Исследование подготовки врачей общей практики (семейных врачей) в государствах — участниках Содружества Независимых Государств

Введение

Институт врачей общей практики (семейных врачей) (ВОП-СВ) уже >35 лет внедряется во всех государствах — участниках Содружества Независимых Государств (СНГ). Но можно считать, что на пространстве СНГ общая врачебная практика (ОВП) начала развиваться еще в 80-е гг. XIX в. с зарождением земской медицины, позволившей оказывать медицинскую помощь целым семьям, в т.ч. малообеспеченным, неспособным пользоваться платными услугами семейного доктора [1].

Датой начала развития современной общей врачебной практики (семейной медицины) (ОВП-СМ) является 1987 г., когда было принято Постановление Совета Министров СССР об основных направлениях развития охраны здоровья¹ и издан Приказ Минздрава СССР "О проведении эксперимента по подготовке врачей общей практики"². Положительные результаты эксперимента стали основой для развития новой специальности. В нормативные документы были включены: специальность и должность ВОП-СВ, положение и квалификационные характеристики врача и медицинской сестры общей практики, типовые учебные планы и программы профессиональной подготовки специалистов, определены права и обязанности ВОП-СВ. Эти документы были утверждены последним министром здравоохранения СССР — И. Н. Денисовым, в дальнейшем много сделавшим для развития ОВП-СМ в России и на международном уровне [2].

Страны СНГ практически с момента своего создания продолжили поэтапную трансформацию первичной медико-санитарной помощи (ПМСП), предусматривающую переход от узкоспециализированной амбулаторной службы к модели семейного врача — соответствующие мероприятия последовательно включались в программы развития здравоохранения всех изучаемых стран. Особое внимание уделялось изменению системы подготовки и переподготовки медицинских кадров; в медицинских образовательных учреждениях создавались кафедры ОВП-СМ; разрабатывались и внедрялись образовательные стандарты и принципы непрерывного медицинского образования и непрерывного профессионального развития [3]. B настоящее время продолжается совершенствование института ВОП-СВ в соответствии с современными требованиями, что отражено в действующих национальных программах ^{3 4 5 6 7} [4] направленных на повышение качества оказания ПМСП, укрепление кадрового потенциала и достижение всеобщего охвата услугами здравоохранения.

В то же время каждая страна разрабатывает свои национальные нормативные правовые акты (НПА) в этой области, использует свои программы обучения и подготовки, внедряет свои организационные и финансовые решения. В итоге, в национальном правовом поле стран СНГ сложились различия в понимании содержания терминов "врач общей практики" и "семейный врач", а в части случаев они отождествляются с другими понятиями, такими как "участковый терапевт" или "участковый педиатр". В Беларуси эта специальность имеет название "врач общей практики", Казахстане — "врач общей практики/семейный врач", в Кыргызстане — "семейный врач/врач общей практики", в России и Узбекистане — "врач общей практики (семейный врач)", в Таджикистане — "семейный врач". Необходимо отметить, что в данной работе используются определения ВОП и СВ Европейского отделения Всемирной организации семейных врачей (WONCA Europe)⁸, рассматривающие эти понятия как тождественные.

Во всех странах СНГ накоплен большой опыт подготовки ВОП-СВ с вариантами программ от краткосрочных (от 4-х мес.) курсов переподготовки до интернатуры и клинической ординатуры различной продолжительности. Следует учитывать, что и на международном уровне требования к подготовке ВОП-СВ постоянно совершенствовались, а последние глобальные стандарты WONCA по последипломному медицинскому образованию были приняты в сентябре 2025 г.⁹.

Важно отметить, что медицинские кадры обладают значительной мобильностью на пространстве СНГ, а различия в их подготовке и в национальных НПА создают проблемы адаптации врачей к новым условиям и не способствуют межгосударственному обмену опытом и сотрудничеству в подготовке кадров. Поэтому вопрос формирования общего образовательного пространства стран СНГ стоит на повестке дня [5]. До настоящего времени на пространстве СНГ не проводились масштабные исследования, в которых анализировались бы особенности подготовки ВОП-СВ в странах СНГ в сравнительном аспекте или изучались бы характеристики образовательных программ.

В связи с этим цель настоящего международного исследовательского проекта с участием шести стран СНГ– исследовать текущую ситуацию и определить перспективы гармонизации подготовки ВОП-СВ для улучшения качества оказания ПМСП.

Материал и методы

Исследование проводилось с апреля по ноябрь 2025 г. учеными-экспертами медицинских вузов Республики Беларусь, Республики Казахстан, Кыргызской Республики, Российской Федерации, Республики Таджикистан и Республики Узбекистан в рамках международного научного проекта "Гармонизация подготовки врачей общей практики (семейных врачей) на пространстве Содружества Независимых Государств" (ГАРМОНИЯ ВОП — СНГ) рабочей группы "Терапия и ПМСП" Общественного совета базовой организации СНГ по терапии и профилактической медицине (на базе ФГБУ "Национальный медицинский исследовательский центр терапии и профилактической медицины" Минздрава России).

Для сбора данных были разработаны и согласованы три онлайн-анкеты, включавшие вопросы, касающиеся численности кадров ВОП-СВ, нормативной правовой базы, образовательных стандартов, компетенций и профессиональных требований. Сбор информации проводился по состоянию на 01.09.2025 и использовались статистические данные за 2024 г.

Эксперты применили контекстный анализ национальных нормативных документов, образовательных программ и профессиональных стандартов по специальности ОВП-СМ. Соответствие международным принципам в отношении определения специальности, определялось по дефинициям, указанным в документе WONCA Europe⁸.

Для анализа данных применялись статистический, аналитический и контекстно-сравнительный методы, что позволило определить общие и специфические особенности подготовки ВОП-СВ в странах СНГ.

Исследование проводилось без использования персональных данных медицинских работников и пациентов. Исследование одобрено на заседании независимого этического комитета ФГБУ "НМИЦ ТПМ" Минздрава России 20.05.2025, протокол № 06-03/2025.

Результаты

По результатам анкетирования в отношении национальных НПА и других аспектов работы ВОП-СВ выявлены следующие сходства и различия. Во всех странах-участницах исследования в основном национальном законе о здравоохранении роль ПМСП в системе здравоохранения определена как "основа системы оказания медицинской помощи" и указаны мероприятия, которые должны осуществляться в рамках ПМСП: по профилактике, диагностике, лечению заболеваний и состояний, медицинской реабилитации, наблюдению за течением беременности, формированию здорового образа жизни и санитарно-гигиеническому просвещению населения.

В странах-участницах в организации ПМСП применяется территориально-участковый принцип и, соответственно, население прикреплено к участковым бригадам (командам) первичного звена здравоохранения. В рамках настоящего исследования к участковым врачам (УВ) были отнесены врачи первичного звена, за которыми закреплена их зона обслуживания (участок) и проживающие на участке жители, это — участковые врачи-терапевты (УВТ), ВОП-СВ и участковые врачи-педиатры (УВП). Другие врачи-специалисты, работающие в первичном звене здравоохранения и обслуживающие прикрепленных жителей (врачи акушеры-гинекологи участковые, врачи-психиатры участковые и др.) не рассматривались как УВ.

Состав участковых бригад (команд) различается по странам, прежде всего — по доле ВОП-СВ среди всех УВ (таблица 1), по рекомендованному соотношению врачебного и среднего медицинского персонала (таблица 2) и численности обслуживаемого населения на участках УВ (таблица 3).

Нормативы продолжительности приема УВ соответствующих специальностей в национальных НПА практически совпадают (таблица 4).

В Беларуси первое значение указанного диапазона — это время на первичный прием и профилактический осмотр. В Казахстане продолжительность приема врача в организации ПМСП составляет: по обращению пациента (незапланированный прием) — 15 мин; запланированный прием и профилактический осмотр — 10 мин; мотивационное консультирование пациентов с хроническими заболеваниями, подлежащими динамическому наблюдению — не <30 мин.

Нормативно определенная оснащенность участков ВОП-СВ в странах-участницах сравнительно близка — все бригады ВОП-СВ должны иметь в своем распоряжении: оснащение для обследования органа зрения (офтальмоскоп, таблица для определения остроты зрения, бесконтактный измеритель внутриглазного давления); оснащение для обследования ЛОР-органов (отоскоп, прибор для непрямой ларингоскопии, аудиометр, но в Беларуси — только отоскоп); неврологический молоток; электрокардиограф; гинекологический набор (влагалищные зеркала, щетки для забора мазков по Папаниколау); малый хирургический набор для обработки ран, наложения и снятия швов; автоматический дефибриллятор-монитор; аппарат для искусственной вентиляции легких по типу мешка Амбу с клапаном; набор воздуховодов; пульсоксиметр. Дополнительно в Беларуси ВОП-СВ оснащены глюкометром и системой суточного мониторирования артериального давления и электрокардиограммы (на 5 ВОП); в Казахстане — аппаратами для ультразвукового исследования и рентгеновским аппаратами, в Кыргызстане — пикфлоуметром.

Статус врачей-специалистов, работающих в амбулаторных условиях, в национальных НПА не везде определен как "оказывающих ПМСП" — только в российском законодательстве (из числа стран-участниц) это определено однозначно (что, в частности, связано с критериями программ материального стимулирования работы медицинских работников в первичном звене здравоохранения). И в НПА всех изученных стран состав врачей-специалистов, работающих в первичном звене, и, соответственно, взаимодействующих с ВОП-СВ в различных форматах при оказании помощи обслуживаемому им населению, несколько различается (таблица 5).

Во всех исследуемых странах в правовом поле утверждены квалификационные требования к медицинским и фармацевтическим работникам с высшим образованием. Необходимым уровнем образования для работы в должности ВОП-СВ (кроме Узбекистана) является ординатура по специальности ОВП-СМ и получение свидетельства (диплома) о прохождении первичной специализации (аккредитации), в то время как для УВТ достаточно наличие диплома о завершении обучения в медицинском вузе по специальности "лечебное дело" и свидетельства о прохождении первичной специализации (аккредитации).

В странах-участницах длительность и формы подготовки ВОП-СВ различаются между собой (таблица 6). Так, в Узбекистане студенты медицинских вузов с первого года проходят обучение по специальности "Семейный врач" и после шести лет обучения получают диплом семейного врача. В России выпускники медицинских вузов, имеющие дипломы по специальностям "Лечебное дело" и "Педиатрия", после прохождения ординатуры по специальности "Общая врачебная практика (семейная медицина)" получают диплом ВОП-СВ (без обязательного предварительного прохождения интернатуры или субординатуры). В Казахстане и Кыргызстане для поступления в ординатуру требуется диплом об окончании интернатуры. В Беларуси ВОП — специалист с дипломом о высшем медицинском образовании по специальности "Лечебное дело" или "Педиатрия", имеющий сертификат интернатуры или прошедший переподготовку по специальности ОВП с присвоением квалификации ВОП или обучение в клинической ординатуре по специальности ОВП в очной (2 года) и заочной (3 года) формах. В Кыргызстане с 2022 г. введена однолетняя интернатура по специальности ОВП, которую проходят все выпускники, окончившие медицинские вузы по специальности "Лечебное дело", включая будущих узких специалистов. Выпускники интернатуры по специальности "Общая врачебная практика", желающие продолжить обучение по специальности "Семейная медицина", продолжают обучение в однолетней ординатуре.

Содержание программ подготовки ВОП-СВ во многом совпадают, но имеют страновые особенности, что отражено в таблице 7. В Узбекистане не существует программы ординатуры по специальности "Семейная медицина", но 6-летняя программа бакалавриата в медицинском вузе по этой специальности включает в себя учебные часы по указанным тематикам.

В Кыргызстане в программу ординатуры включены дополнительные разделы: высокогорная медицина и фтизиатрия. На 6 курсе обучения в медицинском вузе по специальности "Лечебное дело" преподаются дисциплины "Поликлиническая терапия" и "Семейная медицина/общая врачебная практика", а также есть два практикума: "Помощник врача Центра семейной медицины" и "Помощник врача скорой медицинской помощи".

В таблице 8 указаны различия по странам в прохождении практики во время подготовки по специальности ОВП-СМ. В Узбекистане за шесть лет обучения учащиеся проходят все указанные виды практических занятий. Во всех участвующих странах преподавание ОВП-СМ базируется на использовании и синдромального, и нозологического подходов.

Аттестация проводится во всех странах после окончания каждого из этапов подготовки ВОП-СВ (вуза, интернатуры, ординатуры), при этом применяется (кроме Беларуси) используемый в компетентностно-ориентированном медицинском образовании подход доверенной профессиональной активности (Entrustable professional activity, ЕРА) для оценки приобретенных компетенций.

Во всех изученных странах используется национальный государственный образовательный стандарт (ГОС), регламентирующий обучение по программе ординатуры по специальности ОВП-СМ (в Узбекистане — по программе высшего медицинского образования по специальности) и сформированы требования к освоению специальности в виде освоения универсальных, общепрофессиональных и профессиональных компетенций (УК, ОПК и ПК, соответственно). Временные параметры ГОС представлены в таблице 9.

Практики включают клиническую практику и научно-исследовательскую работу; в Беларуси научно-исследовательская работа в качестве практики в ГОС не включена.

В национальных ГОС сформулированы требуемые УК, ОПК и ПК будущих ВОП-СВ, которые имеют различия, но только по одной компетенции в каждой группе (таблица 10).

ПК во всех изученных странах разрабатываются образовательными организациями, исходя из трудовых функций ВОП-СВ, определенных профессиональным стандартом, и при обучении ординаторов по специальности ОВП-СМ используются индикаторы освоения компетенций.

Все национальные ГОС включают общесистемные требования к реализации программы ординатуры: требуется, чтобы в педагогическим составе 65% преподавателей имели научную степень; материально-техническая база должна включать учебные аудитории для практических занятий, оснащенные компьютерной и демонстрационной техникой, доступом к сети Интернет, требуется наличие помещений для размещения симуляционного оборудования и библиотечный фонд; должна быть сформирована электронно-образовательная среда; клинические базы должны иметь в своем составе отделения ОВП (последнего требования нет в ГОС России и Узбекистана). Также все ГОС предусматривают наличие внутреннего аудита реализации программ подготовки в ординатуре и внешнюю оценку путем проведения профессионально-общественной аккредитации.

Во всех странах-участницах действует профессиональный стандарт, регламентирующий трудовые функции ВОП-СВ, включающий:

• проведение обследования пациентов с целью установления диагноза;
• лечение пациентов и контроль его эффективности и безопасности;
• проведение и контроль эффективности медицинской реабилитации пациентов, в т.ч. при реализации индивидуальных программ реабилитации или абилитации инвалидов, оценка способности пациента осуществлять трудовую деятельность;
• проведение и контроль эффективности мероприятий по профилактике заболеваний (состояний), формированию здорового образа жизни и санитарно-гигиеническому просвещению;
• оказание медицинской помощи в неотложной форме;
• оказание медицинской помощи в экстренной форме взрослому населению;
• оказание медицинской помощи детям в амбулаторных условиях, в т.ч. на дому при вызове медицинского работника и в условиях дневного стационара;
• оказание медицинской помощи женщинам в период беременности и при гинекологических заболеваниях;
• оказание паллиативной первичной врачебной медицинской помощи взрослому населению;
• проведение анализа медико-статистической информации, ведение медицинской документации, организация деятельности находящегося в распоряжении медицинского персонала, использование информационных технологий;
• проведение и контроль эффективности мероприятий по профилактике заболеваний (состояний), формированию здорового образа жизни и санитарно-гигиеническому просвещению у детей.

В таблице 11 представлено, насколько национальные определения специальности ОВП-СМ в странах-участницах соответствуют Европейскому определению специальности — определению WONCA Europe⁸.

В странах-участницах в национальных программах обучения по специальности ОВП-СМ представлены профессиональные компетенции, обозначенные в Европейском определении специальности ОВП-СМ, но с различиями по странам (таблица 12).

Обсуждение

Анализ НПА и образовательных стандартов в странах-участницах в отношении специальности ВОП-СВ показал как их сходные характеристики, так и достаточно выраженные различия. В целом, образовательные стандарты, нормативная правовая база, структуры программ и используемые подходы (прежде всего, компетентностный подход) достаточно близки, что во многом связано с традициями еще "советской" медицинской школы и тем, что базовые принципы специальности во всех странах, включенных в исследование, разрабатывались, исходя из принципов, предложенных академиком И. Н. Денисовым в 1990 г. [6].

В последующие годы некоторые направления развития института ОВП-СМ по странам-участницам существенно разошлись, но все страны подтверждают приверженность его развитию и продолжают подготовку ВОП-СВ как путем специализации по этой дисциплине других специалистов (прежде всего, терапевтов), так и выпускников медицинских вузов [7].

В 4-х странах-участницах исследования участковые врачи представлены только ВОП-СВ^10 11 12, Беларусь сохранила институт УВП^13 14, а в России ВОП-СВ составляют только 12,5% от всех УВ, остальные — УВТ и УВП. В России ВОП-СМ в отличие от УВТ наделены более широким спектром трудовых функций по оказанию медицинской помощи не только лицам >18 лет, но и акушерской помощи, помощи детям и пациентам с профессиональными заболеваниями и многим другими состояниями. В российском правовом поле закреплен термин "первичная специализированная медико-санитарная помощь" силами врачей различных специальностей, работающих в амбулаторных условиях, число и профиль которых определены законодательно и зависят от численности населения, прикрепленного к поликлинике¹⁵. Эти специалисты ПМСП обеспечивают выполнение тех функций, которые не входят в обязанности УВТ и УВП.

В российских научных кругах и среди организаторов здравоохранения продолжается обсуждение роли и вклада ВОП-СВ в ПМСП по сравнению с УВТ [8][9], при том, что за последние несколько лет в России количество ВОП-СВ не увеличивается [10]. Учитывая тот факт, что и в остальных странах специалисты, работающие в амбулаторных условиях, разделяют работу с ВОП-СВ, можно утверждать, что разделение функций между ними нуждается в четком определении, если иметь целью унификацию подготовки ВОП-СВ в странах СНГ.

Заключение

На основе разработанных инструментов (анкет) в процессе выполнения международного исследовательского проекта участники проанализировали национальные НПА, регулирующие работу ВОП-СВ, программы их обучения и подготовки. Результаты анализа позволили заключить, что образовательные программы хотя и не эквивалентны, но в значительной степени близки, и перспективы их гармонизации имеют хороший базис. Расхождения в НПА, программах и требованиях препятствуют их формализованной унификации на пространстве СНГ, но потребность в гармонизации требований к подготовке специалистов и их профессиональной деятельности актуальна в свете единого трудового пространства СНГ и процессов миграции кадровых ресурсов здравоохранения — это требование времени.

В связи с этим целесообразно продолжение работы для решения вопросов, не вошедших в настоящее исследование: понимания стимулов для студентов и медицинских работников в специализации по ОВП-СМ, сравнения подготовки ВОП-СВ и УВТ; изучения роли УВП и врачей-акушеров-гинекологов и их взаимодействия с ВОП-СВ, а также взаимодействия с другими специалистами первичного звена здравоохранения. Также требует внимания быстро развивающийся вид ПМСП — мобильные бригады с анализом того, как при этом выполняется территориально-участковый принцип организации ПМСП и что в связи с этим следует включить в программу подготовки ВОП-СВ. Необходимо изучить структуру занятости штатных должностей ВОП-СВ другими специалистами и совместительство для учета при планировании развития кадровых ресурсов, включая обучение и подготовку.

Интерес для дальнейших исследований представляет цифровая трансформация ПМСП, в т.ч. цифровизация процессов подготовки ВОП-СВ. Также необходимо определить перспективы гармонизации и подготовки специалистов ВОП-СВ с учетом их рабочих функций и стоящих на повестке дня вопросов, включая реализацию социальной роли ВОП-СВ и вовлечение пациента в управление своим здоровьем с использованием самоменеджмента и технологий телездравоохранения.