Аспекты первичной и вторичной профилактики хронической сердечной недостаточности у пациентов с бронхиальной астмой

Введение

В рамках концепции персонализированного подхода к ведению пациентов проблема коморбидности, под которой понимают сочетание нескольких хронических заболеваний у одного больного, выходит на лидирующие позиции [1]. Особый интерес вызывает изучение особенностей клинических проявлений фенотипов и закономерностей развития синдромов взаимного отягощения. Целесообразен поиск универсальных неспецифических патофизиологических механизмов, обусловливающих полиморбидность, а также маркеров, необходимых для своевременной диагностики и, как следствие, выработки оптимальной лечебно-диагностической тактики. Важно отметить, что наличие нескольких патологий значительно усугубляет течение и ускоряет прогрессирование каждой из них. Коморбидность значимо увеличивает вероятность декомпенсации, госпитализации и даже летальных исходов. В связи с этим особенно актуальным становится изучение сочетания широко распространенных и социально-значимых заболеваний, наиболее ярким примером которого является сочетание бронхолегочных и сердечно-сосудистой патологий.

Бронхиальная астма (БА) — одна из наиболее часто встречающихся патологий среди болезней органов дыхания. По последним данным, ~7% взрослого населения России страдают БА, при этом трети этих пациентов не удается достигнуть контроля над симптомами [2]. Развитие БА обусловлено совокупностью экзогенных (воздействие аллергенов, инфекционных агентов, аэрополлютантов, особенности питания и профессии) и эндогенных (генетические предикторы, пол, ожирение) факторов ¹. С одной стороны, сложность достижения ремиссии связана с модифицируемыми причинами, например, низкая комплаентность пациента, его неспособность отказаться от вредных привычек и изменить рацион питания. С другой стороны, высокая частота обострений и обращений за медицинской помощью связана с немодифицируемыми факторами риска, что важно учитывать при планировании профилактических мероприятий как в отношении отягощенного течения БА, так и в отношении развития сопутствующих заболеваний.

БА — это мультифакторное заболевание, характеризующееся широкой гетерогенностью и высокой коморбидностью. В реальной клинической практике терапевты все чаще сталкиваются с дифференциально-диагностическими трудностями, обусловленными многофакторным влиянием на течение БА разных сопутствующих заболеваний, особенностей мест проживания, возраста и лекарственного взаимодействия, что в совокупности приводит к изменению клинической картины как основного, так и сочетанных заболеваний [3].

Выделено несколько фенотипов и эндотипов БА [4], а также активно изучаются ее синдромы взаимного отягощения с другими соматическими заболеваниями [5]. В старшей возрастной группе особую актуальность имеет коморбидность БА с заболеваниями сердечно-сосудистой системы. Так, по данным ряда исследований, до 20% пациентов с БА имеют хроническую сердечную недостаточность (ХСН) разной этиологии [6]. Данные патологии взаимно отягощают течение друг друга и маскируют клинические симптомы. Однако детально проблема этиологии и патогенеза сердечной недостаточности (СН) у больных БА все еще не изучена, ввиду чего она является крайне актуальной.

Цель обзора — освещение этиологии, схожести клинической картины и общих звеньев патогенеза у пациентов с ХСН и БА, а также основных подходов к профилактике СН у пациентов, страдающих БА.

Методология исследования

В ходе обзора литературы проведена комплексная оценка систематических обзоров, метаанализов, фундаментальных исследований, посвященных изучаемой проблематике, доступных в научных базах данных eLIBRARY, PubMed, Google Scholar, а также на электронном портале "Библиотека Профилактической кардиологии" и в электронной коллекции публикаций по профилактике и терапии "Терапия без границ". При поиске использовались отдельные ключевые слова и их разные сочетания: "бронхиальная астма", "хроническая сердечная недостаточность", "коморбидность", "профилактика", "asthma", "chronic heart failure", "comorbidity", "prevention". При подготовке обзора литературы проанализированы русскоязычные источники последних 15 лет и англоязычные источники последних 5 лет.

Результаты

Этиология и классификация ХСН

В 2024 г. в клиническую практику введена новая классификация ХСН, в основе которой лежит оценка клинической симптоматики ХСН, анализ нарушения структуры сердца и внутрисердечной гемодинамики, а также повышения уровня мозгового натрийуретического пептида (который также не дает абсолютный ответ о наличии ХСН ввиду изменения пороговых значений при разных сопутствующих патологиях), позволяющая диагностировать ХСН (таблица 1) [7]. В последние десятилетия все большее внимание уделяется фенотипам ХСН: с сохраненной фракцией выброса (ФВ) левого желудочка (ЛЖ) ≥50%, с умеренно сниженной ФВ ЛЖ — 41-49%, со сниженной ФВ ЛЖ — <40%. Если при снижении ФВ ЛЖ вопрос о постановке СН не стоит, то при сохранной ФВ ЛЖ требуется детальное дообследование пациента.

Кроме известных кардиальных причин развития ХСН, таких как ишемическая болезнь сердца (ИБС), артериальная гипертония, кардиомиопатии, клапанные пороки сердца, болезни перикарда, врожденные пороки, нарушения ритма сердца, выделяют и внекардиальные причины: дистиреоз, анемию, сепсис, почечную недостаточность, кардиотоксические препараты, ожирение, а также тяжелые бронхообструктивные патологии [7-9]. Lawson С, et al. (2020) оценили процентное соотношение коморбидных или этиологических состояний для ХСН. По результатам их исследования, лидирующие позиции занимает артериальная гипертония — 65%. Также авторами показано, что ХСН развивается у половины пациентов с ИБС; ~40% больных с хронической болезнью почек и фибрилляцией предсердий; у четверти людей с сахарным диабетом, ожирением, постинфарктным кардиосклерозом, онкологическими заболеваниями, хронической обструктивной болезнью легких и БА; ~10% пациентов, перенесших инсульт и имеющих анемию [10].

Патогенетические механизмы СН у больных БА

В основе патогенеза БА лежит мультифакторность, включающая как генетические, так и эпигенетические факторы. К основным иммуновоспалительным механизмам БА относят эндотипы с высоким Т2-воспалением (Т2-астма) в основе которой лежит цитокиновая реакция (интерлейкина (ИЛ)-4, ИЛ-5, ИЛ-13), низким Т2-воспалением (неТ2-астма) и смешанные. Бактерии, вирусы и грибки, а также аллергены и поллютанты, могут вызывать повреждение эпителия, приводя к повышенной экспрессии и высвобождению иммуноактивирующих белков и пептидов, которые, взаимодействуя с иммунными клетками, инициируют воспалительный процесс: ИЛ-33, ИЛ-25 и стромального лимфопоэтина тимуса (Thymic stromal lymphopoietin, TSLP), которые стимулируют врожденные лимфоидные клетки второго типа к продукции ИЛ-5 и ИЛ-13, а также активируют пролиферацию Тh2, приводя в конечном итоге к развитию эозинофильного воспаления в слизистой дыхательных путей, и являются пусковыми факторами для формирования эндотелиальной дисфункции¹.

Патогенез СН и процесс ее трансформации в ХСН достаточно понятны. На макроуровне систолическая дисфункция ЛЖ связана с тем, что при фиброзе сердечной мышцы увеличивается жесткость стенок сердца, происходит ремоделирование, дилатация, нарушение геометрии, вследствие чего его сократительная способность существенно падает, что как раз и снижает сердечный выброс, во время патологического ремоделирования сердца срабатывает порочный круг, включающий в себя окислительно-восстановительный дисбаланс, модификацию белков, нарушение митохондриального гомеостаза Са²⁺ и др. механизмы [11]. Кроме того, через ренин-ангиотензин-альдостероновую систему задерживаются натрий и вода, а также запускается периферический вазоспазм, что дополнительно увеличивает нагрузку на ЛЖ. А через симпатоадреналовую систему, помимо вазоконстрикции, активируется кальциевая триада, что ведет к стремительному падению сократительной функции миокарда, а значит, к хронизации и прогрессированию ХСН [12].

При изучении единых механизмов сердечно-сосудистых и бронхолегочных заболеваний особое внимание уделяется эндотелиальной дисфункции, а также роли воспалительных маркеров: уровню ряда цитокинов (ИЛ-1, 2, 6, 8, фактор некроза опухоли-α (ФНО-α), интерферон-γ) и С-реактивного белка [7][11][13]. В исследованиях выявлено повышение порогового уровня группы воспалительных маркеров как при БА, так и при прогрессировании ХСН. Хроническое персистирующее воспаление при БА способствует ремоделированию бронхов, прогрессированию бронхообструкции и развитию легочной гипертензии. При БА легочная гипертензия развивается вследствие генерализованного спазма легочных прекапилляров в ответ на снижение парциального давления кислорода в альвеолярном пространстве, носит прекапиллярный характер, повышая нагрузку на правый желудочек, приводит к нарушению его функционального состояния [6].

Многочисленные исследования показывают, что при бронхообструктивных заболеваниях, особенно при их тяжелом течении, отмечаются гипооксигенация и ремоделирование сердца, лежащие в основе клинической симптоматики ХСН [13]. Длительная и выраженная бронхиальная обструкция ведет к формированию легочного сердца с дисфункцией правых отделов, что, как следствие, становится причиной развития ХСН [6][14][15]. Об этом свидетельствуют выявленные нарушения со стороны показателей диастолической функции правого желудочка у больных БА средней и тяжелой степени тяжести [16]. Бронхообструкция повышает нагрузку на правые отделы сердца, что, в свою очередь, приводит к застойным явлениям, со временем нарушается диастолическое расслабление миокарда ЛЖ, приводя к увеличению конечного диастолического давления в нем, и, соответственно, к увеличению размеров левого предсердия [17].

В итоге хроническое воспаление, гипооксигенация и окислительный стресс, легочная гипертензия, ремоделирование сердца являются патогенетическими звеньями в развитии ХСН при БА. Дисфункциональное состояние правого желудочка, как уже говорилось выше, приведет к дисфункции ЛЖ [6][14]. Таким образом, существует некоторый "порочный круг", в котором БА сначала является этиологической основой развития ХСН, а затем становится фактором, стимулирующим прогрессирование ХСН.

Общность клинических симптомов и проблемы диагностики при сочетании БА и СН

Кашель, повышенная утомляемость, учащенное сердцебиение, одышка являются общим клиническим проявлением как БА, так и ХСН. В связи с этим уточнение причин возникновения этих жалоб крайне важно для постановки правильного диагноза и корректного определения лечебно-профилактической тактики. Особую сложность представляет дифференциальная диагностика вышеописанных симптомов при наличии уже установленного диагноза БА. Т. И. Мартыненко предпринята попытка качественной оценки одышки, в результате чего был предложен "Модифицированный словник одышки" для ранней дифференциальной диагностики легочной и сердечной одышки [18]. В современных клинических рекомендациях представлено множество опросников по контролю над БА: тест по контролю над астмой (Asthma Control Test), опросник по контролю симптомов астмы (АСО-5), опросник GINA (Global Initiative for Asthma)¹, однако данные тесты не дают стопроцентного ответа об этиологии одышки. В кардиологии и пульмонологии используется тест для оценки одышки: mMRC (The Modified Medical Research Council Dyspnea Scale), однако также не дающий стопроцентный ответ на вопрос об этиологии одышки; если у пациента насчитывается сумма баллов, превышающая пороговое значение, необходим переход на следующий этап диагностики¹ [2]. Одышка — это, в первую очередь, субъективная жалоба пациента, при этом объективных нарушений дыхания (гиперпноэ — частое и глубокое дыхание, гипопноэ — эпизоды остановки дыхания, тахипноэ — частое и поверхностное дыхание, брадипноэ — редкое дыхание, гипервентиляция и гиповентиляция легких) у пациента может и не наблюдаться [19][20]. И только сам пациент способен отметить новые черты или вновь возникшие характеристики одышки. Кроме того, важно отметить, что, помимо БА и ХСН, существует множество патологий в основе клинических проявлений которых также стоит одышка: хроническая обструктивная болезнь легких, пневмония, тромбоэмболия легочной артерии, ИБС, дистиреоз, ожирение и многие другие, что, в свою очередь, приводит к наибольшим диффенциальным трудностям.

Профилактика ХСН при БА

Рекомендовано отдельное внимание уделять не только лечению уже сформировавшейся ХСН, но и ее первичной профилактике [21]. Этиологическими сердечными факторами ХСН признаны: перенесенный ранее инфаркт миокарда и сниженная приверженность к лечению, нарушение толерантности к глюкозе, артериальная гипертензия любой степени, частое употребление алкоголя, возраст >74 лет, избыточная масса тела, сахарный диабет 2 типа, наличие постоянной формы фибрилляции предсердий, курение. Разработанные прогностические модели со шкалами оценки риска прогрессирования ХСН I и II функционального класса обладают высокой информационной способностью (прогностическая точность >90%) [22][23]. В последнее время все чаще стали внедряться шкалы самоконтроля для пациентов с ХСН, позволяющие на амбулаторном этапе определить прогрессию ХСН, а также появились школы ХСН для пациентов и их родственников. С профилактической целью, прежде всего, необходимо нивелировать все управляемые факторы риска, лежащие в основе кардиальной патологии: ожирение (индекс массы тела >25 кг/м²), злоупотребление алкоголем, курение, низкая физическая активность (<150 мин аэробной нагрузки/нед.), повышенное потребление соли (не >5 грамм соли/день), повышенный уровень холестерина: общий холестерин >7,5 ммоль/л, холестерин липопротеинов низкой плотности >4,9 ммоль/л, стрессы, гипергликемия (глюкоза натощак >6,1 ммоль/л), гиперурикемия (>300 мкм/л) [24][25]. Следует отметить, что профилактика прогрессирующего течения ХСН должна включать как раннее адекватное лечение ХСН, так и выявление на ранних этапах минимальных структурных изменений в миокарде [26].

Если касаться внекардиальных причин развития ХСН, важнейшим профилактическим этапом являются своевременное выявление и медикаментозная коррекция дистиреоза, анемии, хронической почечной недостаточности, аутоиммунных патологий, тяжелых бронхообструктивных патологий.

При наличии БА важнейшими профилактическими этапами ХСН являются:

— отказ от курения, пассивного курения, использования вейпов;

— минимизация экспозиции аллергенов и раздражителей на рабочем месте и дома;

— отказ от лекарственных средств, которые могут ухудшить течение БА (уточнение приема пациентом нестероидных противовоспалительных и противоревматических препаратов, противоглаукомных препаратов и миотических средств, β-блокаторов);

— исключение контакта с аллергенами в помещении;

— исключение контакта с аллергенами внешней среды, поллютантами;

— исключение специфических пищевых продуктов при пищевой сенсибилизации и аллергии;

— ранняя диагностика БА;

— своевременно начатая базисная терапия;

— регулярные умеренные физические нагрузки (от 150 до 300 мин аэробной активности/нед. улучшает сердечно-легочную функцию и положительно сказывается на контроле БА);

— контроль и нормализация массы тела (учет количества потребляемых калорий и создание их дефицита для снижения массы тела, индекс массы тела в соответствии со стандартами Всемирной организации здравоохранения — нормальная масса тела 18,50-24,99 кг/м²);

— ограничение потребления жидкости (не >1,5 л) и соли (до 5 г/сут.);

— контроль артериального давления и регулярная диспансеризация с целью выявления патологии сердечно-сосудистой системы на самой ранней стадии;

— наблюдение кардиологом 1 раз/6 мес. с целью своевременной диагностики и исключения модифицируемых факторов риска ИБС, являющейся основной причиной развития ХСН и имеющей ряд общих патогенетических звеньев с БА, своевременной диагностики нарушений сердечного ритма, также провоцирующих развитие ХСН, и часто возникающих на фоне тяжелого течения БА;

— профилактика острых респираторных вирусных патологий, вакцинация против пневмококковой инфекции, гриппа (важно отметить, что при наличии уже имеющихся БА и ХСН вакцинация занимает важнейшее место в плане профилактики прогрессирования и обострения обеих патологий, ежегодно рекомендована вакцинация против пневмококковой инфекции (вакцины 2 типов: полисахаридная 23-валентная (ППВ-23) и полисахаридная конъюгированная адсорбированная 13-валентная (ПКВ-13)), гриппа, коронавирусной инфекции нового типа [3, 7, 27].

Трудности подбора основной и профилактической терапии у пациентов с коморбидностью БА и ХСН обусловлены широким пересечением побочных эффектов и противопоказаний к приему основных групп препаратов. На основании клинических рекомендаций от 2024 г. [7] для лечения ХСН предусмотрена комбинированная квадротерапия, включающая ингибиторы ангиотензин-превращающего фермента/антагонисты рецепторов ангиотензина II в комбинации с прочими препаратами, β-адреноблокаторы, антагонисты альдостерона, ингибиторы натрий-глюкозного котранспортера 2 типа, для снижения риска госпитализации из-за ХСН и смерти. Всем пациентам с симптомной ХСН рекомендовано проведение дообследования, включая эхокардиографию, электрокардиографию, холтеровское мониторивание, для решения вопроса о необходимости сердечной ресинхронизирующей терапии, имплантации кардиовертера-дефибриллятора с целью уменьшения симптомов, снижения риска заболевания и смерти.

В таблицах 2 и 3 представлены взаимодействия при медикаментозной профилактике и терапии коморбидности БА и ХСН [6][28].

Заключение

Высокая коморбидность БА и ХСН в старшей возрастной группе не вызывает сомнений. В связи с этим своевременная диагностика и, как следствие, своевременная профилактика ХСН у больных с БА становятся важной задачей как для научного сообщества, так и для практикующих врачей. Это вписывается в современную концепцию работы с ХСН, ведь при последнем пересмотре клинических рекомендаций (2024) особое внимание уделено именно первичной профилактике ХСН, т.е. предотвращению или отдалению проявления ее первых симптомов.

Введено понятие предстадии СН и рекомендовано сделать акцент на заболевания, при которых риск развития ХСН особенно высок. К этой группе заболеваний относится в т.ч. БА.

Изначально схожая клиническая симптоматика БА и ХСН вызывает трудности дифференциальной диагностики. При этом классический подход к дифференциальной диагностике с использованием электро- и эхокардиографии, рентгеновского исследования грудной клетки не всегда доступен в полном объеме и не всегда однозначно интерпретируется. В связи с этим поиск лабораторных биологических маркеров ХСН у пациентов с БА является крайне перспективным направлением для ранней диагностики коморбидности БА и ХСН, обеспечивающий возможность ее успешной своевременной профилактики.

Несмотря на наличие высокоэффективных методов лечения ХСН, ключевым звеном профилактики ХСН остается лечение и профилактика сопутствующих коморбидных патологий, являющихся этиологической основой СН, первичная и вторичная профилактика кардиоваскулярной патологии, выявление групп риска на амбулаторном этапе.