Форма медицинской документации "Прием пациента медицинской сестрой/медицинским братом". Методическая инструкция

Введение

Целями государственной политики в сфере здравоохранения являются снижение смертности, увеличение продолжительности жизни населения, обеспечение оптимальной доступности медицинских организаций, оказывающих первичную медико-санитарную помощь (ПМСП), обеспечение всех граждан профилактическими мероприятиями не реже одного раза в год, ликвидация дефицита кадров в медицинских организациях, оказывающих ПМСП.

Вместе с тем в вопросах доступности медицинской помощи акцент делается на врача-терапевта участкового, а медицинская сестра участковая рассматривается только как вспомогательный персонал. В 2014 г. приказом Минздрава России от 25.06.2014 № 309 была утверждена "дорожная карта" (план мероприятий) по расширению функций специалистов со средним медицинским образованием. Целями реализации мероприятий были укрепление кадрового потенциала специалистов со средним медицинским образованием, оптимизация их деятельности на основе пересмотра функциональных обязанностей, повышение профессиональной привлекательности в современной системе здравоохранения и формирование новой организационно-правовой модели деятельности специалистов со средним медицинским образованием.

В 2022 г. Минздравом России совместно с ФГБУ "НМИЦ ТПМ" Минздрава России был инициирован пилотный проект в Новосибирской области и Кемеровской области-Кузбассе по внедрению новых организационных технологий в работу на терапевтическом участке, одним из ключевых моментов которого являлось изменение содержания деятельности медицинской сестры участковой.

1. Область применения

1.1. Настоящая методическая инструкция определяет шаблон формы медицинской документации "Прием пациента медицинской сестрой / медицинским братом" и порядок ее заполнения (в том числе в форме электронного документа).

1.2. Настоящая методическая инструкция предназначена для применения в медицинских организациях любой формы собственности, внедривших самостоятельный прием пациентов медицинской сестрой (медицинским братом) в процессы оказания медицинской помощи.

1.3. Форма медицинской документации "Прием пациента медицинской сестрой / медицинским братом" предназначена для заполнения медицинской сестрой (медицинским братом), ведущей самостоятельный прием пациентов в медицинской организации или на дому.

2. Нормативные ссылки и ссылки на иные использованные источники

2.1. Нормативные правовые акты внешнего происхождения:

2.1.1. Конституция Российской Федерации;

2.1.2. Федеральный закон от 21.11.2011 № 323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации";

2.1.3. Приказ Минздрава России от 14.04.2025 № 202н "Об утверждении Положения об организации оказания первичной медико-санитарной помощи взрослому населению";

2.1.4. Приказ Минздрава России от 15.03.2022 № 168н "Об утверждении порядка проведения диспансерного наблюдения за взрослыми";

2.1.5. Приказ Минтруда России от 31.07.2020 № 475н "Об утверждении профессионального стандарта "Медицинская сестра/медицинский брат";

2.1.6. Приказ Минздравсоцразвития России от 21.06.2006 № 490 "Об организации деятельности медицинской сестры участковой";

2.1.7. Приказ Минздрава России от 25.06.2014 № 309 "Об утверждении плана мероприятий ("дорожная карта") по расширению функций специалистов со средним медицинским образованием";

2.1.8. Приказ Минздравсоцразвития России от 11.05.2007 № 324 "Об утверждении критериев оценки эффективности деятельности медицинской сестры участковой на терапевтическом участке";

2.1.9. Приказ Минздрава России от 13.05.2025 № 274н "Об утверждении унифицированных форм медицинской документации, используемых в медицинских организациях, оказывающих медицинскую помощь в амбулаторных условиях, и порядков их ведения";

2.1.10. Национальный стандарт Российской Федерации ГОСТ Р 52623.3-2015 "Технологии выполнения простых медицинских услуг. Манипуляции сестринского ухода" (утв. приказом Федерального агентства по техническому регулированию и метрологии Российской Федерации от 31 марта 2015 г. № 199-ст).

2.2. Иные использованные источники:

2.2.1. Меньшикова Л. И., Сон И. М., Крякова М. Ю. и др. Проблемы организации первичной медико-санитарной помощи в условиях кадрового дисбаланса врачей-терапевтов участковых и пути их решения (обзор литературы). Современные проблемы здравоохранения и медицинской статистики. 2023;2:771-803. doi:10.24412/2312-2935-2023-2-771-803. EDN: CCVMUO.

2.2.2. Сон И. М., Крякова М. Ю., Меньшикова Л. И. и др. Мнение специалистов и пациентов об организации оказания первичной медико-санитарной помощи и предложения по ее совершенствованию. Современные проблемы здравоохранения и медицинской статистики. 2023;(4):1027-48. doi:10. 24412/2312-2935-2023-4-1027-1048.

2.2.3. Крякова М. Ю., Драпкина О. М., Шепель Р. Н., Каракулина Е. В., Купеева И. А., Щеголев П. Е., Сон И. М. Расширение клинической роли медицинской сестры участковой: правовые аспекты и практический опыт. Первичная медико-санитарная помощь. 2024;1(1):32-45. doi:10.15829/3034-4123-2024-20. EDN: QFRXSK.

2.2.4. Драпкина О. М., Карамнова Н. С., Концевая А. В. и др. Российское общество профилактики неинфекционных заболеваний (РОПНИЗ). Алиментарно-зависимые факторы риска хронических неинфекционных заболеваний и привычки питания: диетологическая коррекция в рамках профилактического консультирования. Методические рекомендации. Кардиоваскулярная терапия и профилактика. 2021;20(5):2952. doi:10.15829/1728-8800-2021-2952.

2.2.5. Драпкина О. М., Дроздова Л. Ю., Калинина А. М. и др. Организация проведения профилактического медицинского осмотра и диспансеризации определенных групп взрослого населения: методические рекомендации. Издание 2-е. М.: ФГБУ “НМИЦ ТПМ” Минздрава России, 2020. с. 232. ISBN: 978-5-6043991-1-8.

2.2.6. Нутрициология и клиническая диетология: национальное руководство под ред. В. А. Тутельяна, Д. Б. Никитюка. Москва: ГОЭТАР-Медиа, 2020. 656 c. ISBN: 978-5-9704-5352-0.

2.2.7. Карамнова Н. С., Шальнова С. А., Деев А. Д. и др. от имени участников исследования ЭССЕ-РФ. Характер питания взрослого населения по данным эпидемиологического исследования ЭССЕ-РФ. Кардиоваскулярная терапия и профилактика. 2018; 17(4):61-6. doi:10.15829/1728-8800-2018-4-61-66.

2.2.8. Дроздова Л. Ю., Иванова Е. С., Лищенко О. В. Современные подходы к мотивационному консультированию с целью коррекции факторов риска и повышения приверженности: обзор литературы. Профилактическая медицина. 2019;22(2):101-6. doi:10.17116/profmed201922021101.

2.2.9. Респираторная медицина: руководство: в 4 т. Под ред. А. Г. Чучалина. 3-е изд., доп. и перераб. Москва: ПульмоМедиа, 2024. Т. 1. 668 с. doi:10.18093/987-5-6048754-9-0.

3. Основные положения

В соответствии с Положением об организации деятельности медицинской сестры участковой, утвержденным приказом Минздравсоцразвития России от 21.06.2006 № 490, функциональные обязанности медицинской сестры участковой на прикрепленном врачебном (терапевтическом) участке в рамках своей компетенции включают:

— формирование совместно с врачом-терапевтом участковым врачебного (терапевтического) участка из прикрепленного к нему населения, ведение персонального учета, информационной (компьютерной) базы данных состояния здоровья обслуживаемого населения, участие в формировании групп диспансерных больных;

— организация амбулаторного приема врача-терапевта участкового, подготовка к работе приборов, инструментов, обеспечение бланками рецептов, направлений;

— проведение мероприятий по санитарно-гигиеническому воспитанию и образованию обслуживаемого населения, консультирование по вопросам формирования здорового образа жизни;

— осуществление профилактических мероприятий по предупреждению и снижению заболеваемости, выявление ранних и скрытых форм заболеваний, социально значимых болезней и факторов риска, организация и проведение занятий в школах здоровья;

— изучение потребности обслуживаемого населения в оздоровительных мероприятиях и разработка программ проведения этих мероприятий;

— осуществление диспансерного наблюдения больных, в том числе имеющих право на получение набора социальных услуг, в установленном порядке;

— организация проведения диагностики и лечения заболеваний и состояний, в том числе восстановительного лечения больных в амбулаторных условиях, дневном стационаре и стационаре на дому;

— проведение доврачебных осмотров, в том числе профилактических, с записью в медицинской карте амбулаторного больного;

— оказание неотложной доврачебной медицинской помощи больным при острых заболеваниях, травмах, отравлениях и других неотложных состояниях в амбулаторных условиях, дневном стационаре и стационаре на дому;

— оформление направления больных на консультации к врачам-специалистам, в том числе для стационарного и восстановительного лечения по медицинским показаниям;

— проведение мероприятий по профилактике инфекционных заболеваний, организация и проведение противоэпидемических мероприятий и иммунопрофилактики в установленном порядке;

— оформление документации по экспертизе временной нетрудоспособности в установленном порядке и документов для направления на медико-социальную экспертизу;

— оформление заключения о необходимости направления пациентов по медицинским показаниям на санаторно-курортное лечение;

— взаимодействие с медицинскими организациями государственной, муниципальной и частной систем здравоохранения, страховыми медицинскими компаниями, иными организациями;

— организация совместно с органами социальной защиты населения медико-социальной помощи отдельным категориям граждан: одиноким, престарелым, инвалидам, хроническим больным, нуждающимся в уходе;

— руководство деятельностью младшего медицинского персонала, осуществляющего ПМСП;

— обеспечение врача-терапевта участкового необходимыми медикаментами, стерильными инструментами, спецодеждой;

— ведение медицинской документации в установленном порядке, анализ состояния здоровья прикрепленного населения и деятельности врачебного (терапевтического) участка.

В соответствии с профессиональным стандартом "Медицинская сестра/медицинский брат", утвержденным приказом Минтруда России от 31.07.2020 № 475н, к компетенции медицинской сестры относится в том числе выполнение следующих трудовых функций:

— проведение оценки функциональной активности и самостоятельности пациента в самообслуживании, передвижении, общении; выявление потребности в посторонней помощи и сестринском уходе;

— выполнение медицинских манипуляций при оказании медицинской помощи пациенту;

— выявление факторов риска падений, развития пролежней, осуществление профилактики пролежней, контактного дерматита, включая позиционирование и перемещение в постели, передвижение и транспортировку пациента с частичной или полной утратой способности самообслуживания, передвижения и общения;

— проведение динамического наблюдения за показателями состояния здоровья пациента с последующим информированием лечащего врача;

— оказание медицинской помощи в неотложной форме при внезапных острых заболеваниях, состояниях, обострении хронических заболеваний, отравлениях, травмах;

— оценка интенсивности и характера болевого синдрома с использованием шкал оценки боли;

— осуществление сестринского ухода за пациентом, в том числе в терминальной стадии болезни;

— участие в проведении мероприятий медицинской реабилитации.

Разработанная форма "Прием пациента медицинской сестрой/медицинским братом" предназначена для заполнения медицинской сестрой (медицинским братом), осуществляющей самостоятельный прием пациентов в медицинской организации или на дому, а также патронаж маломобильных и немобильных пациентов на дому, содержит вопросы, позволяющие уточнить анамнез заболевания, оценить состояние пациента, внести информацию о выполненных манипуляциях, проведенном профилактическом консультировании или обучении пациента на текущем приеме. Порядок заполнения формы содержит основную информацию о правилах заполнения форм).

Форма медицинской документации "Прием пациента медицинской сестрой / медицинским братом"

Порядок заполнения формы медицинской документации "Прием пациента медицинской сестрой/медицинским братом"

1. Форма медицинской документации "Прием пациента медицинской сестрой/медицинским братом" (далее — Форма) заполняется медицинскими работниками, соответствующими требованиям профессионального стандарта "Медицинская сестра/медицинский брат", утвержденного приказом Министерства труда и социальной защиты Российской Федерации от 31 июля 2020 г. № 475н "Об утверждении профессионального стандарта "Медицинская сестра/медицинский брат" (зарегистрирован Министерством юстиции Российской Федерации 4 сентября 2020 г., регистрационный № 59649), медицинской организации (иной организации), оказывающей медицинскую помощь в амбулаторных условиях (далее — медицинский работник).
2. Форма заполняется на каждого обратившегося пациента.
3. Форма заполняется в форме электронного документа, подписанного с использованием усиленной квалифицированной электронной подписи медицинского работника, в соответствии с порядком организации системы документооборота в сфере охраны здоровья в части ведения медицинской документации в форме электронных документов, утвержденным Министерством здравоохранения Российской Федерации в соответствии с пунктом 11 части 2 статьи 14 Федерального закона от 21 ноября 2011 г. № 323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации" и (или) на бумажном носителе, подписываемым медицинским работником.
4. В Форме отмечаются данные опроса и осмотра пациента, проводимых медицинским работником в рамках компетенции, определенной законодательством Российской Федерации. Записи производятся на русском языке, аккуратно, все необходимые в Форме исправления делаются незамедлительно, подтверждаются подписью медицинского работника, заполняющего Форму. Допускается запись наименований лекарственных препаратов для медицинского применения на латинском языке.
5. В пункте 1 Формы указываются условия оказания медицинской помощи.
6. В пункте 2 Формы указываются дата посещения и время.
7. В пункте 3 Формы указывается вид посещения пациента.
8. В пункте 4 Формы указываются жалобы пациента.
9. В пункте 5 Формы указывается анамнез пациента, в том числе результаты проведенного анкетирования или опроса пациента на выявление факторов риска развития хронических неинфекционных заболеваний (указываются выявленные факторы риска), с целью оценки состояния пациента с установленным хроническим неинфекционным заболеванием, с целью оценки течения заболевания по соответствующим валидированным опросникам (вопросникам, анкетам).
10. В пункте 6 Формы указываются данные объективного статуса пациента, в том числе данные осмотра, антропометрии, лабораторных и инструментальных исследований. В подпунктах 6.4-6.6 пункта 6 Формы в случае, если исследования во время текущего посещения не проводились, в графе ставится прочерк.
11. В пункте 7 Формы указываются выполненные по назначению врача/фельдшера медицинские манипуляции во время текущего посещения (приема пациента).
12. В пункте 8 Формы указываются выполненные процедуры сестринской помощи во время текущего посещения (в том числе осуществление профилактики пролежней, контактного дерматита, постановку горчичников, банок; применение грелки, пузыря со льдом; наложение компресса; катетеризацию периферических вен; непрерывное внутривенное введение лекарственных препаратов; внутрипросветное введение в центральный венозный катетер антисептиков и лекарственных препаратов; осуществление ухода за сосудистым катетером и иные процедуры).
13. В пункте 9 Формы указываются данные проведенного профилактического консультирования пациента в зависимости от состояния пациента (в том числе по вопросам профилактики хронических неинфекционных заболеваний, по вопросам здорового образа жизни, режима труда и отдыха, здорового питания, по вопросам контроля показателей состояния здоровья, использования медицинских изделий в домашних условиях, по соблюдению назначенной врачом/фельдшером схемы лечения и формированию приверженности проводимому лечению, иным вопросам).
14. В пункте 10 Формы указываются данные проведенного обучения пациента и/или родственников пациента и/или законных представителей (по вопросам ухода за маломобильными и немобильными пациентами, уходу за кожными покровами и слизистыми оболочками, применению технических средств лечения/адаптации, иным вопросам).
15. В пункте 11 Формы отражается заключение по результатам проведенного медицинским работником приема пациента.
16. Заполненная и подписанная медицинским работником Форма вклеивается в медицинскую карту пациента, получающего медицинскую помощь в амбулаторных условиях.

Заключение

Данная методическая инструкция разработана и составлена в соответствии с положениями нормативных правовых актов, регламентирующих деятельность медицинских сестер, в том числе участковых, а также с учетом методических рекомендаций ведущих специалистов по проведению профилактических мероприятий.

Внедрение формы в практическое здравоохранение позволит унифицировать подходы к проведению самостоятельного приема пациента медицинской сестрой (медицинским братом), может быть основанием для разработки нормативов времени на прием одного пациента медицинской сестрой, совершенствовать преемственность в работе между врачебным и средним медицинским персоналом. Данные форм могут быть использованы для учета рабочего времени и выполненной работы, а также при планировании ресурсов ПМСП.