Школа для больных, перенесших острое нарушение мозгового кровообращения. Методические рекомендации

1. ОСНОВАНИЕ ДЛЯ РАЗРАБОТКИ

Острое нарушение мозгового кровообращения (ОНМК) — это клинический синдром, характеризующийся внезапным развитием очаговой неврологической симптоматики вследствие предполагаемой причины цереброваскулярного происхождения. Данный термин используются как предварительный диагноз на догоспитальном или раннем госпитальном этапах до проведения нейровизуализации. После проведения нейровизуализации используются термины "ишемический инсульт" (ИИ), "транзиторная ишемическая атака" (ТИА), "геморрагический инсульт"^{1, 2} [1].

По данным отчета The 2016 Global Burden of Disease, опубликованном в 2019 г., каждый четвертый человек перенесет инсульт в течение жизни. Ежегодно в мире прогнозируется развитие 9,6 млн инсультов с ростом заболеваемости по мере старения населения, при этом 85% случаев приходится на долю ишемического инсульта [2].

Инсульт и его последствия приводят к формированию значительного социально-экономического бремени для государства. Основную роль в формировании бремени инсульта играют не только высокая смертность, но и инвалидизация, приводящая к постоянной утрате трудоспособности пациентами, перенесшими инсульт, а также к сокращению вклада в экономику их родственников, оказывающих им помощь и осуществляющих уход [3].

У пациентов, перенесших ИИ или ТИА, риск развития повторных инсультов повышен почти в 10 раз и составляет около 25-30%. Риск повторного инсульта наиболее высок в первые несколько недель, повторной ТИА — в течение первых дней от развития. В связи с этим вторичная профилактика должна быть начата как можно раньше: сразу после диагностики ТИА и не позднее 48 ч после развития ишемического инсульта¹.

Вероятность повторного геморрагического инсульта тоже высока: в течение года после первого эпизода рецидив случается у 2-4% пациентов, а в течение 5 лет — до 25-30%. Наибольший риск сохраняется в первые 6-12 мес. Повторные инсульты часто протекают тяжелее².

Индивидуализированная вторичная профилактика инсульта уменьшает риск развития повторного нарушения мозгового кровообращения на 20-30%. Основные направления вторичной профилактики ИИ включают как нелекарственные методы (коррекция факторов риска, модификацию образа жизни), так и лекарственную терапию (антигипертензивные, антитромботические средства, статины) и хирургические методы лечения¹ [1][4-6].

Лицам, перенесшим ОНМК, рекомендуется контроль артериального давления, сатурации кислородом крови (не менее 92%), уровня глюкозы в домашних условиях, а также изменение образа жизни: повышение физической активности, контроль веса, сбалансированное питание, сокращение употребления соли, отказ от курения с целью профилактики развития повторных ОНМК [1][7][8].

Профилактические медицинские осмотры и диспансеризация определенных групп взрослого населения³ помогают выявлять группы риска развития ОНМК — лиц с артериальной гипертонией, сахарным диабетом, дислипидемией, ожирением, курением и др., а качественное диспансерное наблюдение лиц, перенесших ОНМК, позволяет избежать ОНМК в будущем и значительно улучшить качество жизни. В рамках диспансерного наблюдения целесообразно проводить обучение пациентов и/или их родственников в школах для больных, перенесших ОНМК.

Обучение способствует повышению осведомленности пациентов о своем заболевании, о подходах к лечению и профилактике осложнений, что приводит к повышению приверженности к рекомендациям врача и снижению риска неблагоприятных исходов. Кроме того, отмечается снижение уровня тревожности и депрессии, что благоприятно сказывается на общем состоянии больных. Ряд исследований показывает, что участие в школах для больных сокращает количество внеплановых обращений к врачам-специалистам и потребность в оказании медицинской помощи в неотложной или экстренной форме. Это дополнительно позволяет оптимизировать расходы на здравоохранение⁴ [9].

Разработанные методические рекомендации направлены на стандартизацию работы школ для больных, перенесших ОНМК (медицинская услуга B04.070.005 — Групповое профилактическое консультирование по коррекции факторов риска развития неинфекционных заболеваний — в соответствии с Номенклатурой медицинских услуг, утвержденной приказом Минздрава России от 13.10.2017 № 804н⁵). Единые подходы к обучению позволят повысить эффективность профилактических мероприятий.

2. ТЕРМИНЫ И ОПРЕДЕЛЕНИЯ

Врач-терапевт — врач-терапевт участковый, врач общей практики (семейный врач), врач-терапевт участковый цехового врачебного участка, фельдшер медицинской организации, оказывающей первичную медико-санитарную помощь, в случае возложения отдельных функций лечащего врача по непосредственному оказанию медицинской помощи, в соответствии с Порядком, утвержденным приказом Минздрава России от 27.03.2025 № 155н⁶ (для целей настоящих методических рекомендаций).

Медицинская услуга — медицинское вмешательство или комплекс медицинских вмешательств, направленных на профилактику, диагностику и лечение заболеваний, медицинскую реабилитацию и имеющих самостоятельное законченное значение⁷.

Медицинское вмешательство — выполняемые медицинским работником и иным работником, имеющим право на осуществление медицинской деятельности, по отношению к пациенту, затрагивающие физическое или психическое состояние человека и имеющие профилактическую, исследовательскую, диагностическую, лечебную, реабилитационную направленность виды медицинских обследований и (или) медицинских манипуляций, а также искусственное прерывание беременности⁷.

Профилактика — комплекс мероприятий, направленных на сохранение и укрепление здоровья и включающих в себя формирование здорового образа жизни, предупреждение возникновения и (или) распространения заболеваний, их раннее выявление, выявление причин и условий их возникновения и развития, а также направленных на устранение вредного влияния на здоровье человека факторов среды его обитания⁷.

Школа для больных, перенесших ОНМК (далее — Школа ОНМК) — организационная форма группового профилактического консультирования (гигиенического обучения и воспитания — по МКБ-10 в классе ХХІ, Z70-76), являющаяся медицинской услугой, оказываемой пациентам, перенесшим ОНМК, и/или их родственникам в амбулаторных условиях (B04.070.005⁵).

3. НОРМАТИВНЫЕ ПРАВОВЫЕ АКТЫ, ИНЫЕ ДОКУМЕНТЫ

• Федеральный закон от 21.11.2011 № 323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации"
• Постановление Правительства Российской Федерации от 29.12.2025 № 2188 "О Программе государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи на 2026 год и на плановый период 2027 и 2028 годов"
• Приказ Министерства здравоохранения Российской Федерации от 13.10.2017 № 804н "Об утверждении номенклатуры медицинских услуг"
• Приказ Министерства здравоохранения Российской Федерации от 14.04.2025 № 202н "Об утверждении Положения об организации оказания первичной медико-санитарной помощи взрослому населению"
• Приказ Министерства здравоохранения Российской Федерации от 19.03.2022 № 168н "Об утверждении порядка диспансерного наблюдения за взрослыми"
• Приказ Министерства здравоохранения Российской Федерации от 27.04.2021 № 404н "Об утверждении Порядка проведения профилактического медицинского осмотра и диспансеризации определенных групп взрослого населения"
• Приказ Министерства здравоохранения Российской Федерации от 29.10.2020 № 1177н "Об утверждении Порядка организации и осуществления профилактики неинфекционных заболеваний и проведения мероприятий по формированию здорового образа жизни в медицинских организациях"
• Приказ Министерства здравоохранения Российской Федерации от 11.04.2025 № 193н "Об утверждении Порядка организации и оказания медицинской помощи с применением телемедицинских технологий"
• Приказ Министерства здравоохранения Российской Федерации от 15.11.2012 № 923н "Об утверждении Порядка оказания медицинской помощи взрослому населению по профилю "терапия""
• Приказ Министерства здравоохранения Российской Федерации от 15.11.2012 № 926н "Об утверждении Порядка оказания медицинской помощи взрослому населению при заболеваниях нервной системы"
• Приказ Министерства здравоохранения Российской Федерации от 15.11.2012 № 928н "Об утверждении Порядка оказания медицинской помощи больным с острыми нарушениями мозгового кровообращения"
• Приказ Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 23.07.2010 № 541н "Об утверждении Единого квалификационного справочника должностей руководителей, специалистов и служащих, раздел "Квалификационные характеристики должностей работников в сфере здравоохранения"
• Приказ Министерства труда и социальной защиты Российской Федерации от 21.03.2017 № 293н "Об утверждении профессионального стандарта "Врач-лечебник (врач-терапевт участковый)"
• Приказ Министерства труда и социальной защиты Российской Федерации от 31.07.2020 № 470н "Об утверждении профессионального стандарта "Фельдшер"
• Приказ Министерства труда и социальной защиты Российской Федерации от 31.07.2020 № 475н "Об утверждении профессионального стандарта "Медицинская сестра/медицинский брат"
• Приказ Министерства труда и социальной защиты Российской Федерации от 29.01.2019 № 51н "Об утверждении профессионального стандарта "Врач-невролог"
• Приказ Министерства здравоохранения Российской Федерации от 27.03.2025 № 155н "Об утверждении порядка возложения руководителем медицинской организации при организации оказания первичной медико-санитарной помощи и скорой медицинской помощи на фельдшера, акушерку отдельных функций лечащего врача по непосредственному оказанию медицинской помощи пациенту в период наблюдения за ним и его лечения, в том числе по назначению и применению лекарственных препаратов, включая наркотические лекарственные препараты и психотропные лекарственные препараты"
• Клинические рекомендации "Ишемический инсульт и транзиторная ишемическая атака", 2024, https://cr.minzdrav.gov.ru/view-cr/814_1
• Клинические рекомендации "Геморрагический инсульт", 2025, https://cr.minzdrav.gov.ru/view-cr/523_3.

4. ЦЕЛЬ И ЗАДАЧИ ШКОЛЫ ДЛЯ БОЛЬНЫХ, ПЕРЕНЕСШИХ ОСТРОЕ НАРУШЕНИЕ МОЗГОВОГО КРОВООБРАЩЕНИЯ

Школы ОНМК организуются в медицинских организациях, оказывающих первичную медико-санитарную помощь (ПМСП).

Цель организации Школы ОНМК — совершенствование профилактических мероприятий при оказании ПМСП населению, в частности пациентам после ОНМК, включая увеличение охвата целевых групп и доступности профилактической медицинской помощи.

Задачи:

• повышение уровня знаний пациентов и их родственников о природе инсульта, вторичной профилактике, уходе, реабилитации и социальной адаптации;
• обучение пациентов и/или их родственников профилактике осложнений, связанных с перенесенным ОНМК, и профилактике повторных ОНМК;
• формирование понимания подходов к самоконтролю показателей здоровья и необходимости изменения образа жизни;
• формирование практических навыков безопасного ухода и восстановления.

5. ПОРЯДОК ОРГАНИЗАЦИИ ШКОЛЫ ДЛЯ БОЛЬНЫХ, ПЕРЕНЕСШИХ ОСТРОЕ НАРУШЕНИЕ МОЗГОВОГО КРОВООБРАЩЕНИЯ

Решение об организации Школы ОНМК принимается на основании объема проводимой лечебно-диагностической работы, численности, половозрастного состава обслуживаемого населения, показателей уровня и структуры заболеваемости и смертности населения, других показателей, характеризующих здоровье населения, и с учетом рекомендуемых штатных нормативов медицинской организации, оказывающей ПМСП, или ее структурного подразделения⁸.

Организация Школы ОНМК регламентируется приказом руководителя медицинской организации, в котором отражены ФИО ответственного за организацию и проведение Школы ОНМК, перечень (ФИО, должность) медицинских и иных работников медицинской организации, участвующих в проведении Школы ОНМК, график работы, форматы работы, численность пациентов в группе, программа обучения и иная дополнительная информация о Школе ОНМК на усмотрение руководителя медицинской организации.

Целесообразно вести журнал учета посещений занятий в Школе ОНМК на бумажном носителе или в электронном виде, в том числе в медицинской информационной системе, с формированием соответствующей отчетности, с указанием ФИО пациентов и ФИО, должности/-ей специалиста/-ов, проводивших занятия.

Программа обучения включает 4 тематических занятия, проводимых в очном формате или с применением телемедицинских технологий⁹. Каждое занятие продолжается 60 минут, включает теоретическую и практическую части (в том числе обсуждение). Все занятия хронометрированы.

Численность пациентов в группе 20 человек. Целевые группы пациентов представлены в пункте 5.1. Группы пациентов формируются до начала обучения, в процессе обучения не рекомендуется присоединение новых пациентов.

Во время обучения пациенты обеспечиваются необходимыми информационными материалами (программа обучения, дневник пациента, памятки по профилактике, уходу и питанию и др.). Программа обучения разрабатывается на основе типовой программы обучения пациентов в соответствии с пунктом 5.2.

5.1. Целевая группа пациентов

В группу обучения включаются пациенты, перенесшие ОНМК, и/или их родственники, по направлению врача-терапевта, врача-невролога или иных специалистов, оказывающих медицинскую помощь пациентам, перенесшим ОНМК.

5.2. Типовая программа обучения пациентов

Занятие 1. Инсульт: причины, признаки, профилактика.

Занятие 2. Уход за пациентом с двигательными нарушениями.

Занятие 3. Питание, дисфагия, восстановление глотания и речи.

Занятие 4. Когнитивные нарушения и бытовая адаптация.

Скачать полезные материалы, а также ознакомиться с информацией о заболевании можно на сайте:

Занятие 1. Инсульт: причины, признаки, профилактика

Цель: сформировать у пациентов и их родственников понимание природы инсульта, его клинических проявлений, алгоритма неотложных действий и принципов вторичной профилактики.

Задачи:

• Ознакомить участников с механизмами развития инсульта и его видами.
• Научить распознавать ранние признаки инсульта.
• Разъяснить алгоритм действий при подозрении на инсульт.
• Сформировать понимание мер профилактики повторного инсульта.

Содержание занятия:

Входное тестирование знаний.

Теоретическая часть

Понятие инсульта. Ишемический и геморрагический инсульт. Механизм развития заболевания. Понятие терапевтического окна. Факторы риска (контролируемые и неконтролируемые). Признаки инсульта. Алгоритм действий до приезда скорой помощи. Принципы вторичной профилактики: контроль артериального давления, регулярный прием назначенных препаратов, контроль сахара и холестерина, отказ от вредных привычек, рациональное питание и физическая активность.

Пациентам рассказывают, что регулярное прохождение профилактического медицинского осмотра, диспансеризации помогают в ранней диагностике факторов риска заболевания, а также важны для контроля состояния и своевременного выявления сопутствующей патологии или осложнений после перенесенного ОНМК.

Пациентам рассказывают, для чего осуществляется диспансерное наблюдение (пожизненно), о прядке прохождения мероприятий в рамках диспансерного наблюдения (в первый год диспансерного наблюдения не реже 1 раз в 3 мес., далее не реже чем 1 раз в 6 мес.). В рамках диспансерного наблюдения выполняются лабораторные и инструментальные исследования, в том числе: измерение веса и расчет индекса массы тела, измерение окружности талии, уточнение статуса курения и других факторов риска развития хронических неинфекционных заболеваний и повторных ОНМК; исследование уровня глюкоза плазмы крови (натощак); измерение артериального давления, частоты сердечных сокращений; электрокардиография; при приеме пациентом статинов — определение уровня трансаминаз и креатинфосфокиназы крови (через 4 нед. от начала терапии или при мышечных симптомах), холестерин липопротеинов низкой плотности.

Пациентам разъясняют, что ответственное отношение к своему здоровью — это тоже важный элемент лечения.

Практическая часть

Разбор клинических ситуаций. Отработка алгоритма действий при подозрении на инсульт. Обучение ведению дневника контроля артериального давления и приема лекарственных средств. Ответы на вопросы участников.

Занятие 2. Уход за пациентом с двигательными нарушениями

Цель: сформировать практические навыки безопасного ухода за пациентом с двигательными нарушениями и профилактики осложнений в домашних условиях.

Задачи:

• Обучить правильному позиционированию пациента в постели.
• Предупредить развитие контрактур, спастичности и пролежней.
• Научить безопасным методам перемещения пациента.
• Разъяснить принципы профилактики болевого синдрома в плечевом суставе.

Содержание занятия:

Теоретическая часть

Понятие контрактуры и спастичности. Причины болей в плече после инсульта. Профилактика пролежней: зоны риска, частота смены положения тела. Контроль мочеиспускания и работы кишечника. Организация безопасной среды дома.

Практическая часть

Демонстрация правильного положения пациента на спине, на здоровом и пораженном боку. Отработка поворотов в кровати, присаживания и пересаживания в кресло. Обучение безопасному вставанию и началу ходьбы. Практическая демонстрация зон риска пролежней и техники ухода за кожей.

Занятие 3. Питание, дисфагия, восстановление глотания и речи

Цель: обучение пациентов и их родственников безопасной организации питания, профилактике аспирации и выполнению упражнений для восстановления глотания.

Задачи:

• Ознакомить участников с принципами нутритивной поддержки.
• Научить распознавать признаки дисфагии.
• Обучить правилам безопасного кормления.
• Освоить базовые упражнения для восстановления глотания и дыхания.

Содержание занятия:

Теоретическая часть

Роль питания в процессе реабилитации. Методы нутритивной поддержки. Признаки нарушенного глотания и риски аспирации. Подбор консистенции пищи и жидкости.

Практическая часть

Демонстрация правильного положения пациента при кормлении. Практическое обучение подбору безопасной консистенции пищи. Освоение упражнений для улучшения функции глотания и дыхательной гимнастики.

Занятие 4. Когнитивные нарушения и бытовая адаптация

Цель: повышение осведомленности о постинсультной депрессии и когнитивных нарушениях, формирование навыков бытовой и социальной адаптации пациента.

Задачи:

• Ознакомить с признаками постинсультной депрессии.
• Разъяснить особенности когнитивных нарушений.
• Обучить методам тренировки памяти и внимания.
• Сформировать навыки организации безопасной домашней среды.

Содержание занятия:

Теоретическая часть

Постинсультная депрессия: причины, проявления, необходимость обращения к специалисту. Когнитивные нарушения: память, внимание, мышление. Принципы общения с пациентом.

Практическая часть

Тренировка памяти и внимания. Составление примерного распорядка дня. Рекомендации по организации безопасной домашней среды (спальня, ванная, кухня). Обсуждение сложных бытовых ситуаций и ответы на вопросы.

В финале проводится итоговое тестирование знаний и анкетирование для оценки качества Школы ОНМК.

5.3. Рекомендуемая структура и штатное расписание

Обучение в школах для больных проводят специалисты, соответствующие квалификационным требованиям к медицинским и фармацевтическим работникам со средним профессиональным образованием по специальностям "Лечебное дело" или "Сестринское дело"¹⁰ и врачи-специалисты ПМСП, в т.ч. врачи-неврологи, врачи физической реабилитационной медицины.

5.4. Рекомендации по техническому оснащению и характеристикам кабинета/зала

Необходимо помещение, оборудованное для групповой работы: стулья, столы без тумбочек, рабочее место обучающего (стол, стул, компьютер с выходом в информационно-телекоммуникационную сеть "Интернет"), доска маркерная (с набором маркеров), шкаф для размещения наглядных пособий, ростомер, весы напольные, сантиметровая лента, комплекты структурированных программ обучения по темам, демонстрационное оборудование (экран, проектор), пульсоксиметр, аппарат для измерения артериального давления, маски, назальные фильтры, респираторы, др. средства индивидуальной защиты, вентиляция (системы кондиционирования и очистки воздуха); информационные материалы об ОНМК, бумага для записей, ручки.

Необходимое количество оборудования рассчитывается по потребностям. Площадь помещения определяется из расчета 4 м² на 1 человека¹¹, но должна составлять не менее 24 м².

6. РЕКОМЕНДАЦИИ ДЛЯ ДОСТИЖЕНИЯ ЦЕЛИ ОБУЧЕНИЯ В ШКОЛЕ ДЛЯ БОЛЬНЫХ, ПЕРЕНЕСШИХ ОСТРОЕ НАРУШЕНИЕ МОЗГОВОГО КРОВООБРАЩЕНИЯ

Деятельность Школы ОНМК обязательно должна быть направлена на решение проблем, наиболее значимых для конкретного контингента пациентов в текущий период времени и обязательно должна преследовать конкретный, видимый результат за относительно небольшой отрезок времени. Правильная подготовка к проведению Школы ОНМК, в частности материально-технических и кадровых ресурсов, — важная составляющая успешных результатов.

Медицинские работники Школы ОНМК должны научиться работать в команде. Специалисты, не умеющие работать в команде, даже если они имеют более высокую квалификацию по сравнению со сложившейся командой единомышленников, не должны приглашаться для ведения занятий в школе.

Вся наглядная продукция, используемая в Школе ОНМК, должна быть:

• красочной;
• информативной;
• запоминающейся;
• понятной;
• заинтересовывающей;
• доступной.

Цветовое и иное оформление целесообразно обсуждать с психологом.

Занятия в Школе ОНМК следует проводить в интерактивной форме, избегать больших информационных блоков в структуре занятий.

Занятия должны быть предварительно четко структурированы, хронометрированы. Продолжительность занятий не должна превышать 60 мин.

6.1. Факторы, влияющие на результативность школы для больных, перенесших острое нарушение мозгового кровообращения

Факторы, влияющие на результативность профилактической помощи в Школе ОНМК, неразрывно связаны с качеством профилактической помощи в целом. Эти факторы можно разделить на несколько групп:

• факторы профессиональной компетентности медицинских работников;
• факторы отношений и взаимопонимания между медицинскими работниками и пациентами, их межличностные отношения;
• факторы организации профилактической работы в целом, которые определяют и ее качество.

Эти же факторы влияют на приверженность пациентов к сохранению и укреплению здоровья, а также к выполнению рекомендаций врача, в том числе и соблюдение режима лекарственной терапии. Среди факторов дифференцируют положительные (факторы, способствующие повышению качества профилактической помощи) и отрицательные (факторы, негативно влияющие на качество профилактической помощи). Основные группы этих факторов перечислены в таблице 1.

7. ОЦЕНКА РЕЗУЛЬТАТИВНОСТИ ШКОЛЫ ДЛЯ БОЛЬНЫХ, ПЕРЕНЕСШИХ ОСТРОЕ НАРУШЕНИЕ МОЗГОВОГО КРОВООБРАЩЕНИЯ

Для оценки результативности профилактической помощи больным с ОНМК необходима и систематическая оценка результативности Школ ОНМК, оценка знаний пациентов и оценка удовлетворенности обучением в Школе ОНМК.

Для оценки результативности Школ ОНМК рекомендуется использовать следующие критерии:

• доля обученных пациентов после перенесенного ОНМК из числа состоящих на диспансерном наблюдении у врача-терапевта (%);
• доля обученных пациентов после перенесенного ОНМК из числа лиц, впервые взятых на диспансерное наблюдение после перенесенного ОНМК (%);
• доля пациентов, прошедших полный цикл обучения, от числа направленных (%);
• стабилизация (отсутствие роста) или снижение уровня госпитализаций пациентов после перенесенного ОНМК, прошедших обучение в Школе ОНМК;
• снижение частоты вызовов скорой медицинской помощи к пациентам после перенесенного ОНМК, прошедшим обучение в Школе ОНМК;
• снижение частоты обострений среди пациентов после перенесенного ОНМК, прошедших обучение в Школе ОНМК.

Конкретные показатели критериев оценки результативности работы Школ ОНМК определяются руководителем медицинской организации с учетом численности, плотности, возрастно-полового состава населения, уровня заболеваемости, географических и иных особенностей, объемов оказываемой медицинской помощи.

При необходимости по решению руководителя медицинской организации могут использоваться дополнительные критерии оценки результативности Школ ОНМК.

Для оценки результативности Школ ОНМК рекомендуется проводить оценку знаний пациентов до и после обучения на основе теста для контроля знаний.

Удовлетворенность обучением

Каждый пациент по окончании курса анонимно заполняет анкету удовлетворенности обучением в Школе ОНМК. Анкета позволяет оценить различные аспекты: полезность полученных знаний, понятность материала, удобство организации занятий (время, формат), компетентность преподавателей и т.д. Индивидуальная удовлетворенность важна не только как показатель качества, но и как фактор приверженности: пациент, положительно оценивший организацию и проведение Школы ОНМК, с большей вероятностью будет применять полученные знания. 

Отношения и деятельность: все авторы заявляют об отсутствии потенциального конфликта интересов, требующего раскрытия в данной статье.