Оценка сопутствующей патологии у пациентов с высокой вероятностью развития ишемической болезни сердца с различным уровнем коронарного кальция

Введение

Кальциноз коронарных артерий является значимым фактором риска (ФР), с высокой долей вероятности предсказывающим наличие ишемической болезни сердца (ИБС) [1]. Исследования коронарного кальциноза, а именно, интимальной кальцификации, ведутся на протяжении многих десятилетий, выдвигаются различные гипотезы ее возникновения, в т.ч. наличие бронхолегочной патологии, нарушение липидного, углеводного и фосфорно-кальциевого обмена. Более того, в различных рандомизированных, популяционных, наблюдательных исследованиях, таких как MESA (Multi-Ethnic Study of Atherosclerosis), ROBINSCA (Risk Or Benefit IN Screening for CArdiovascular disease), HNR (Heinz Nixdorf Recall study), Rotterdam, индекс коронарного кальциноза показал высокую прогностическую роль, позволившую с большей точностью рассчитать риск возникновения осложнений коронарного атеросклероза [2-5]. В связи с этим в настоящее время значимая роль в выявлении ФР и профилактики возникновения тяжелых форм ИБС отведена специалистам первичного звена здравоохранения, перед которыми поставлена задача оптимизации профилактической деятельности.

Внимание к ИБС обусловлено ее высокой распространенностью и смертностью, в т.ч. среди лиц трудоспособного возраста, как в нашей стране, так и во всем мире. Государством прилагаются немалые усилия, регламентированные на законодательном уровне, по проведению диспансеризации различных групп населения с целью выявления первичных ФР, способствующих развитию ИБС, профилактики ее возникновения и осложнений¹. При диспансеризации населения учитываются такие известные ФР, как курение, дислипидемия, избыточная масса тела, гликемия натощак, артериальная гипертензия (АГ), а также определяется сердечно-сосудистый риск. Роль перечисленных ФР в развитии кальциноза коронарных артерий активно изучается и в настоящее время. Так, в крупном Датском исследовании, включавшем 23 132 пациента, обследованных с помощью компьютерной томографии коронарных артерий, выявлена связь курения, низкого уровня холестерина (ХС) липопротеинов высокой плотности и сахарного диабета (СД) с наличием коронарного кальциноза и гемодинамически значимого атеросклероза коронарных артерий [6]. В работе отечественных авторов была продемонстрирована прямая связь пожилого возраста, мужского пола и АГ с развитием выраженного коронарного кальциноза [7]. Наличие плотных кальцинированных бляшек в коронарном русле выявлено у пациентов с СД 2 типа без связи с гемодинамически значимым атеросклерозом коронарных артерий [8]. Неоднозначно представлена роль традиционных ФР в развитии кальциноза коронарных артерий в исследовании MESA, где отмечено удвоение риска фатальных сердечно-сосудистых событий у пациентов с коронарным кальцинозом >400 ЕД, вне связи с дислипидемией, СД и курением [2]. Учитывая неоднозначность влияния известных ФР на развитие коронарного кальциноза, было проведено многоцентровое исследование с участием 14 478 пациентов, где оценка коронарного кальция позволила реклассифицировать пациентов с высоким риском, определенным по шкале SCORE (Systematic COronary Risk Evaluation), в более низкий, доказав значимую роль оценки коронарного кальциноза [9].

Относительно пациентов с хронической обструктивной болезнью легких (ХОБЛ), в работе Mota IL, et al. (2018) показано большее распространение коронарного атеросклероза и кальциноза, вне зависимости от наличия основных ФР ИБС [10]. В доступных источниках литературы не найдено данных о степени развития коронарного кальциноза у пациентов с бронхиальной астмой (БА). Отмечается лишь бóльшая распространенность поражения коронарного русла без указания на кальциноз коронарных артерий [11].

Таким образом, кальциноз коронарных артерий представляется полиэтиологичным процессом, требующим большего изучения и оценки связи с различными ФР. На основании вышеизложенного целью настоящей работы явилось выявление сопутствующей патологии у пациентов с разной степенью выраженности коронарного кальциноза, обратившихся на прием к врачу-терапевту.

Материал и методы

Исследование проводилось в ФГБОУ ВО "Ростовский государственный медицинский университет" Минздрава России в рамках государственного задания Минздрава России и ГАУ РО "ОКДЦ", оказывающих первичную медико-санитарную помощь. В исследование были включены пациенты, обратившиеся на прием к терапевту, без установленного диагноза ИБС, но имевшие ФР ее развития. На основании клинико-анамнестических данных всем пациентам была проведена оценка предтестовой вероятности ИБС согласно клиническим рекомендациям [12]. Пациенты, вошедшие в исследование, подписали добровольное информированное согласие на участие, разработанное на основании протокола, одобренного локальным этическим комитетом.

В первом этапе исследования приняли участие 100 человек, которым была проведена оценка индекса коронарного кальция по методике Агатстона с помощью мультиспиральной компьютерной томографии сердца, синхронизированной с электрокардиограммой, и программного приложения SmartScore (спиральный компьтерный томограф Revolution EVO, GE Healthcare). Пациенты, не имевшие кальциноза коронарных артерий, и с индексом Агатстона <11 ЕД, были исключены из дальнейшего исследования. Таким образом, группы респондентов были сформированы из 59 пациентов следующим образом: 1 группа (n=19) — индекс коронарного кальция составил 11-100 ЕД, 2 группа (n=20) — 101-400 ЕД, 3 группа (n=20) — ≥401 ЕД. У всех пациентов были выявлены АГ и дислипидемия.

Фармакологический анамнез пациентов включал прием следующих препаратов: ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента, сартаны, β-адреноблокаторы, статины, дапаглифлозин, вилдаглиптин, метформин, формотерол и беклометазон, тиотропия бромид. Необходимо отметить, что статины принимали все без исключения пациенты в дозе аторвастатин 20 мг или розувастатин 10 мг. Диагноз ХОБЛ [13], БА² и СД 2 типа³ устанавливались на основании имеющихся клинических рекомендаций, утвержденных Минздравом России. Критерии невключения в исследование: тяжелые формы ХОБЛ, БА, декомпенсированный СД, наличие онкопатологии, пациенты с установленными и подтвержденными различными формами ИБС, нарушения ритма сердца, ревматологические заболевания.

Статистический анализ результатов исследования проводили с применением программы Statistica 12.0 (StatSoft, США). Количественные показатели представлены в виде среднего значения и стандартной ошибки среднего (M±m). Качественные — в процентном соотношении (%). Множественное сравнение по трем группам осуществлено в случае количественных показателей с помощью непараметрического дисперсионного анализа (по критерию Краскела–Уоллиса) и при анализе частотных характеристик с помощью метода таблиц сопряженности по критерию χ² Пирсона с поправкой Мантеля–Хэнзеля. Попарное сравнение между группами проведено по критерию Манна–Уитни (в случае количественных величин) и критерия χ² Пирсона с непараметрической поправкой Йетса (в случае частотных величин) с учетом поправки на числа сравниваемых пар.

Результаты

Анализ показателей липидного профиля у пациентов всех групп, включенных в исследование, не выявил достижения целевых значений в содержании общего ХС и ХС липопротеинов низкой плотности. Целевому уровню соответствовал лишь показатель содержания триглицеридов. При сравнении групп между собой достоверных различий в показателях липидного профиля не выявлено (таблица 1). Далее, в сопоставительном анализе среди групп, не выявлено значимых различий по гендерному признаку мужчины/женщины, %: 52,94/47,06; 60,0/40,0; 40,0/60,0, курению, %: 64,71; 55,0; 65,0, средним цифрам систолического артериального давления, мм рт.ст. 137,5±9,8; 143,7±10,4; 141,8±9,7 и диастолического артериального давления, мм рт.ст. 87,8±5,8; 90,7±6,3; 88,2±8,8, соответственно. Индекс предтестовой вероятности ИБС (оценка вероятности ее наличия, основанная на его возрасте, поле и клинических симптомах) был сопоставим в изучаемых группах (р_мн. 0,056), вне зависимости от тяжести коронарного кальциноза, и превышал 15%, что соответствовало высокой вероятности наличия клинически значимой ИБС.

Помимо статистически значимых различий в уровне индекса коронарного кальциноза у пациентов сравниваемых групп (p <0,001), выявлены значимые (р_мн.=0,003) различия при интерпретации среднего возраста пациентов (M±m, лет) с бóльшим показателем во второй (63,3±1,3) и третьей группах (67,2±1,03), в сравнении с первой (60,7±1,4).

В ходе анализа наличия сопутствующей патологии у пациентов с коронарным кальцинозом (таблица 2), установлено, что в группе 1 у пациентов с наименьшим индексом коронарного кальциноза распространен (n/%) СД 2 типа (7/36,84) по сравнению с группой 2 (4/20,0), р <0,05 и сопоставим с третьей группой (5/25). У пациентов со средним индексом коронарного кальциноза (группа 2), в большинстве случаев выявлена БА (n/%) 7/35,0 при сравнении с группами 1 (3/15,78) и 3 (3/15,0), соответственно (р <0,05). У респондентов, имеющих наибольший индекс коронарного кальциноза (группа 3), статистически значимо отмечено распространение ХОБЛ, n/% — 9/45,0 (р <0,05), по сравнению с группами 1 (4/21,05) и 2 (3/15,0), соответственно. Следует отметить, что отсутствие сопутствующей патологии, т.е. "без ХОБЛ, БА и СД 2 типа" отмечено во второй группе (n/%) 6/30,0, по сравнению с 3 (3/15,0, р <0,05) и не различалось с первой группой (5/26,31).

Таким образом, при анализе полученных данных среди групп с различным индексом коронарного кальция выявлено превалирование той или иной сопутствующей патологии, и реже всего отсутствовали СД 2 типа, ХОБЛ и БА в группе с наибольшим индексом коронарного кальция.

Обсуждение

Согласно стратификации риска развития сердечно-сосудистых событий, проводимой в рамках диспансеризации населения врачами-терапевтами, обязательными компонентами являются гендерный признак, т.к. мужской пол более уязвим в раннем развитии коронарного атеросклероза и кальциноза коронарных артерий, и возраст. Однако, начиная с 60-летнего возраста, эти различия нивелируются [14], что нашло отражение и в нашем исследовании в виде увеличения индекса коронарного кальция с возрастом, без гендерных различий. Такие ФР, как дислипидемия, а именно недостижение целевых значений ХС липопротеинов низкой плотности на фоне проводимой липид-корригирующей терапии, наличие АГ, являющиеся триггерами коронарного атеросклероза и кальциноза, выявлены в настоящем исследовании у всех пациентов, вне зависимости от индекса коронарного кальция, что лишь подчеркивает их значимость в развитии ИБС [15]. Еще одним значимым ФР, подлежащим оценке, является курение. В нашем исследовании количество курящих пациентов было сопоставимо вне зависимости от индекса коронарного кальция, и составляло >50% респондентов. Данный факт является предметом дискуссии на протяжении многих лет и может свидетельствовать о наличии других, более значимых факторов для развития коронарного кальциноза. Например, сочетание курения и дислипидемии в несколько раз повышало риск развития значимого кальциноза коронарных артерий и ИБС, что описано в работе других авторов [16].

Сопоставимый уровень предтестовой вероятности ИБС в сравниваемых группах, с незначительной тенденцией к повышению в группе 3, свидетельствует о невысокой специфичности данного индекса и необходимости учета факторов реклассификации, таких как индекс коронарного кальция, СД, курение, ожирение, АГ, результаты электрокардиографии и эхокардиоскопии [17].

Анализируя частоту выявления сопутствующей патологии, следует отметить, что СД 2 типа в 36,8% выявлен в группе с наименьшим индексом коронарного кальция, что может быть связано с более молодым возрастом пациентов и меньшей длительностью СД, а также наличием "мягких" атеросклеротических бляшек, богатых липидами и скудными участками кальцификации, но гемодинамически значимых и уязвимых к разрыву [18].

Наибольший интерес в нашей работе представляет наличие большего количества пациентов с БА (55%) в группе 2 и пациентов с ХОБЛ (45%) в группе 3. Распространенность данных заболеваний у пациентов с коронарным кальцинозом является менее изученной при известном вкладе в развитие коронарного атеросклероза. Возможным обобщающим механизмом, лежащим в основе развития кальциноза коронарных артерий при ХОБЛ и БА, может быть длительное применение ингаляционных глюкокортикостероидов, влияющих на фосфорно-кальциевый обмен и минеральную плотность костной ткани [19].

Заключение

На основании проведенного исследования, можно сделать следующие выводы:

1. При проведении оценки предтестовой вероятности ИБС необходимо учитывать наличие сопутствующей патологии, особенно у лиц пожилого возраста.
2. Врачам-терапевтам первичного звена здравоохранения целесообразно акцентировать внимание на необходимость тщательного сбора анамнеза, данных о ФР не только ИБС, но и ХОБЛ, и БА, и при наличии показаний своевременно направлять пациентов для выполнения мультиспиральной компьютерной томографии коронарных артерий, с целью определения прогностического индекса Агатстона.