Расширение клинической роли медицинской сестры участковой: правовые аспекты и практический опыт

Введение

Важнейшими целями государственной политики в сфере здравоохранения являются приоритет профилактики заболеваний и обеспечение населения профилактическими медицинскими осмотрами не <1 раза/год, повышение доступности для населения медицинских организаций (МО), оказывающих первичную медико-санитарную помощь (ПМСП), обеспечение системы здравоохранения квалифицированными кадрами, снижение смертности и увеличение продолжительности жизни населения (Федеральный закон от 21.11.2011 № 323-ФЗ ¹, паспорт национального проекта "Здравоохранение" ²). При этом в вопросах доступности медицинской помощи акцент делается на врача-терапевта участкового, а медицинская сестра участковая рассматривается только как вспомогательный персонал.

Еще в 2014г приказом Минздрава России от 25.06.2014 № 309 ³ была утверждена "дорожная карта" (план мероприятий) по расширению функций специалистов со средним медицинским образованием. Целями реализации мероприятий были укрепление кадрового потенциала специалистов со средним медицинским образованием, оптимизация их деятельности на основе пересмотра функциональных обязанностей, повышение профессиональной привлекательности в современной системе здравоохранения и формирование новой организационно-правовой модели деятельности специалистов со средним медицинским образованием. Однако вопросы перераспределения функций между врачебным и средним медицинским персоналом, повышения роли и престижа профессии специалистов со средним медицинским образованием сохраняют актуальность [1].

В 2022г Минздравом России совместно с ФГБУ "НМИЦ ТПМ" Минздрава России был инициирован пилотный проект по внедрению новых организационных технологий в работу на терапевтических участках, одним из ключевых моментов которого являлось изменение содержания деятельности медицинской сестры участковой.

Цель исследования — обоснование внедрения организационного решения с изменением содержания деятельности медицинской сестры участковой и расширением ее клинической роли.

Материал и методы

Применены методы: аналитический, статистический, контент-анализ, организационного эксперимента (для реализации пилотного проекта были выбраны типовые субъекты Российской Федерации — Кемеровская область-Кузбасс и Новосибирская область — и типовые городские поликлиники с численностью прикрепленного взрослого населения 30-60 тыс. человек).

С целью изучения нормативно-правового регулирования деятельности медицинской сестры участковой изучено 7 нормативных правовых актов, регламентирующих организацию оказания ПМСП и деятельность медицинской сестры участковой (приказы Минздравсоцразвития России от 21.06.2006 № 490 ⁴, от 23.07.2010 № 541н ⁵, от 15.05.2012 № 543н ⁶; приказы Минздрава России от 15.11.2012 № 923н ⁷, от 11.12.2020 № 1317н ⁸, от 27.04.2021 № 404н ⁹; приказ Минтруда России от 31.07.2020 № 475н ¹⁰).

С целью изучения мнения медицинских работников (врачей-терапевтов участковых, медицинских сестер участковых) и пациентов о текущем состоянии организации ПМСП взрослому населению, в т.ч. об организации деятельности медицинской сестры участковой, было проведено медико-социологическое исследование — анонимное анкетирование врачей-терапевтов участковых, медицинских сестер участковых и пациентов двух субъектов Российской Федерации, выбранных для реализации пилотного проекта. В анонимном анкетировании приняли участие 152 врача-терапевта участковых, 105 медицинских сестер участковых и 531 пациент.

Для проведения анонимного анкетирования были разработаны формы с использованием сервиса Yandex Forms. Анкеты состояли из паспортной и основной частей; содержали открытые, полузакрытые и закрытые вопросы. Вопросы паспортной части были посвящены оценке характеристик респондентов и определению социального статуса. Вопросы основной части были направлены на изучение мнения респондентов о текущем состоянии организации оказания ПМСП взрослому населению, включая деятельность медицинской сестры участковой.

Анкетирование проводилось анонимно, без использования персональных данных медицинских работников и пациентов, в связи с чем заключения этического комитета не требовалось.

С целью изучения текущего состояния организации работы на терапевтическом участке и организации деятельности медицинской сестры участковой проведены фотохронометражные наблюдения за работой врачей-терапевтов участковых и медицинских сестер участковых в параллели на 5 пилотных терапевтических участках. Рассчитаны затраты времени медицинской сестры участковой на выполнение разных видов работ, оценено соответствие регламентированных законодательством функций медицинской сестры участковой фактически выполняемой работе. Обработка результатов проводилась с помощью программы Microsoft Office Excel (2019).

На основании результатов анализа нормативных правовых актов, данных анкетирования и данных фотохронометражных наблюдений были разработаны организационные модели с изменением содержания деятельности медицинской сестры участковой, проведен организационный эксперимент. С целью оценки медико-социальной эффективности организационного решения проводилось итоговое фотохронометражное наблюдение за работой медицинской сестры участковой.

Результаты

В соответствии с Положением об организации оказания ПМСП взрослому населению⁶ и Порядком оказания медицинской помощи взрослому населению по профилю "терапия"⁷ базовой моделью организации работы на терапевтическом участке является работа врача-терапевта участкового и медицинской сестры участковой, при этом конкретное организационное решение не отражено. Профессиональным стандартом "Медицинская сестра/медицинский брат"¹⁰, Положением об организации деятельности медицинской сестры участковой⁴, а также Требованиями к организации работ и услуг по сестринскому делу⁸ предусмотрен широкий перечень функций, выполняемых медицинской сестрой участковой:

• формирование терапевтического участка совместно с врачом-терапевтом участковым, ведение базы данных прикрепленного населения;
• проведение оценки функциональной активности и самостоятельности пациента в самообслуживании, передвижении, общении, выявление потребности в посторонней помощи и сестринском уходе;
• выполнение медицинских манипуляций при оказании медицинской помощи пациенту;
• выявление факторов риска падений, развития пролежней, осуществление профилактики пролежней, контактного дерматита;
• динамическое наблюдение за показателями состояния здоровья пациента с последующим информированием лечащего врача;
• контроль выполнения пациентами приема лекарственных препаратов, применения медицинских изделий, двигательного режима и лечебного питания по назначению лечащего врача;
• обучение пациентов (его законных представителей) и лиц, осуществляющих уход, приемам ухода и самоухода, консультирование по вопросам ухода и самоухода;
• проведение оценки интенсивности и характера болевого синдрома с использованием шкал оценки боли;
• проведение мероприятий по санитарно-гигиеническому просвещению населения, индивидуальному и групповому консультированию населения по вопросам профилактики заболеваний;
• проведение работы по формированию и реализации программ здорового образа жизни (ЗОЖ), в т.ч. программ снижения потребления алкоголя и табака, предупреждения и борьбы с немедицинским потреблением наркотических средств и психотропных веществ;
• выполнение работы по проведению иммунопрофилактики инфекционных заболеваний в соответствии с национальным календарем профилактических прививок и по эпидемическим показаниям;
• выявление заболевших инфекционным заболеванием, контактных с ними лиц и подозрительных на заболевания инфекционными болезнями и выполнение работы по проведению санитарно-противоэпидемических (профилактических) мероприятий при регистрации инфекционных заболеваний;
• проведение доврачебных осмотров, в т.ч. профилактических, с записью в медицинской карте амбулаторного больного;
• оказание неотложной доврачебной медицинской помощи больным при острых заболеваниях, травмах, отравлениях и других неотложных состояниях в амбулаторных условиях, дневном стационаре и стационаре на дому;
• оформление медицинской документации (в т.ч. направления на лабораторные и инструментальные исследования, на консультации к врачам-специалистам, по экспертизе временной нетрудоспособности и для направления на медико-социальную экспертизу, заключение о необходимости направления пациентов по медицинским показаниям на санаторно-курортное лечение);
• подготовка кабинета врача к приему, обеспечение расходными материалами и другие функции.

По данным проведенного анкетирования врачей и медицинских сестер основными функциями медицинской сестры участковой являлись информирование пациентов о необходимости прохождения профилактических мероприятий (путем обзвона), работа с медицинской документацией и работа в медицинской информационной системе (МИС) (запись пациентов на обследования, к врачам-специалистам и т.д.) [2]. Рейтинг ответов врачей и медицинских сестер в отношении функций, выполняемых медицинской сестрой участковой, представлен на рисунке 1 (у одного респондента могло быть несколько вариантов ответа).

По данным анкетирования пациентов, к основным функциям медицинской сестры участковой на амбулаторном приеме относились работа с медицинской документацией и работа в МИС [2]. Рейтинг ответов пациентов в отношении функций, выполняемых медицинской сестрой участковой, представлен на рисунке 2 (у одного респондента могло быть несколько вариантов ответов).

Более половины опрошенных врачей считали, что медицинская сестра участковая может заниматься самостоятельной работой с пациентами — профилактическими мероприятиями, работой с диспансерной группой, патронажем [2]. В то же время среди опрошенных медицинских сестер более половины считали, что не могут заниматься самостоятельной работой с прикрепленным населением или затруднялись с ответом [2]. Рейтинг ответов врачей и медицинских сестер в отношении возможности медицинской сестры участковой заниматься самостоятельной работой с прикрепленным населением представлен на рисунке 3.

Среди пациентов более половины считали, что в отсутствие врача с целью получения профилактического консультирования, получения направлений на исследования, для оформления справки, измерения артериального давления (АД) и т.п. они могли бы обратиться к медицинской сестре участковой [2]. Рейтинг ответов пациентов в отношении возможности обратиться к медицинской сестре участковой за оказанием медицинской помощи в отсутствие врача представлен на рисунке 4.

Дополнительно пациенты отметили, что могли бы обратиться к медицинской сестре участковой по следующим поводам: для оказания помощи при срочном первичном обращении по заболеванию (например, при острой респираторной вирусной инфекции) или в каких-то экстренных случаях; с целью измерения веса, роста, АД; для постановки инъекции или проведения вакцинации; для получения профилактического консультирования, например, по анализам; с целью получения результатов анализов, направлений на анализы или к врачам-специалистам, проконсультироваться по правилам подготовки к исследованиям; для оформления санаторно-курортной карты [2]. Кроме того, пациенты отметили, что к медицинской сестре участковой можно обратиться с целью получения разъяснений записи в осмотре врачом, разъяснить назначения врача, проконсультироваться по лечению [2]. Ряд пациентов отметил, что медицинская сестра участковая высоко компетентна, давно работает на участке и к ней можно обратиться по любому вопросу [2].

Результаты анализа данных сплошных фотохронометражных наблюдений за работой врачей терапевтов участковых и медицинских сестер участковых пилотных МО в параллели показали, что на амбулаторном приеме медицинская сестра участковая занималась не только оформлением медицинской документации в отношении пациента на приеме — направлений на лабораторные, инструментальные исследования, к врачам-специалистам, иной медицинской документации, но и выполняла работу по записи пациентов в МИС на исследования и к врачам-специалистам, по актуализации списков лиц, подлежащих прохождению профилактических мероприятий, реже — проводила измерение АД, антропометрию, пульсоксиметрию.

Так, на работу с медицинской документацией в течение амбулаторного приема пациента затраты времени составляли от 28,5 до 70,9% продолжительности приема (среднее по 5 МО — 49,8%); на работу с пациентом (основную деятельность) — от 10,4 до 21,3% (среднее по 5 МО — 14,2%), функционально незадействованное время составляло от 4,0 до 28,0% (среднее по 5 МО — 13,8%), затраты на вспомогательную деятельность — от 5,1 до 26,4% (среднее по 5 МО — 15,8%) и на переходы в связи со служебной необходимостью — от 1,0 до 14,0% (среднее по 5 МО — 6,4%). Затраты времени на разные виды работ медицинской сестры участковой в течение амбулаторного приема с врачом в разрезе МО и среднее по 5 МО представлены на рисунке 5.

В течение рабочей смены затраты времени на разные виды работ у медицинской сестры участковой составляли: на работу с медицинской документацией (оформление направлений на исследования, запись пациентов на исследования в МИС, работу со списками лиц, подлежащих прохождению профилактических мероприятий) — от 25,8 до 61,8% времени от продолжительности смены (среднее по 5 МО — 47,2%), на основную деятельность (работу с пациентом, в т.ч. на дому — антропометрию, измерение АД, выполнение внутримышечных и внутривенных инъекций по назначению врача) — от 6,4 до 18,4% (среднее по 5 МО — 12,3%), на вспомогательную деятельность — от 5,3 до 21,0% (среднее по 5 МО — 15,8%), функционально незадействованное время составляло от 2,1 до 23,9% (среднее по 5 МО — 10,7%), затраты на переходы в связи со служебной необходимостью в МО от 2,0 до 17,8% (среднее по 5 МО — 7,4%) и при работе на дому от 0 до 15,5% (среднее по 5 МО — 6,1%). Затраты времени медицинской сестры участковой на разные виды работ в течение смены в разрезе МО и среднее по 5 МО представлены на рисунке 6.

На основании данных анкетирования и фотохронометражных наблюдений можно сделать вывод, что профессиональный потенциал медицинской сестры участковой в части непосредственной работы с пациентом реализуется не в полной мере и не в качестве самостоятельной работы, а только в виде выполнения назначений врача. Выполнение некоторых функций, регламентированных профессиональным стандартом, Положением об организации деятельности медицинской сестры участковой, а также Требованиями к организации и выполнению работ (услуг) по сестринскому делу, не было отмечено, например:

• проведение оценки функциональной активности и самостоятельности пациента в самообслуживании, передвижении, общении; выявление потребности в посторонней помощи и сестринском уходе;
• выявление факторов риска падений, развития пролежней, осуществление профилактики пролежней, контактного дерматита;
• динамическое наблюдение за показателями состояния здоровья пациента с последующим информированием лечащего врача;
• контроль выполнения пациентами приема лекарственных препаратов, применения медицинских изделий, двигательного режима и лечебного питания по назначению лечащего врача;
• обучение пациентов (его законных представителей) и лиц, осуществляющих уход, приемам ухода и самоухода, консультирование по вопросам ухода и самоухода;
• проведение мероприятий по санитарно-гигиеническому просвещению населения, индивидуальному и групповому консультированию населения по вопросам профилактики заболеваний;
• проведение работы по формированию и реализации программ ЗОЖ, включая программы снижения потребления алкоголя и табака, предупреждения и борьбы с немедицинским потреблением наркотических средств и психотропных веществ;
• проведение доврачебных осмотров, включая профилактические, с записью в медицинской карте амбулаторного больного.

При реализации пилотного проекта по внедрению бригадной формы организации труда на терапевтическом участке ключевым моментом было изменение содержания деятельности медицинской сестры участковой: ее работа была организована в смену, противоположную врачу, для обеспечения доступности для населения первичной доврачебной и врачебной медико-санитарной помощи в течение всего рабочего дня поликлиники, были организованы самостоятельные сестринские приемы в МО, школы здоровья для пациентов с хроническими неинфекционными заболеваниями (ХНИЗ), оказание медицинской помощи на дому, а также выполнение медицинской сестрой участковой организационно-методической работы — планирование и организация профилактических мероприятий для прикрепленного населения. На медицинскую сестру был сформирован поток пациентов, не требующих врачебной помощи:

• первичное посещение в рамках получения направления на госпитализацию (антропометрия, пульсоксиметрия, измерение АД, анкетирование/сбор анамнеза с целью выявления факторов риска ХНИЗ, оформление направлений на лабораторные или инструментальные исследования и маршрутизация пациентов, профилактическое консультирование по актуальным вопросам ЗОЖ и т.д.);
• первичное посещение в рамках оформления санаторно-курортной справки и карты (антропометрия, пульсоксиметрия, измерение АД, анкетирование/сбор анамнеза с целью выявления факторов риска ХНИЗ, оформление направлений на лабораторные или инструментальные исследования и маршрутизация пациентов, оформление санаторно-курортной справки и карты, профилактическое консультирование по актуальным вопросам ЗОЖ и т.д.);
• разъяснения по назначенному врачом/фельдшером лечению, по приему препаратов;
• разъяснения по самоконтролю показателей здоровья (АД, уровень глюкозы в крови и т.д.), ведению дневника контроля;
• прохождение профилактического медицинского осмотра или диспансеризации, в т.ч. углубленной (анкетирование, антропометрия и расчет индекса массы тела, измерение АД, измерение внутриглазного давления, оформление направлений на лабораторные и инструментальные исследования, профилактическое консультирование по актуальным вопросам ЗОЖ и т.д.);
• первичное посещение в рамках диспансерного наблюдения, в т.ч. на дому;
• проведение школы для пациентов с ХНИЗ;
• выполнение назначений врача на дому (внутримышечные, внутривенные инъекции, осмотр мест инъекций, забор биологического материала для проведения лабораторных исследований и т.д.);
• патронаж маломобильных пациентов на дому (измерение АД, пульсоксиметрия, осмотр кожных покровов, в т.ч. на наличие контактного дерматита и/или пролежней, обучение пациента или его родственников правилам ухода/самоухода и т.д.);
• без предварительной записи, в т.ч. с неотложным состоянием.

При этом на самостоятельном приеме пациента медицинской сестрой в обязательном порядке проводился осмотр пациентов по компетенции, выявление факторов риска развития ХНИЗ, профилактическое консультирование с учетом результатов сбора анамнеза по актуальным вопросам ЗОЖ, предупреждения развития заболеваний или осложнений имеющихся заболеваний, по вопросам прохождения профилактических мероприятий, заполнение амбулаторной карты — шаблона осмотра медицинской сестрой участковой, разработанного под задачи пилотного проекта.

К функциям медицинской сестры участковой в рамках пилотного проекта были отнесены:

• оказание первичной доврачебной медико-санитарной помощи, медицинской помощи в неотложной форме, определение необходимости срочности направления к врачу;
• анкетирование/сбор анамнеза с целью выявления факторов риска развития ХНИЗ;
• проведение исследований и иных манипуляций в рамках компетенции (антропометрия, измерение АД, измерение уровня глюкозы экспресс-методом и т.д.);
• выполнение назначений врача пациентам на дому (внутримышечных и внутривенных инъекций с последующей отметкой в журнале назначений);
• активное посещение маломобильных пациентов на дому с целью патронажа, осуществления сестринского ухода при необходимости, обучение пациента и родственников правилам ухода и самоухода;
• забор биологического материала у пациентов на дому (маломобильная категория граждан);
• разъяснение пациенту правил приема лекарственных препаратов по назначению врача;
• разъяснение пациенту правил подготовки к исследованиям, обследованиям и другие функции;
• проведение школ здоровья для пациентов с ХНИЗ;
• планирование профилактической работы с прикрепленным населением; подготовка списков лиц, прошедших лабораторные и инструментальные исследования в рамках профилактических мероприятий с целью передачи медицинскому регистратору, прикрепленному к терапевтическому участку, для информирования и записи на итоговый прием к врачу-терапевту участковому или фельдшеру.

Результаты анализа данных итоговых фотохронометражных наблюдений показали, что в течение самостоятельного сестринского приема пациента на основную работу (работу с пациентом) затраты времени составляли от 32,9 до 61,0% продолжительности приема (среднее по 5 МО — 49,5%), на работу с медицинской документацией — от 26,0 до 49,7% (среднее по 5 МО — 35,3%), вспомогательная деятельность занимала от 6,1 до 29,5% (среднее по 5 МО — 14,3%), затраты на переходы в связи со служебной необходимостью составляли от 0 до 2,1% (среднее по 5 МО — 0,9%), функционально незадействованное время отсутствовало. Затраты времени медицинской сестры участковой на различные виды работ во время самостоятельного приема в разрезе МО и среднее по 5 МО представлены на рисунке 7.

В зависимости от половозрастного состава прикрепленного населения, структуры заболеваемости и уровня обращаемости затраты времени на разные виды работ у медицинской сестры участковой в течение рабочей смены составляли: на работу с медицинской документацией и организационно-методическую работу (оформление направлений на исследования, запись пациентов на исследования в медицинской информационной системе, работу со списками лиц, подлежащих прохождению профилактических мероприятий) — от 39,0 до 69,0% продолжительности смены (среднее по 5 МО — 51,8%), на основную деятельность (работу с пациентом, в т.ч. на дому — антропометрия, измерение АД, выполнение внутримышечных и внутривенных инъекций по назначению врача, консультирование пациентов по вопросам профилактики и ведению ЗОЖ, разъяснения по назначенному лечению и т.д.) — от 6,6 до 36,1% (среднее по 5 МО — 20,8%), на вспомогательную деятельность — от 8,0 до 22,3% (среднее по 5 МО — 13,6%), на переходы в МО от 0,1 до 3,3% (среднее по 5 МО — 2,2%) и при работе на дому от 1,0 до 15,0% (среднее по 5 МО — 8,7%), функционально незадействованное время составляло от 0,1 до 5,7% (среднее по 5 МО — 2,4%). Затраты времени медицинской сестры участковой на различные виды работ в течение смены в разрезе МО и среднее по 5 МО представлены на рисунке 8.

Проведенный анализ нормативных правовых актов, а также результатов анкетирования и фотохронометражных наблюдений показал, что в повседневной практике реализуются далеко не все функции медицинской сестры участковой: наиболее часто реализуемые функции — это оформление медицинской документации на амбулаторном приеме, работа со списками пациентов, подлежащих прохождению профилактических мероприятий, реже — выполнение назначений врача пациентам на дому. Вместе с тем на работу с медицинской документацией тратится больше времени, чем на работу с пациентами, к тому же выполняемая работа с пациентами в текущей ситуации сводится к выполнению указаний врача, а не к самостоятельной работе. Не осуществляется работа по профилактическому консультированию и санитарно-гигиеническому просвещению населения, не организуется работа по патронажу маломобильных пациентов, выполнению профилактических мероприятий и сестринскому уходу на дому, динамическому наблюдению и информированию о показателях состояния здоровья пациентов, в т.ч. в рамках диспансерного наблюдения и т.д. [3][4].

При этом медицинская сестра участковая обладает необходимыми компетенциями для обеспечения доступности ПМСП: ее профессиональная деятельность включает в себя часть лечения пациента и сестринский уход, консультации, профилактику заболеваний, динамическое наблюдение пациентов. Тем не менее по-прежнему актуальны вопросы перераспределения функций между врачебным и средним медицинским персоналом, расширения функций медицинской сестры. Функции, переданные от врачей среднему медицинскому персоналу, как правило, выполняются последними в рамках компетенции, в соответствии с профессиональными стандартами [1][5]. Очевидно, пересмотра требуют не сами функции: необходимо организационное обеспечение выполнения регламентированных законодательством функциональных обязанностей специалистов со средним медицинским образованием и организационно-методическая работа с указанными специалистами.

Статус медицинской сестры участковой при текущей организации ПМСП необоснованно занижен и нуждается в пересмотре. В процессе "перенастройки" системы здравоохранения и изучения новых подходов в оказании ПМСП необходимо пересматривать роль медицинской сестры участковой в сторону увеличения самостоятельности, с четким разграничением обязанностей между врачебным и сестринским персоналом [4-7]. Роль средних медицинских работников в помощи пациентам с ХНИЗ и факторами риска их развития, особенно в области профилактики, должна быть значительно усилена [7-11].

Вместе с тем следует учитывать возможные сдерживающие факторы совершенствования деятельности медицинской сестры участковой, например:

• устаревший стереотип, согласно которому роль медицинской сестры ограничена профессиональными рамками "помощник врача";
• негатив со стороны врачей и/или руководителей МО (структурных подразделений МО) в отношении самостоятельности медицинских сестер;
• отсутствие готовности медицинских сестер к изменению формата деятельности;
• стереотип пациентов относительно того, что медицинская помощь может быть оказана только врачом [5].

В текущей кадровой ситуации необходимо рациональное использование квалифицированного труда медицинских сестер, совершенствование сестринских технологий, внедрение стандартов деятельности сестринского персонала. Медицинские сестры участковые являются важной составляющей системы здравоохранения, от эффективности их деятельности зависит эффективность функционирования как отдельных МО, так и всей системы здравоохранения [12-15]. Нормирование труда медицинских сестер, выведенных на самостоятельный прием, требует отдельного изучения.

Заключение

Бригадная форма организации труда на терапевтическом участке позволяет максимально эффективно использовать кадровый потенциал медицинских работников: организация самостоятельных сестринских приемов повышает роль медицинской сестры участковой в обучении пациентов профилактике ХНИЗ и формировании ЗОЖ, повышает значимость сестринского персонала в сохранении здоровья пациентов, увеличивает долю профилактических мероприятий в структуре ПМСП. Полезное время работы медицинской сестры участковой в результате внедрения нового организационного решения в среднем по пилотным МО в течение рабочей смены увеличилось, а функционально незадействованное время, затраты на вспомогательную деятельность и переходы в связи со служебной необходимостью — сократились. Проведенное исследование может быть основанием для организаторов здравоохранения всех уровней для использования эффективного кадрового менеджмента в МО, оказывающих ПМСП взрослому населению.