказу, формулирование плана "на будущее" закладывает основу для постепенной работы в этом направлении.

Далее пациента просят составить список индивидуальных факторов риска, возможных причин обострения, а также отметить, какие меры профилактики он уже применяет и какие ещё следовало бы внедрить. Обсуждаются действия, которые пациент предпримет в случае возникновения трудностей с выполнением профилактических мер.

Занятие 2. Самостоятельный контроль здоровья при ХОБЛ. Оценка симптомов. Пульсоксиметрия

Цель: научить пациентов с ХОБЛ контролировать свое состояние, правильно пользоваться пульсоксиметром и другими доступными методами самоконтроля, выявлять ранние признаки обострения. Повысить вовлеченность пациента в процесс управления заболеванием.

Задачи:

• Объяснить важность оценки выраженности симптомов ХОБЛ
• Познакомить с базовыми методами самоконтроля: ведение дневника пациента, пульсоксиметрия, измерение артериального давления (АД), план вакцинопрофилактики.
• Научить правильно пользоваться пульсоксиметром, интерпретировать значения насыщение гемоглобина кислородом по данным пульсоксиметрии (SpO₂).
• Научить пациентов распознавать тревожные признаки, включая признаки обострения, использовать план самоведения при возникновении необходимости обращаться за медицинской помощью.
• Повысить мотивацию к регулярному ведению дневника пациента.

Содержание занятия:

Теоретическая часть

Закрепление знаний о том, что ХОБЛ — это хроническое прогрессирующее заболевание с периодами ремиссии и обострений, течение которого ухудшается при сохранении факторов риска, таких как курение и других (см. занятие 1). Основной задачей является профилактика обострений, в особенности тяжёлых, и максимальное продление периодов ремиссии за счёт формирования у пациента понимания собственной активной роли в процессе лечения ХОБЛ. Надёжный самоконтроль позволяет предотвращать развитие обострений, выявлять их на ранних стадиях, своевременно вносить коррективы в лечение.

Обосновать необходимость регулярного заполнения дневника пациента как инструмента мониторинга состояния. Показать пример дневника пациента и рассказать, как правильно его заполнять: дозировка и время приема основных препаратов для лечения ХОБЛ, субъективные симптомы (одышка, кашель, характер мокроты), объективные показатели (SpO₂, АД), регулярноcть физической активности, прием препаратов для купирования симптомов, для пациентов с дыхательной недостаточностью применение кислородотерапии, для пациентов с обструктивным апноэ сна и другими нарушениями дыхания во сне — СИПАП/БИПАП. Как выявить тревожные изменения (например, снижение SpO₂, усиление кашля, появление гнойной мокроты, повышение температуры тела).

Рассказать, что такое SpO₂ и частота пульса, целевые значения SpO₂ и пульса, показатели при которых нужно обратиться к врачу. Продемонстрировать, как правильно использовать пульсоксиметр: перед использованием прибора внимательно изучите инструкцию к нему, наденьте пульсоксиметр на палец (руки должны быть теплые), включите прибор, держите руку низко, без напряжения, не стягивайте ее часами, одеждой, не задерживайте дыхание, дождитесь отображения результатов на экране, если результат ниже значений, указанных врачом, повторите измерение. Обратить внимание на то, что у пациентов с аритмией частота пульса может быть ниже частота сердечных сокращений (ЧСС).

Правила измерения АД [32]. Целевые значения АД, при каких показателях нужно обратиться к врачу. Как правильно измерять АД. Рассказать о частых ошибках измерения АД: манжета поверх одежды, разговор или движение во время измерения, скрещенные ноги, измерение сразу после еды. Правила ведения дневника АД.

Практическая часть

Каждый пациент самостоятельно измеряет сатурацию, ЧСС и АД под наблюдением преподавателя школы. Совместное заполнение страницы дневника. Приоритетной задачей является достижение корректного выполнения измерений каждым пациентом, а также формирование у него полного понимания техники проведения данных манипуляций.

Занятие 3. Медикаментозное лечение ХОБЛ и правильная техника ингаляций

Цель: повысить осведомленность пациентов о принципах ингаляционной терапии и другого медикаментозного лечения ХОБЛ, вкладе правильного выполнения ингаляций в успех лечения.

Задачи:

• научить различать основные группы препаратов, понимать цели и принципы их назначения.
• обучить принципам использования различных ингаляционных устройств.
• стимулировать устойчивую приверженность к оптимальной терапии, продемонстрировав 2-3 клинических случая для наглядности.
• акцентировать внимание на необходимости регулярного диспансерного наблюдения для своевременной коррекции терапии, внеочередных визитов при ухудшении самочувствия и сразу после обострений.

Содержание занятия:

Теоретическая часть

Краткий обзор основных целей лечения ХОБЛ: уменьшение симптомов, предотвращение обострений, повышение качества жизни, замедление прогрессирования заболевания.

Пациентам кратко объясняется принцип выбора и действия препаратов, назначаемых вне обострения и при обострении, демонстрируется эффект бронходилатации.

Особое внимание уделяется ингаляционной терапии как главной форме введения препаратов при лечении ХОБЛ. Обсуждаются:

• типы ингаляторов (дозированные аэрозольные ингаляторы, дозированные порошковые, ингаляторы "мягкого тумана", компрессорные и меш-небулайзеры);
• важность соблюдения режима ингаляционной терапии: обязательное применение основных препаратов утром после пробуждения, при необходимости вечерний прием для купирования симптомов (с учетом клинической картины), обращение за медицинской помощью при увеличении потребности в дополнительных ингаляциях и снижении эффективности стандартной терапии;
• важность правильной техники ингаляции (необходимость обеспечить попадание препарата в периферические отделы дыхательных путей);
• соблюдение правил применения ингаляторов в соответствии с инструкцией;
• ошибки при использовании устройств;
• необходимость ополаскивания ротовой полости после ингаляций препаратов.

Практическая часть

Пациенты знакомятся с различными техническими устройствами, отрабатывают технику использования ингаляторов на моделях/своих ингаляторах/производится демонстрация видеоматериалов.

Дополнительно обсуждаются: важность регулярного приёма препаратов, даже при хорошем самочувствии; когда и как применять препараты короткого действия для купирования симптомов, когда применять муколитики; ведение дневника пациента.

Занятие 4. Физическая активность, дыхательные упражнения и тренировки. Правильное питание и здоровье желудочно-кишечного тракта

Цель:

• сформировать у пациентов с ХОБЛ понимание важности регулярной физической активности и дыхательной гимнастики как неотъемлемой части немедикаментозного лечения. Продемонстрировать правильную технику физических упражнений для улучшения переносимости нагрузки, уменьшения одышки и улучшения общего самочувствия.
• сформировать у пациентов понимание роли питания в контроле общего состояния здоровья, работы дыхательной и пищеварительной систем, профилактике ожирения и кахексии (истощения), обострения ГЭРБ, метеоризма и запоров, влияющих на симптомы ХОБЛ.

Задачи:

• Объяснить влияние регулярной физической активности на функцию лёгких, сердечно-сосудистую систему и качество жизни.
• Продемонстрировать выполнение общих физических, дыхательных и дренирующих упражнений.
• Ознакомить с возможностями использования дыхательных тренажёров.
• Разъяснить значение регулярной физической активности, программ тренировок и физической реабилитации, мотивировать к их ежедневному выполнению как элементу самопомощи.
• Объяснить роль питания в поддержании общего состояния пациентов с ХОБЛ.
• Познакомить с особенностями рациона при частых обострениях, ожирении, снижении массы тела, нарушениях стула, метеоризме и гастроэзофагеальной рефлюксной болезни.
• Разъяснить значение витамина D и принципы профилактики его дефицита.
• Дать практические рекомендации по коррекции рациона и обозначить дальнейшие шаги по модификации питания, включая маршрутизацию для получения специализированной помощи

Содержание занятия:

Теоретическая часть

Рассказать, почему регулярная физическая активность важна при ХОБЛ (малоподвижный образ жизни усугубляет одышку, слабость, снижает жизненную ёмкость лёгких, сердечный выброс, иммунитет). Объяснить, что регулярные упражнения улучшают вентиляцию легких, повышают выносливость, замедляют прогрессирование заболевания, снижают риск развития ОРИ, ССЗ.

Далее разбираются принципы безопасной физической активности при ХОБЛ: подбор интенсивности (ориентир — лёгкая/умеренная нагрузка, при которой пациент может говорить); постепенное увеличение продолжительности; предпочтение аэробным упражнениям (ходьба, медленный бег, велосипед в т.ч. "ручной"); регулярность занятий; использование пульсоксиметра для мониторинга SpO₂ и пульса. Для пациентов с выраженной дыхательной недостаточностью упражнения проводятся с применением непрерывной кислородотерапии и удержанием SpO₂ в целевом диапазоне.

Преподаватель демонстрирует пациентам простые упражнения лечебной физкультуры: разминка, упражнения на растяжку и дыхание, упражнения на укрепление мышц ног, рук и грудной клетки, ходьба на месте, элементы дыхательной гимнастики.

Практическая часть включает демонстрацию простого комплекса упражнений с участием пациентов. Объясняется, как адаптировать занятия под уровень физической подготовки и как реагировать при появлении симптомов (одышка, головокружение, кашель и др.). Упражнения могут быть выполнены стоя, сидя или лежа в зависимости от состояния пациента.

Пациентам выдается памятка с комплексом упражнений, рекомендованных для домашнего выполнения. В качестве домашнего задания — вести дневник физической активности и отметить контролируемые показатели АД, пульс, SpO₂ до и после занятий.

Основное внимание уделяется обучению простым, но эффективным дыхательным техникам, которые пациенты могут применять самостоятельно: техника "губного выдоха", позиционное дыхание, тренировка дыхательной мускулатуры, применение дыхательных тренажеров и др. Отмечается, что упражнения небольшой интенсивности могут выполняться при тяжелом течении ХОБЛ в положении лежа, сидя на стуле с кислородной поддержкой.

При наличии потребности у группы, рекомендуется включить специальный раздел, посвященный методам улучшения отхождения мокроты (экспекторации). В данном разделе необходимо разъяснить основные техники эффективного откашливания, продемонстрировать методики кинезиотерапии, дренажные положения тела, перкуссионный массаж грудной клетки и использование современных вибрационно-компрессионных устройств (специальных жилетов). Важно обеспечить наглядные демонстрации каждого метода, в том числе с помощью видеоматериала.

Обсуждается, как питание, здоровье желудочно-кишечного тракта и вес влияют на течение ХОБЛ. Объясняется, что пациенты с ХОБЛ часто испытывают энергетический дефицит из-за повышенных затрат на дыхание, кашель, продукцию мокроты, сниженного аппетита, дыхательной недостаточности, усиливающейся при ОРИ. Это может приводить к астении, саркопении, снижению иммунорезистентности и эффективности лечения.

Рассматриваются основные принципы питания при ХОБЛ: достаточное потребление белка, овощей и фруктов, энергетическая ценность рациона, предпочтение ненасыщенным жирам и медленным углеводам, достаточное потребление продуктов богатых витаминами и микроэлементами.

Особое внимание уделяется питанию при частых обострениях и дефиците массы тела: рекомендации по дробному питанию 5-6 раз в день, выбор легкоусвояемых, но калорийных продуктов. При избыточной массе — акцент на белки и овощи с минимизацией сахара и обработанных жиров, увеличении физической активности.

Рассказать, что ГЭРБ может спровоцировать обострение ХОБЛ или поддерживать респираторные симптомы. Основные немедикаментозные и медикаментозные меры профилактики и лечения ГЭРБ.

Рассказать о профилактике запоров и метеоризма: увеличение количества пищевых волокон — овощи, фрукты, отруби, норма 25-30 г в сутки. Достаточное потребление жидкости.

При необходимости дать рекомендации по маршрутизации для получения соответствующей медицинской помощи и ссылки на полезные материалы.

Практическая часть

Ознакомление с техникой дыхания с инструктором, совместное выполнение упражнений и обсуждение ощущений. Разбираются ситуации, в которых эти техники особенно полезны (на фоне стресса, физической нагрузки, начинающейся одышки).

В завершение пациенты получают памятку с описанием упражнений и список дополнительных ресурсов (ссылки). Домашнее задание — выбрать 2–3 несложных упражнения и выполнять их ежедневно, фиксируя самочувствие в дневнике.

Пациентам предлагается оценить собственный вес и рацион на соответствие обсужденным на занятии критериям. На основе проведенной оценки предоставляются индивидуальные рекомендации по оптимизации пищевого рациона. Для облегчения данной задачи пациентам выдаются стандартизированные шаблоны или информационные памятки, содержащие перечень продуктов, рекомендованных к употреблению при ХОБЛ.

Преподавателю рекомендуется заранее ознакомиться с характеристиками пациентов (индекс массы тела, наличие СД, ГЭРБ, дефицит витамина D) и корректировать содержание занятия на основании этих характеристик, уделяя больше времени той проблеме, которая наиболее актуальна.

Занятие 5. Ваши действия при ухудшении самочувствия. Когда назначается кислородотерапия и помощь дыханию во время сна? Закрепление практических навыков

Цель:

• научить пациентов распознавать первые признаки обострения ХОБЛ и сопутствующих заболеваний, понимать алгоритм действий при ухудшении состояния
• познакомить пациентов с показаниями, принципами и правилами проведения длительной кислородотерапии при ХОБЛ. Объяснить роль возможных нарушений дыхания во сне, показания и методы коррекции
• закрепить ключевые практические навыки, полученные на протяжении курса: техника ингаляций, самоконтроль, пульсоксиметрия, измерение АД, физические и дыхательные упражнения, действия при обострении, контроль вакцинопрофилактики респираторных инфекций; для пациентов, нуждающихся в респираторной поддержке, навыки по кислородотерапии, применению оборудования для поддержки дыхания во сне.

Задачи:

• Закрепить знания о признаках обострения ХОБЛ, принципах самопомощи и тревожных симптомах, требующих срочной медицинской помощи.
• Разъяснить различие между обострением и прогрессированием ХОБЛ, объяснить причины хронической гипоксемии.
• Ознакомить с критериями назначения кислородной терапии, её влиянием на прогноз, а также с основными видами дыхательной поддержки во сне (кислородотерапия, СИПАП, БИПАП).
• Научить пациентов и ухаживающих лиц безопасному использованию оборудования для кислородной терапии и идентификации возможных ошибок.
• Повторить ключевые навыки: техника ингаляций, самоконтроль (пульсоксиметрия, ЧСС, АД), выполнение физических и дыхательных упражнений, основы респираторной поддержки (при необходимости).
• Провести итоговое тестирование и заполнение вопросника оценки удовлетворенности обучением в школе здоровья.

Содержание занятия:

Теоретическая часть

Пациенты знакомятся с признаками обострения (2 и более признаков): усиление одышки, увеличение объема или изменение характера мокроты (стала гнойной), тахикардия, повышение температуры тела (не всегда сопровождает обострение), ухудшение общего самочувствия.

Объясняется, что раннее распознавание обострения и своевременный ответ — ключ к предотвращению госпитализации.

Разбирается алгоритм действий при обострении: оценка состояния (симптомы, SpO₂, общее самочувствие, отеки), внесение сведений в дневник пациента. Что можно сделать дома самостоятельно (добавление/увеличение дозы быстродействующих бронходилататора/ов, небулайзерная терапия, добавление муколитиков).

Когда необходимо срочно обратиться за медицинской помощью: SpO₂ <88% в покое, выраженная одышка, кашель, слабость, лихорадка >38,5 °C, отеки и др.

Важно объяснить, что необходимо дифференцировать постепенное ухудшение состояния, связанное с прогрессированием ХОБЛ (>2-х недель) или присоединением сопутствующих заболеваний, которое проявляется постепенным усилением одышки и/или кашля. Необходимость явки к врачу на прием в рамках диспансерного наблюдения или внеочередной прием при появлении признаков обострения.

Рассказать пациентам, как развивается и проявляется хроническая дыхательная недостаточность, хроническая гипоксемия (SpO₂ <88-90%), к чему она может привести (лёгочной гипертензии, правожелудочковой сердечной недостаточности, повышенной утомляемости, головной боли, нарушению памяти).

Объяснить, что кислородотерапия у пациентов с хронической дыхательной недостаточностью и устойчивым уровнем SpO₂ ≤88% улучшает насыщение крови кислородом, снижает одышку и продлевает жизнь при длительном применении (>15 ч в сутки).

Рассказать о показаниях к длительной кислородотерапии: SpO₂ ≤88% в покое (при двухкратном подтверждении); доказанная гипоксемия по анализу газов артериальной крови (парциальное давление кислорода в артериальной крови (PaO₂) ≤55 мм рт.ст.); наличие признаков лёгочного сердца или выраженной полицитемии в сочетании с уровнем SpO₂ ≤89%, PaO₂=55-59; наличие тяжелых нарушений дыхания во сне.

Объяснить, что при ХОБЛ могут наблюдаться нарушения дыхания во сне, и что могут сочетаться несколько заболеваний: ХОБЛ и обструктивное апноэ сна и/или гиповентиляции во сне. Для диагностики нарушений дыхания во время сна применяются следующие методы: ночная пульсоксиметрия, кардиореспираторный ночной мониторинг с капнометрией, полисомнография. Обследование осуществляет специалист по респираторной поддержке или сомнолог.

Разъяснить, что у пациентов без хронической дыхательной недостаточности и нарушений дыхания во сне, снижение SpO₂ может возникнуть при ОРИ, выраженной астении, инсульте и возможно потребуется кислородотерапия или лечение с помощью СИПАП/БИПАП.

Рассказать о методах и приборах респираторной поддержки: концентраторы кислорода, СИПАП/БИПАП и другие портативные устройства. При необходимости проводится обучение пациентов правильной настройке аппаратов и уходу за оборудованием компетентным специалистом.

Донести информацию о правилах безопасности и организации кислородотерапии, типах оборудования: концентраторы кислорода, баллоны, жидкий кислород. Памятка: что нельзя делать (курить, подходить к открытым источникам огня).

Информировать о том, когда обращаться к специалисту по респираторной поддержке для проверки эффективности работы оборудования и его настроек, технического обслуживания, замены расходных материалов.

Пациенты повторяют и отрабатывают практические навыки:

• Ингаляционная терапия: обсуждение и демонстрация правильной техники (дозированный аэрозольный ингалятор, дозированный порошковый ингалятор, небулайзер). Участники по очереди выполняют действия под контролем инструктора.
• Самоконтроль: заполнение дневника пациента, измерение сатурации, пульса и АД. Разбор типичных ошибок. Обсуждение вопросов о физической активности, уточнение техники упражнений, применение дыхательных тренажеров.

В ситуациях, когда пациент испытывает трудности в освоении практических навыков, рекомендуется повторное обучение в школе с привлечением лица, осуществляющего уход за пациентом (например, супруга/супруги, родственника, социального работника и др.).

Важно напомнить пациентам о важности отказа от курения, соблюдения режима ингаляционной терапии, гигиенических норм, вакцинопрофилактики, применении СИЗ, диспансерного наблюдения и возможных повторных курсов обучения.

Практическая часть

Разбор типичных ситуаций при обострении. Демонстрация кислородного концентратора (или видеоролик), если в группе имеются пациенты с нарушением дыхания во сне — демонстрация СИПАП/БИПАП. Объяснение схем подключения, ухода за оборудованием, гигиены носовых канюль, масок. Закрепление практических навыков.

В финале проводится итоговое тестирование знаний и анкетирование для оценки качества Школы ХОБЛ.

5.3. Рекомендуемая структура и штатное расписание

Обучение в школах для больных проводят специалисты, соответствующие квалификационным требованиям к медицинским и фармацевтическим работникам со средним профессиональным образованием по специальности "Лечебное дело" или "Сестринское дело"¹⁰ и врачи-специалисты ПМСП.

5.4. Рекомендации по техническому оснащению и характеристикам кабинета/зала

Необходимо помещение, оборудованное для групповой работы: стулья, столы без тумбочек, рабочее место обучающего (стол, стул, компьютер с выходом с сеть Интернет), доска маркерная (с набором маркеров), шкаф для размещения наглядных пособий, пикфлоуметр, со сменными мундштуками, ростомер, весы напольные, сантиметровая лента, комплекты структурированных программ обучения по темам, демонстрационное оборудование (экран, проектор), комплект систем ингаляционной доставки лекарств, пульсоксиметр, дыхательные тренажеры (флаттер, трешолд, др.), гантели, гимнастическая "палка")), маски, др. СИЗы, вентиляция (системы кондиционирования, дезинфекции и очистки воздуха).

Необходимое количество оборудования рассчитывается по потребностям. Площадь помещения определяется из расчета 4 м² на 1 человека¹³, но должна составлять не менее 24 м².

6. Рекомендации для достижения цели обучения в школе для больных с хронической оструктивной болезнью легких

Деятельность Школы ХОБЛ обязательно должна быть направлена на решение проблем, наиболее значимых для конкретного контингента пациентов в текущий период времени и обязательно должна преследовать конкретный, видимый результат за относительно небольшой отрезок времени. Правильная подготовка к проведению Школы ХОБЛ, в частности материально-технических и кадровых ресурсов, — важная составляющая успешных результатов.

Медицинские работники Школы ХОБЛ должны научиться работать в команде. Специалисты, не умеющие работать в команде, даже если они имеют более высокую квалификацию по сравнению со сложившейся командой единомышленников, не должны приглашаться для ведения занятий в Школе ХОБЛ.

Вся наглядная продукция, используемая в Школе ХОБЛ, должна быть:

• красочной;
• информативной;
• запоминающейся;
• понятной;
• заинтересовывающей;
• доступной.

Цветовое и иное оформление целесообразно обсуждать с психологом.

Занятия в Школе ХОБЛ следует проводить в интерактивной форме, избегать больших информационных блоков в структуре занятий.

Занятия должны быть предварительно четко структурированы, хронометрированы. Продолжительность занятий не должна превышать 60 мин.

6.1. Факторы, влияющие на результативность Школы для больных с хронической обструктивной болезнью легких

Факторы, влияющие на результативность профилактической помощи в Школе ХОБЛ, неразрывно связаны с качеством профилактической помощи в целом. Эти факторы можно разделить на несколько групп:

• факторы профессиональной компетентности медицинских работников;
• факторы отношений и взаимопонимания между медицинскими работниками и пациентами, их межличностные отношения;
• факторы организации профилактической работы в целом, которые определяют и ее качество.

Эти же факторы влияют на приверженность пациентов к сохранению и укреплению здоровья, а также к выполнению рекомендаций врача, в том числе и соблюдение режима лекарственной терапии. Среди факторов дифференцируют положительные (факторы, способствующие повышению качества профилактической помощи) и отрицательные (факторы, негативно влияющие на качество профилактической помощи). Основные группы этих факторов перечислены в таблице 1.

7. Оценка результативности школы для больных с хронической обструктивной болезнью легких

Для оценки результативности профилактической помощи пациентам с ХОБЛ необходима и систематическая оценка результативности Школ ХОБЛ, оценка знаний пациентов и оценка удовлетворенности обучением в Школе ХОБЛ.

Для оценки результативности Школ ХОБЛ рекомендуется использовать следующие критерии:

• доля обученных пациентов с ХОБЛ из числа состоящих на диспансерном наблюдении (%);
• доля обученных пациентов с ХОБЛ из числа лиц с впервые установленным диагнозом (%);
• доля пациентов, прошедших полный цикл обучения, от числа направленных (%);
• стабилизация (отсутствие роста) или снижение уровня госпитализаций пациентов с ХОБЛ, состоящих на диспансерном наблюдении у врача-терапевта, прошедших обучение в Школе ХОБЛ;
• снижение частоты вызовов скорой медицинской помощи к пациентам с ХОБЛ, состоящим на диспансерном наблюдении у врача-терапевта, прошедшим обучение в Школе ХОБЛ;
• снижение частоты обострений среди пациентов с ХОБЛ, состоящих на диспансерном наблюдении у врача-терапевта, прошедших обучение в Школе ХОБЛ.

Конкретные показатели критериев оценки результативности работы Школ ХОБЛ определяются руководителем медицинской организации с учетом численности, плотности, возрастно-полового состава населения, уровня заболеваемости, географических и иных особенностей, объемов оказываемой медицинской помощи.

При необходимости по решению руководителя медицинской организации могут использоваться дополнительные критерии оценки результативности Школ ХОБЛ.

Для оценки результативности Школ ХОБЛ рекомендуется проводить оценку знаний пациентов до и после обучения на основе теста для контроля знаний.

Тесты для контроля знаний