Диспансерное наблюдение пациентов с хронической обструктивной болезнью легких в первичном звене здравоохранения.

О. М. Драпкина; С. Н. Авдеев; М. И. Смирнова; М. Ю. Крякова; Р. Н. Шепель; Н. Ю. Никитина; Л. Ю. Дроздова; П. В. Ипатов; А. М. Калинина; Н. А. Савченко

doi:10.15829/3034-4123-2025-42

Диспансерное наблюдение пациентов с хронической обструктивной болезнью легких в первичном звене здравоохранения.

О. М. Драпкина, С. Н. Авдеев, М. И. Смирнова, М. Ю. Крякова, Р. Н. Шепель, Н. Ю. Никитина, Л. Ю. Дроздова, П. В. Ипатов, А. М. Калинина, Н. А. Савченко

https://doi.org/10.15829/3034-4123-2025-42

EDN: YNVNQE

Полный текст:

PDF (Rus) HTML XML

сгенерировать QR код

Содержание

Перейти к:

Аннотация

Хроническая обструктивная болезнь легких (ХОБЛ) занимает ведущее место среди хронических заболеваний органов дыхания, в т.ч. как причина смерти. ХОБЛ связана с риском развития других прогностически неблагоприятных заболеваний, включая сердечно-с осудистые. Диспансерное наблюдение пациентов с ХОБЛ является главным подходом к профилактике и ранней диагностике обострений, осложнений и прогрессирования заболевания, осуществления медицинской реабилитации и ранней диагностики коморбидной патологии. Методические рекомендации содержат описание алгоритма диспансерного приема врачом- терапевтом пациентов с ХОБЛ и вспомогательные материалы.

Методические рекомендации предназначены для врачей- терапевтов участковых, врачей общей практики (семейных врачей), врачей- терапевтов участковых цеховых врачебных участков, медицинских сестер, работающих с указанными врачами, фельдшеров медицинских организаций, оказывающих первичную медико- санитарную помощь, в случае возложения на них отдельных функций лечащего врача, в т.ч. по проведению диспансерного наблюдения, а также врачей- пульмонологов и других врачей- специалистов, участвующих в ведении пациентов с ХОБЛ, для руководителей медицинских организаций (структурных подразделений медицинских организаций), оказывающих первичную медико- санитарную помощь.

Ключевые слова

хроническая обструктивная болезнь легких, диспансерное наблюдение, врач-терапевт, первичное звено здравоохранения, первичная медико-санитарная помощь

Для цитирования:

Драпкина ОМ, Авдеев СН, Смирнова МИ, Крякова МЮ, Шепель РН, Никитина НЮ, Дроздова ЛЮ, Ипатов ПВ, Калинина АМ, Савченко НА. Диспансерное наблюдение пациентов с хронической обструктивной болезнью легких в первичном звене здравоохранения. Первичная медико-санитарная помощь. 2025;2(2):135-164. https://doi.org/10.15829/3034-4123-2025-42. EDN: YNVNQE

For citation:

Drapkina OM, Avdeev SN, Smirnova MI, Kryakova MY, Shepel RN, Nikitina LY, Drozdova LY, Ipatov PV, Kalinina AM, Savchenko NA. Outpatient monitoring of patients with chronic obstructive pulmonary disease by a primary care physician. Guidelines. Primary Health Care (Russian Federation). 2025;2(2):135-164. (In Russ.) https://doi.org/10.15829/3034-4123-2025-42. EDN: YNVNQE

Хроническая обструктивная болезнь легких (ХОБЛ) — гетерогенное состояние легких, характеризующееся хроническими респираторными симптомами (одышка, кашель, отхождение мокроты) и обострениями из-за поражения дыхательных путей (бронхит, бронхиолит) и/или альвеол (эмфизема), которое вызывает персистирующее, часто — прогрессирующее ограничение воздушного потока ¹ ².

Кодирование заболевания, подлежащего диспансерному наблюдению (ДН) врачом-терапевтом ³, по Международной классификации болезней 10-го пересмотра (МКБ-10) ⁴:

J44.0 — хроническая обструктивная легочная болезнь с острой респираторной инфекцией нижних дыхательных путей;

J44.8 — другая уточненная хроническая обструктивная болезнь легких;

J44.9 — хроническая обструктивная болезнь легких неуточненная.

ХОБЛ легких занимает 3–4-е место среди ведущих причин смерти в мире ⁵ [1]. Течение ХОБЛ при сохранении факторов риска, частых или тяжелых обострениях является неуклонно прогрессирующим. Заболевание приводит к осложнениям — дыхательной недостаточности, бронхоэктазам, а также плохому качеству жизни, большому финансовому и психологическому бремени для пациентов и социально-экономической нагрузки для государства. Это обусловлено, в т. ч. тем, что лица, страдающие ХОБЛ, подвергаются повышенному риску развития других прогностически значимых заболеваний. Например, у больных ХОБЛ в среднем в 2–3 раза выше риск развития сердечно-сосудистых заболеваний (ССЗ) и осложнений, чем у лиц сопоставимого возраста в общей популяции, повышен риск рака легких, сахарного диабета (СД), остеопороза и других заболеваний. Обострения и коморбидные состояния становятся неотъемлемой частью ХОБЛ и вносят значительный вклад в клиническую картину, прогноз и продолжительность жизни¹ ² [1–3].

В Российской Федерации, по данным формы федерального статистического наблюдения № 12 "Сведения о числе заболеваний, зарегистрированных у пациентов, проживающих в районе обслуживания медицинской организации", за 2023 г. общая заболеваемость ХОБЛ (J44) взрослого населения составила 697,4 на 100 тыс. населения, первичная — 80,5 на 100 тыс. За 2021–2023 гг. отмечено увеличение числа лиц, состоящих под ДН c этой нозологией: 597 544 — в 2021 г., 621 269 — в 2022 г., 640 803 — в 2023 г. (темп прироста показателя к 2023 г. относительно 2021 г. составил 1,1 %). В структуре причин смерти от болезней органов дыхания ХОБЛ занимает лидирующую позицию, сопоставимую со смертностью от пневмоний — до 19–20 случаев на 100 тыс. населения [4, 5].

Основным нормативным правовым актом, регламентирующим ДН пациентов с ХОБЛ врачом-терапевтом, является Порядок проведения ДН за взрослыми ⁶. Базовые источники информации о диагностике, терапии и профилактике ХОБЛ — клинические рекомендации¹, методические рекомендации "Спирометрия" ⁷, стандарт медицинской помощи взрослым при ХОБЛ ⁸, Национальное руководство по профилактике хронических неинфекционных заболеваний в Российской Федерации (2022) [6], методические рекомендации Российского общества профилактики неинфекционных заболеваний "Диспансерное наблюдение больных хроническими неинфекционными заболеваниями и пациентов с высоким риском их развития" [7], Евразийское руководство по коморбидности пациентов с хроническими неинфекционными заболеваниями в практике врача-терапевта [2].

Принципы ведения пациента с ХОБЛ представлены на рисунке 1, алгоритм диспансерного приема (осмотра, консультации) пациента с ХОБЛ врачом-терапевтом описан в таблице 1.

Рис. 1. Принципы ведения пациента с ХОБЛ¹ ² ⁷.

Сокращения: БДТ — бронходилатационный тест, НИВЛ — неинвазивная вентиляция лёгких, ОФВ₁ — объем форсированного выдоха за первую секунду, ФР — фактор риска, ХОБЛ — хроническая обструктивная болезнь легких, САТ — COPD Assessment Test (оценочный тест по хронической обструктивной болезни легких), mMRC — The Modified Medical Research Council Dyspnea Scale (модифицированный опросник Британского медицинского исследовательского совета для оценки тяжести одышки).

Таблица 1

Алгоритм диспансерного приема (осмотра, консультации) пациента с ХОБЛ врачом-терапевтом¹ ² ⁵ ⁷

Сокращения: АД — артериальное давление, БА — бронхиальная астма, БИПАП — методика неинвазивной вентиляции легких для проведения респираторной поддержки с созданием разного уровня положительного давления на вдохе и выдохе в дыхательных путях без использования интубационной трубки, трахеостомы (BiPAP — Biphasic Positive Airway Pressure), ГЭРБ — гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь, ДДБА — длительнодействующий â₂-агонист, ДДМХ — длительнодействующий М-холинергический препарат, ДН — диспансерное наблюдение, ИГКС — ингаляционный глюкокортикостероид, МКБ — международная классификация болезней, ОРИ — острая респираторная инфекция, ОФВ₁— объем форсированного выдоха за первую секунду, СД — сахарный диабет, СИЗ — средства индивидуальной защиты, СИПАП — методика неинвазивной вентиляции легких для проведения респираторной поддержки с созданием постоянного положительного давления в дыхательных путях без использования интубационной трубки, трахеостомы (CPAP — Continues Positive Airway Pressure), СН — сердечная недостаточность, СРБ — С-реактивный белок; ССЗ — сердечно-сосудистые заболевания, ТШХ — тест с шестиминутной ходьбой, ТЭЛА — тромбоэмболия легочной артерии, ФЖЕЛ — форсированная жизненная емкость легких, ФР — фактор риска, ХОБЛ — хроническая обструктивная болезнь легких, ХСН — хроническая сердечная недостаточность, ЧДД — частота дыхательных движений; ЧСС — частота сердечных сокращений, САТ — COPD Assessment Test (оценочный тест по хронической обструктивной болезни легких), DLCO — Diffusing Capacity Of The Lungs For Carbon Monoxide (исследование диффузионной способности легких по монооксиду углерода), mMRC — The Modified Medical Research Council Dyspnea Scale (модифицированный опросник Британского медицинского исследовательского совета для оценки тяжести одышки), PaO₂— парциальное напряжение кислорода в артериальной крови, SpO₂— насыщение гемоглобина крови кислородом, РаСО₂— парциальное напряжение углерода в артериальной крови.

Приложение 1. Оценка одышки по шкале mMRC

Шкала mMRC — модифицированный опросник Британского медицинского исследовательского совета для оценки тяжести одышки¹ ² ¹⁵ [20].

Пациент выбирает один пункт, наиболее соответствующий его одышке.

Ф.И.О._____________Дата "____" _____ 20___г.

Степень	Тяжесть	Описание
0	Нет	Одышка только при очень интенсивной нагрузке
1	Легкая	Одышка при быстрой ходьбе
2	Средняя	Одышка заставляет идти медленнее, чем люди того же возраста
3	Тяжелая	Одышка заставляет останавливаться при ходьбе примерно через каждые 100 м
4	Очень тяжелая	Одышка не позволяет выйти за пределы дома или появляется при переодевании

Примечание: дополнительный анализ выраженности одышки у пациентов с бронхиальной астмой особенно важен при наличии других заболеваний, ассоциированных с одышкой (ожирение, сердечно-сосудистые заболевания и др.).

У пациентов с ХОБЛ mMRC ≥2 свидетельствуют о выраженных симптомах заболевания.

Приложение 2. Оценочный тест по хронической обструктивной болезни легких — CAT (COPD Assessment Test)² ³ ¹⁶

Тест CAT (COPD Assessment Test) — это оценочный тест по ХОБЛ, который помогает проанализировать влияние заболевания на качество жизни пациента (рисунок 1). Тест имеет 8 пунктов, каждый из которых оценивается по 5-балльной шкале и суммируется. Тест направлен на оценку одышки, кашля, мокроты, стеснения в груди, ограничения активности у себя дома, уверенности при выходе из дома, сна и энергии.

Я никогда не кашляю

Я постоянно кашляю

У меня в легких совсем нет мокроты (слизи)

Мои легкие наполнены мокротой (слизью)

У меня совсем нет ощущения сдавления в грудной клетке

У меня очень сильное ощущение сдавления в грудной клетке

Когда я иду в гору или поднимаюсь вверх на один лестничный пролет, у меня нет одышки

Когда я иду в гору или поднимаюсь вверх на один лестничный пролет, у меня возникает сильная одышка

Моя повседневная деятельность в пределах дома не ограничена

Моя повседневная деятельность в пределах дома очень ограничена

Несмотря на мое заболевание легких, я чувствую себя уверенно, когда выхожу из дома

Из-за моего заболевания легких я совсем не чувствую себя уверенно, когда выхожу из дома

Я сплю очень хорошо

Из-за моего заболевания легких я сплю очень плохо

У меня много энергии

У меня совсем нет энергии

Рис. 1. Оценочный тест CAT.

Интерпретация результатов:

0–10 баллов — незначительное влияние ХОБЛ на жизнь пациента;

11–20 баллов — умеренное влияние ХОБЛ на жизнь пациента;

21–30 баллов — сильное влияние ХОБЛ на жизнь пациента;

31–40 баллов — чрезвычайно сильное влияние ХОБЛ на жизнь пациента;

≥10 баллов свидетельствуют о выраженных симптомах ХОБЛ.

Приложение 3. Классификация обострений

Таблица 1

Степени тяжести обострений хронической обструктивной болезни легких²

Степень тяжести обострения	Критерии степени тяжести обострения
Легкая	Одышка по визуальной аналоговой шкале по Боргу <5 балл; ЧДД <24/мин; ЧСС <95/мин; SpO₂ ≥92 % при дыхании окружающим воздухом (или у пациентов с постоянной поддержкой O₂) и снижение SpO₂≥3% от исходного (если известно); СРБ <10 мг/л.
Средняя (не менее 3 из 5 критериев)	Одышка по визуальной аналоговой шкале по Боргу ≥5 баллов; ЧДД ≥24/мин; ЧСС ≥95/мин; SpO₂ <92 % при дыхании окружающим воздухом (или у пациентов с постоянной поддержкой O₂) и/или изменение SpO₂ ≥3 % (если известно); СРБ ≥10 мг/л; РаO₂ ≤60 мм рт.ст. и/или гиперкапния (РаСO₂ >45 мм рт.ст.) без ацидоза.
Тяжелая	Одышка, ЧДД, ЧСС, SpO₂, СРБ — соответствуют средней тяжести обострения; РаСO₂>45 мм рт.ст. и ацидоз (рН <7,35).

Сокращения: СРБ — С-реактивный белок, ЧДД — частота дыхательных движений, ЧСС — частота сердечных сокращений, SpO₂— насыщение гемоглобина крови кислородом, РаO₂ — парциальное давление кислорода в артериальной крови, РаСO₂— парциальное давление углекислого газа в артериальной крови.

Таблица 2

Визуальная аналоговая шкала по Боргу [21]

Балл	Оценка одышки
0	Полное отсутствие
1	Очень незначительная
2	Незначительная
3	Умеренная
4	Довольно тяжелая
5	Тяжелая
6	Тяжелая
7	Очень тяжелая
8	Очень тяжелая
9	Очень-очень тяжелая
10	Максимальная (как при беге)

Таблица 3

Классификация обострений по оптимальной терапии³

Степень тяжести обострения	Критерии степени тяжести обострения по оптимальной терапии
Легкая	Лечится с помощью короткодействующих бронходилататоров
Средняя (не менее 3 из 5 критериев)	Лечится с помощью короткодействующих бронходилататоры и оральный глюкокортикостероид с антибиотиком/-ами или без него/них
Тяжелая	Оказание медицинской помощи в неотложной форме или госпитализация (Приложение 10) может быть ассоциировано с острой дыхательной недостаточностью

Приложение 4. Распространенность прогностически значимых сопутствующих, в т. ч. конкурирующих заболеваний у пациентов с ХОБЛ и основная тактика ведения ² ³ [2][6][9][16][19][22]

Заболевания

Доля пациентов с ХОБЛ по данным исследований

Прогноз

Тактика

(всегда учитывает отказ от курения, лечение ХОБЛ в соответствии с КР, вакцинопрофилактику респираторных инфекций)

Дислипидемия

40–60 %

Высокий риск развития и вероятность наличия атеросклеротических заболеваний сердца, головного мозга, аорты, нижних конечностей; реже — атеросклеротические заболевания кишечника, верхних конечностей, других органов

Ø Назначить гиполипидемическую терапию при наличии показаний.

Ø Достигать и поддерживать целевые уровни контролируемых показателей.

Ø Своевременно диагностировать развитие атеросклеротических заболеваний.

Ø Консультация врача-кардиолога при наличии показаний ¹⁷.

ИБС и ИМ

ИБС 20–60 %

– Риск ИМ в возрасте от 35 лет и старше повышен до 10 раз и более, в возрасте старше 75 лет — на 34 % по сравнению с пациентами без ХОБЛ.

– Риск ИМ наиболее высок у пациентов со средней степенью обструкции по данным спирометрии с бронходилатационным тестом.

– У пациентов с высоким риском ИБС обострение ХОБЛ и 90 дней после него ассоциированы с риском смерти, ИМ, МИ, нестабильной стенокардии, ТИА

Ø Назначить гиполипидемическую и другую терапию в соответствии с клиническими и методическими рекомендациями^{17,18,19,20,21,22}.

Ø Достигать целевых уровней контролируемых показателей (липидного спектра крови, ЧСС, АД, ХСН).

Ø Своевременно определять показания для реваскуляризации.

Ø Дать пациенту четкие инструкции, что делать при стенокардии, остром коронарном синдроме.

Ø Совместное ведение с врачом-кардиологом.

ХСН

– 20–70 % (систолическая или диастолическая ХСН).

– Наиболее высока в старших возрастных группах и при тяжелом течении ХОБЛ.

– Систолическая

дисфункция ЛЖ у 10–46 %, часто сохранена ФВ ЛЖ.

– Независимый предиктор смерти.

– Недиагностированная ранее может скрываться под маской обострения ХОБЛ или имитировать его, также, как и присутствовать/усиливаться при обострении, когда известна.

– Летальные исходы ассоциированы с низкой ФВ ЛЖ.

Ø Первичная и вторичная профилактика заболеваний, ассоциированных с ХСН^17–22.

Ø Регулярно оценивать клинические, по показаниям — лабораторно-инструментальные признаки ХСН для ранней диагностики начальной стадии ХСН, ухудшения течения ранее диагностированной ХСН.

Ø Лечить в соответствии с КР, достигая и поддерживая целевые уровни контролируемых показателей.

Ø Совместное ведение с врачом-кардиологом.

НРС (ФП, мультифокальная предсердная тахикардия, неустойчивая

и устойчивая желудочковая тахикардия)

– 10–20 %.– ⁓ в 2 раза чаще, чем у пациентов без ХОБЛ.

– Типичны для тяжелой ХОБЛ и обострения.

– Наиболее часты при дыхательной недостаточности с гиперкапнией.

– Низкий ОФВ₁ предиктор ФП.

– Неблагоприятный

риск развития и прогрессирования сердечной недостаточности.

– Риск кардиоэмболического инсульта при ФП.

– Риск смерти при обострении ХОБЛ при желудочковых аритмиях повышен почти в 2 раза, при ФП — более чем в 2 раза.

– ФП может быть спровоцирована обострением ХОБЛ или сама стать триггером обострения.

– Увеличение продолжительности зубца P и интервала PQ на ЭКГ могут быть предикторами ФП.

Ø Своевременная диагностика НРС ²³.

Ø Своевременная терапия ХОБЛ, НРС и ассоциированных с НРС заболеваний (ИБС, АГ, ХСН, др.) в соответствии с КР и достижением целевых уровней ЧСС, ЧЖС.

Ø Контроль ЭКГ, данных мониторирования ЭКГ по Холтеру, эхокардиография.

Ø Контроль уровня калия сыворотки крови (вероятность гипокалиемии при применении высоких суточных доз â₂-агонистов, ИГКС, СГКС, не-калийсберегающих диуретиков, наличии дыхательной недостаточности, др.).

Ø Наличие ФП не должно влиять на терапию ХОБЛ.

Ø Контроль дыхательной недостаточности (дыхательная недостаточность затрудняет контроль ЧСС, ЧЖС, ухудшает прогноз)

Ø Контроль анемии и ее причин (анемия ухудшает контроль ЧСС, ЧЖС и прогноз).

Ø При НРС первичное назначение двойной бронхолитической терапии (ДДМХ+ДДБА) и тройной терапии (ИГКС+ДДБА+ДДМХ; если ранее не применялась двойная бронхолитическая), целесообразно проводить с постепенным наращиванием дозы и контролем ЧСС, ЧЖС, ЭКГ.

Ø Совместное ведение с врачом-кардиологом.

NB!

Ø Короткодействующие â₂-агонисты (сальбутамол, фенотерол), препараты теофиллина могут индуцировать НРС, в частности ФП

Ø Регулярное применение короткодействующих â₂-агонистов и/или препарата теофиллина может затруднять контроль ЧСС, ЧЖС

АГ

40–80 %

– Риск сердечно-сосудистых осложнений.

– Уровень систолического АД <120 мм рт.ст. и ≥140 мм рт.ст., а также диастолического АД <80 мм рт.ст. и ≥90 мм рт.ст. ассоциирован с повышенным риском смерти у пациентов с обструкцией средней степени тяжести.

– Диастолическая дисфункция ЛЖ сердца характеризует неоптимальный контроль АГ.

Ø Немедикаментозная профилактика АГ.

Ø Своевременная диагностика АГ.

Ø Медикаментозная терапия АГ.

Ø Контроль достижения и удержания целевых уровней клинического и амбулаторного АД (по данным ДМАД, СМАД).

Ø Особенно тщательно избегать гипотензии при дыхательной недостаточности, стенозирующем атеросклерозе (анализ уровня АД в ортостазе, эпизодов гипотонии по данным СМАД, ДМАД, клинических измерений).

Ø Совместное ведение с врачом-кардиологом²³.

Каротидный атеросклероз, МИ, цереброваскулярная болезнь, КН

– Вероятность атеросклеротической бляшки растет со степенью обструкции дыхательных путей.

– Частота субклинического атеросклероза может быть в 3 раза выше.

– Риск МИ в 3 раза выше.

– Риск МИ при продолжении курения: в 5,1 раз выше в подгруппе 35–44 года, в 2,2 раза выше у 45–54-летних, в 2 раза выше в возрасте 55–64 года, на 20 % — у 65–74-летних пациентов.

– Риск МИ при обострении ХОБЛ в 6,6 раз выше.

– У 4,8–9,9 % ишемический, кардиоэмболический, геморрагический МИ и ТИА в анамнезе.

– 32–56 % с КН при любой степени обструкции.

– КН чаще, если ХОБЛ диагностирована в среднем возрасте.

– КН чаще при обострении ХОБЛ, чем декомпенсации ХСН.

– КН редко выявляют, так как тесты на когнитивные способности почти проводятся.

– Хроническая церебральная ишемия может быть связана с "болезнью малых сосудов" (гипертоническая или атеросклеротическая микроангиопатия), ассоциирована с когнитивными и функциональными нарушениями.

– Распространенность и выраженность проявлений цереброваскулярной болезни зависят от тяжести ХОБЛ и возраста пациента.

– ХОБЛ ассоциирована с деменцией.

– КН связаны с риском госпитализации, большей длительностью стационарного лечения обострения.

– Если КН развились в период обострения ХОБЛ, обычно когнитивные функции восстанавливаются через 6 нед. после стабилизации течения ХОБЛ.

– КН, деменция, последствия ОНМК снижают приверженность к терапии ХОБЛ, точность техники ингаляций, применения оборудования для кислородотерапии и других видов респираторной поддержки вплоть до неспособности их использовать, что ухудшает качество лечения и прогноз.

Ø Ранняя диагностика субклинического атеросклероза.

Ø Своевременное назначение гиполипидемической терапии при наличии показаний.

Ø Достижение и поддержание целевых уровней показателей липидов крови.

Ø Немедикаментозная и медикаментозная профилактика и терапия заболеваний/состояний, ассоциированных с развитием прогрессированием атеросклероза (АГ, СД, ожирение, гиподинамия, др.).

Ø Ранняя диагностика, профилактика, терапия когнитивных нарушений.

Ø Реабилитация пациентов, перенесших ТИА, МИ.

Ø Регулярная оценка приверженности к терапии, точности техники ингаляций, применения оборудования для кислородотерапии и других видов респираторной поддержки.

Ø Выбор наиболее приемлемого для конкретного пациента ингалятора/-ов, оборудования для респираторной поддержки.

Ø Привлечение помощников для соблюдения адекватной ингаляционной терапии ХОБЛ и дыхательной недостаточности у пациентов с неврологическими и когнитивными дефицитами, не позволяющими выполнять оптимальное лечение, технику ингаляций и применение иного оборудования и терапии самостоятельно.

Аневризма аорты

– 4–11 %

В возрасте 65 лет и старше ⁓ в 2 раза чаще.

– У мужчин вероятность выше почти в 3 раза.

– При ИБС вероятность выше в 2,8 раза.

– При атеросклеротических заболеваниях артерий вероятность выше в 2,5 раза.

– Вероятность выше при персистирующем системном воспалении и ОФВ₁ <55 % от должного.

– Весьма вероятна при выраженной эмфиземе легких и кальцификации аорты по данным КТ ОГК.

– Риск смерти от аневризмы брюшного отдела аорты выше, чем у пациентов без ХОБЛ.

– Наличие разрыва аневризмы в 2 раза и более повышает риск смерти после хирургического вмешательства.

Ø Ранняя профилактика и диагностика атеросклероза.

Ø Достижение и поддержание целевых уровней показателей липидов крови.

Ø Оценка грудного и брюшного отделов аорты, особенно в старших возрастных группах, при наличии ССЗ, эмфиземы легких.

Ø Своевременное направление к врачу — сердечно-сосудистому хирургу.

Заболевания периферических артерий, преимущественно — нижних конечностей

– До 9 %.

– >1/3 пациентов, госпитализированных с обострением ХОБЛ.

– Заболевания связаны между собой независимо от статуса курения.

– 2/3 пациентов не имеют характерных жалоб (вероятна гиподиагностика).

– Атеросклероз артерий нижних конечностей часто окклюзирующий, приводит к необходимости реваскуляризаций, сочетается с поражением коронарных артерий, существенно ограничивает физическую активность, ухудшает качество жизни и общий статус здоровья.

– Смертность выше при сочетании с ХОБЛ, чем при каждом заболевании в отдельности.

Ø Ранняя диагностика субклинического атеросклероза.

Ø Своевременное назначение гиполипидемической терапии.

Ø Достижение и поддержание целевых уровней показателей липидов крови.

Ø Немедикаментозная и медикаментозная профилактика и терапия заболеваний/состояний, ассоциированных с развитием и прогрессированием атеросклероза (АГ, СД, ожирение, гиподинамия, др.).

Ø Оценка ранних признаков синдрома перемежающей хромоты.

Ø Направление к врачу — сердечно-сосудистому хирургу и реваскуляризация при наличии показаний.

ТЭЛА

– Точно не известна.

– Риск повышен ⁓ в 5,5 раз,

чаще встречается при обострении ХОБЛ,

наиболее часто у госпитализированных пациентов с повышенным риском тромбоза глубоких вен.

– До 5,9 % случаевпри посмертном исследовании у 28–51 %.

– Неблагоприятный.

– ХОБЛ может маскировать проявления ТЭЛА.

– ТЭЛА может встречаться у больных ХОБЛ без признаков тромбоза глубоких вен, но с сопутствующей хронической болезни почек или СД.

– Указанные факторы приводят к гиподиагностике ТЭЛА и ухудшению прогноза.

Ø Оценка риска ТЭЛА.

Ø Немедикаментозная и медикаментозная профилактика ТЭЛА при наличии показаний (коагулопатии, заболевания вен, гиподинамия, длительная иммобилизация, включая иммобилизацию конечности, парез конечности, сгущение крови, др.).

Ø Госпитализация при развитии ТЭЛА.

ЛАГ

– Точно не известна (по некоторым данным до 38 %).– Чаще при тяжелой обструкции дыхательных путей, тяжелой эмфиземе, левожелудочковой ХСН, ОАС, у перенесших ТЭЛА.

– Предикторы летальности — выраженность симптомов по тесту CAT и шкале Борга, частота обострений ХОБЛ, размеры правого предсердия, уровень систолического давления в легочной артерии, концентрация в крови С-реактивного белка, фибриногена, N-концевого натрийуретического пептида С– и В-типа.

– Выживаемость зависит от тяжести ЛАГ.

– Есть данные о связи длительного применения статинов с меньшим риском ЛАГ у больных ХОБЛ.

Ø Исключать другие причины ЛАГ прежде, чем констатировать связь ЛАГ с ХОБЛ (ТЭЛА, ЛЖ ХСН, первичные и метастатические поражения легких и средостения, постлучевые фиброзы, интерстициальные заболевания легких, васкулиты, др.).

Ø Профилактика ФР прогрессирования и обострений ХОБЛ (см. таблицу 1), лечение ХОБЛ и ЛАГ.

Ø Профилактика и лечение сопутствующих заболеваний, ассоциированных с ЛАГ, в соответствии с КР (ХСН, ОАС, ТЭЛА, др.).

Ø Консультации/ведение врачами-специалистами.

Ø При высокой ЛАГ консультация/подбор терапии/наблюдение специалистом экспертного центра.

Ø Реабилитация в специализированных медицинских организациях ²⁴.

РЛ

– В 4–5 раз чаще у курильщиков с ХОБЛ, чем курильщиков без ХОБЛ.

– Чаще при ХОБЛ, даже у никогда не куривших.

– Чаще при выраженной обструкции бронхов в сочетании с выраженной эмфиземой.

– У ⁓20 % остается не диагностированным.

– У 40–70 % больных РЛ без установленной ранее ХОБЛ есть бронхиальная обструкция.

– 5-летняя выживаемость ⁓38 % (у больных РЛ без ХОБЛ — ⁓54 %).

Ø Профилактика курения любого вида, активного и пассивного, использование современных средств защиты при контакте с веществами, обладающими канцерогенным действием: асбестом, хромом, никелем, кадмием, мышьяком, дизельным топливом и прочими.

Ø Диагностика РЛ на ранних стадиях (КТ ОГК при наличии показаний).

Ø Направление к врачу-онкологу.

Справочная информация:

В США проводится скрининг РЛ с помощью низкодозовой КТ ОГК у пациентов 50–80 лет с индексом курения ≥20 пачка/лет, если курят или бросили курить, но не прошло 15 лет. В Дании активно рекомендуют пациентам прекращение курения для проведения КТ-скрининга РЛ, считая, что это благоприятно сказывается на здоровье легких в популяции поскольку часть таких пациентов бросает курить.

Нарушения дыхания во сне (ОАС, гиповентиляция)

– У >50 % есть ОАС при отсутствии его симптомов.

– Вероятность ОАС высока при тяжелой ХОБЛ.

– Частота ОАС сопоставима с таковой в общей популяции.

– Апноэ характеризуются более выраженными гипоксемией, гиперкапнией, повышением систолического давления в легочной артерии, что повышает риск развития и прогрессирования дыхательной недостаточности и правожелудочковой ХСН, сердечно-сосудистые осложнения, плохого контроля ССЗ.

– В период бодрствования более низкие значения РаО₂, чем у пациентов с ОАС без ХОБЛ.

– Чаще диагностируется ЛАГ и ремоделирование правых отделов сердца, чем при отдельных ХОБЛ и ОАС.

– ОАС усиливает системное воспаление.

– Тяжесть ОАС, гиповентиляции усугубляется при респираторных инфекциях, обострении ХОБЛ, неврологических заболеваниях, утомлении, др.

– Лечение ОАС снижает риск смерти, частоту госпитализаций в связи с ХОБЛ, способствует снижению активности системного воспаления, в том числе при обострении ХОБЛ и после него.

Ø Профилактика и ранняя диагностика ОАС, ночной гиповентиляции.

Ø Ночной кардиореспираторный мониторинг с капнометрией при наличии показаний ²⁵.

Ø Полисомнография при наличии показаний.

Ø Консультация специалиста по респираторной поддержке при наличии показаний.

Ø Респираторная поддержка во время сна при наличии показаний.

Ø Контроль эффективности и безопасности респираторной поддержки²⁰.

Ø Привлечение помощников для осуществления адекватной респираторной поддержки, если пациент ослаблен или имеет когнитивные нарушения, неврологический дефицит.

БА

– 4–6%.

– У 30% встречаются симптомы, характерные для сочетания ХОБЛ с БА.

– Чаще ХОБЛ присоединяется к БА у пациентов >40 лет, имеющих длительное воздействие ФР (курение, профессиональные и бытовые вредные факторы, плохой контроль БА).

– Более тяжелое течение, чаще обострения, чем при изолированной БА или ХОБЛ.

– Хуже эффективность глюкокортикостероидов.

– Прогрессирует дыхательная недостаточность.

Ø Ингаляционная терапия должна обязательно включать ИГКС.

Ø Профилактика ФР включает и профилактику ФР плохого контроля и обострений БА ^26,27.

Ø Прием â-адреноблокаторов для лечения ССЗ и глаукомы обычно противопоказан, с осторожностью следует отнестись к другим препаратам, имеющим â-адреноблокирующий эффект (антиаритмики, др.)^{26, 27}.

Ø Для урежения ЧСС при НРС, ХСН, других ССЗ предпочитают недигидропиридиновый антагонист кальция или блокатор If-каналов^26,27.

ГЭРБ

⁓25%

– Риск обострений ХОБЛ повышен на 35%, госпитализации с обострением и смерти на 42%.

– Пациенты, принимающие антирефлюксную терапию, не имеют повышенного риска обострений.

– Добавление к лечению ингибиторов протонной помпы может снижать риск обострений ХОБЛ почти на 70% и более чем на 65 % риск смерти.

Ø Немедикаментозная профилактика ГЭРБ.

Ø Ранняя диагностика ГЭРБ.

Ø Назначение ингибиторов протонной помпы при наличии показаний.

Ø Направление к врачу-гастроэнтерологу при наличии показаний.

NB!

Ø Целесообразно верифицировать/исключать ГЭРБ у пациентов с частыми и тяжелыми обострениями ХОБЛ, даже при отсутствии симптомов ГЭРБ.

МС и СД

– МС у >30 %.

– Основные компоненты МС у больных ХОБЛ с МС ⁓ у 56% АГ, 44 % — гипергликемия, у 39 % — абдоминальное ожирение.

– у пациентов с ХОБЛ и МС выше ИМТ и ОФВ₁, среди них чаще встречаются женщины,

чем при отсутствии МС.

– СД ⁓ у 17–19%.

– При СД 5-летний риск смерти выше, чем при ХОБЛ без СД, особенно при более тяжелой обструкции дыхательных путей.

– Более благоприятный прогноз при обострениях ХОБЛ и выживаемости при избыточной массе тела или ожирении 1 степени ("парадокс ожирения").

– Бо́льшая мышечная масса при высоком ИМТ — лучше выживаемость в период обострения, так как эти пациенты легче переносят потерю мышечной ткани.

– Бурая жировая ткань подавляет системное воспаление при ХОБЛ и может способствовать улучшению прогноза.

Ø Профилактика, диагностика и лечение МС и СД у больных ХОБЛ осуществляются как в общей популяции ²⁸.

Остеопороз

– ⁓ 38%.

– В 2–5 раз выше, чем в общей популяции.

– Минеральная плотность кости может быть снижена у 58%, при тяжелой ХОБЛ — у 84%.

– Неблагоприятный, риск переломов.

– Остеопороз ассоциирован с эмфиземой легких, сниженным ИМТ.

Ø Профилактика и лечение остеопороза (могут вносить положительный вклад и в сердечно-сосудистый прогноз).

Ø Избегать применения при обострениях повторных курсов СГКС, если возможно, у пациентов с выраженном остеопорозом.

А-/гиповитаминоз Д

– у 2/3 пациентов с ОФВ₁ <50 %

– Дефицит витамина D увеличивает риск смерти в 3 раза, ассоциируется с низкой толерантностью к физической нагрузке и худшим ответом на реабилитационные тренировки при тяжелой ХОБЛ.

– Уровень в крови витамина D ≥33 нг/мл ассоциирован с меньшим риском сердечно-сосудистых событий у пожилых пациентов.

Ø Применение витамина D у пациентов с тяжелой ХОБЛ (в исследованиях снижало частоту обострений, увеличивало силу дыхательных мышц и максимальное потребление кислорода).

Ø Эксперты комитета GOLD рекомендуют рассматривать оценку уровня витамина D у пациентов с ХОБЛ.

Тревога и депрессия

– Редко диагностируются (гиподиагностика).

– Чаще у пациентов относительно молодого возраста, женщин, у продолжающих курить, при более низком ОФВ₁, качестве жизни, при кашле, ССЗ, выраженной одышке, частых обострениях.

– Тяжесть депрессии прямо связана с тяжестью течения ХОБЛ.

– Ниже физическая активность, сильнее одышка, выше частота обострений, которые дополнительно ухудшают прогноз.

– Пациенты с ХОБЛ в 1,9 раза чаще совершают суицидальные попытки, чем пациенты без ХОБЛ.

Ø Целесообразно в рутинной практике выявлять признаки тревоги и депрессии с помощью валидированных вопросников, особенно у больных тяжелой ХОБЛ, пациентов, перенесших тяжелое обострение ХОБЛ.

Ø Комплексная реабилитация пациентов после тяжелых обострений.

Ø Комплексная реабилитация пациентов с тяжелой ХОБЛ.

Ø Профилактика и лечение тревоги и депрессии по общим правилам.

Анемия

10–30 %

– Наиболее часто анемия связана с хроническими заболеваниями, но при длительном течении ХОБЛ тоже наблюдается снижение уровня железа и развитие железодефицитной анемии.

– Ухудшает прогноз выживаемости.

Ø Ранняя диагностика причин анемии и лечение в соответствии с КР.

Эритроцитоз

До 11,7 %

– Независимый ФР внутрибольничной смерти от всех причин у больных ХОБЛ, госпитализированных с ТЭЛА, но характеризовавшихся ее низким риском по шкале PESI (причина эритроцитоза — хроническая гипоксемия, увеличивающая синтез эритропоэтина).

Ø Оценка гемограммы, дифференциальная диагностика причин и принятие соответствующих решений.

Ø Консультация врача-гематолога при наличии показаний.

Иммунокомпрометация (ВИЧ, иммуносупрессивная терапия, врожденное иммунодефицитное состояние, прием СГКС в суточной дозе 20 мг по преднизолону >2 нед., др.)

– Более высокий риск респираторных инфекций и инфекционных обострений ХОБЛ.

– Более высокий риск развития бронхоэктазов.

Ø Комплексная профилактика инфекционных заболеваний, особенно респираторных инфекций (применение средств индивидуальной защиты и др., вакцинация неживыми вакцинами, в том числе близкого окружения, при неэффективности вакцинации — решение вопроса об использовании препаратов иммуноглобулинов, постконтактной профилактике антимикробными препаратами).

Ø Наблюдение врачами-специалистами (врачом-пульмонологом, врачом-инфекционистом, врачом — аллергологом-иммунологом, др.).

Сокращения: АГ — артериальная гипертония, АД — артериальное давление, БА — бронхиальная астма, ГЭРБ — гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь, ДДБА — длительнодействующий â₂-агонист, ДДМХ — длительнодействующий М-холинергический препарат, ДМАД — дневное мониторирование артериального давления, ИБС — ишемическая болезнь сердца, ИГКС — ингаляционный глюкокортикостероид, ИМ — инфаркт миокарда, ИМТ — индекс массы тела, КН — когнитивные нарушения, КР — клинические рекомендации, КТ — компьютерная томография, ЛАГ — легочная артериальная гипертензия, ЛЖ — левый желудочек, МИ — мозговой инсульт, МС — метаболический синдром, НРС — нарушения ритма сердца, ОАС — обструктивное апноэ сна, ОГК — органы грудной клетки, ОФВ₁– объем форсированного выдоха за первую секунду, РЛ — рак легкого, СГКС — системный глюкокортикостероид, СМАД — суточное мониторирование артериального давления, СД — сахарный диабет, ССЗ — сердечно-сосудистые заболевания, ТИА — транзиторная ишемическая атака, ТЭЛА — тромбоэмболия легочной артерии, ФВ — фракция выброса, ФП — фибрилляция предсердий, ФР — фактор риска, ХОБЛ — хроническая обструктивная болезнь легких, ХСН — хроническая сердечная недостаточность, ЧСС — частота сердечных сокращений, ЧЖС — частота желудочковых сокращений, ЭКГ — электрокардиография, САТ — COPD Assessment Test (оценочный тест по хронической обструктивной болезни легких), PaO₂— парциальное напряжение кислорода в артериальной крови.

Приложение 5. Рекомендации по проведению вакцинации пациентов с ХОБЛ

Иммунодефициты, а также рецидивирующие инфекции дыхательных путей, увеличение возраста, хронические заболевания снижают возможности врожденного и адаптивного иммунитета, что формирует когорту лиц, восприимчивых к инфекционным заболеваниям, включая представляющие существенную угрозу для больного с ХОБЛ, контролируемым средствами специфической профилактики [23]. Наличие хронических болезней, их сочетания сопряжены с более тяжелым течением любого инфекционного заболевания и летальным исходом.

Вакцинация является эффективной мерой профилактики обострений и госпитализаций пациентов с ХОБЛ, обеспечивающей снижение заболеваемости и смертности, в том числе от других хронических неинфекционных заболеваний, увеличивает продолжительность активной жизни^2,3 [23], однако не исключает применение других средств защиты от инфекций.

Вакцинация осуществляется в соответствии с календарем профилактических прививок ²⁹, другими нормативными правовыми актами, а также соответствующими клиническими и методическими рекомендациями, с учетом иммунного статуса пациента и иных индивидуальных характеристик пациента [23–26]. Основные рекомендации по проведению вакцинации пациентов с ХОБЛ в рамках ДН представлены в таблице 1.

У пациентов с тяжелыми иммунодефицитами, аллергическими реакциями подходы к иммунизации рассматриваются совместно с врачом-аллергологом-иммунологом и иными врачами-специалистами.

Таблица 1

Рекомендации по проведению вакцинации пациентов с ХОБЛ в рамках ДН

№ п/п	Наименование профилактической прививки	Категории пациентов и подходы к вакцинации
1.	Вакцинация против гриппа	Рекомендована всем пациентам ежегодно (оптимальный период проведения — август-сентябрь, до начала сезонного подъема заболеваемости)
2.	Против пневмококковой инфекции	Рекомендована всем пациентам однократная вакцинация ПКВ13, вакцинация ППВ23 1 раз в 5 лет. Для иммунокомпрометированных рекомендована схема: ПКВ13, затем ППВ23 через 8 нед. [23–25]
3.	Вакцинация/ревакцинация против дифтерии, столбняка	Каждые 10 лет от момента последней ревакцинации
4.	Вакцинация/ревакцинация против коклюша	Иммунокомпрометированные пациенты, которые не были полностью привиты против коклюша, дифтерии и столбняка, могут получить одну дозу комбинированной бесклеточной коклюшной вакцины с уменьшенным содержанием антигенов в комплексе с дифтерийным и столбнячным анатоксином [23][25][26]
5.	Против коронавирусной инфекции, вызываемой вирусом SARS-CoV-2	При наличии эпидемических показаний
6.	Вакцинация против краснухи, ревакцинация против краснухи; вакцинация против кори, ревакцинация против кори; вакцинация против ветряной оспы, вирусного гепатита B, клещевого вирусного энцефалита, туляремии, чумы, бруцеллеза, сибирской язвы, бешенства, лептоспироза, лихорадки Ку, желтой лихорадки, холеры, брюшного тифа, вирусного гепатита A, шигеллезов, менингококковой инфекции, эпидемического паротита, полиомиелита	В соответствии с календарем профилактических прививок по эпидемическим показаниям

Сокращения: ПКВ — пневмококковая конъюгированная вакцина, ППВ — пневмококковая полисахаридная вакцина.

Приложение 6. Оценка индивидуального сердечно-сосудистого риска¹¹ [9]

Обострения и коморбидные состояния являются неотъемлемой частью болезни и вносят значительный вклад в клиническую картину и прогноз заболевания, в связи с чем у каждого пациента с ХОБЛ целесообразно оценивать индивидуальный сердечно-сосудистый риск (таблица 1).

В случае отсутствия у пациента установленных атеросклеротических ССЗ, СД 2 типа, хронической болезни почек, семейной гиперхолестеринемии и тяжелой сопутствующей патологии рекомендовано оценить сердечно-сосудистый риск по шкале SCORE (рисунок 1).

Таблица 1

Категории сердечно-сосудистого риска

Категории риска		Описание
	Экстремальный	Сочетание клинически значимого ССЗ (ишемическая болезнь сердца: стенокардия напряжения 3–4 функционального класса, нестабильная стенокардия, перенесенный инфаркт миокарда, ишемический инсульт, чрескожное коронарное вмешательство, операция коронарного шунтирования, ангиопластика сонных артерий или артерий нижних конечностей, каротидная эндартерэктомия, подвздошно-бедренное, бедренно-подколенное шунтирование), вызванного атеросклерозом, с СД 2 типа и/или СГХС или два сердечно-сосудистых события (осложнения) в течение 2-х лет (инфаркт миокарда, нестабильная стенокардия, перемежающаяся хромота, транзиторная ишемическая атака/ишемический инсульт) у пациента с ССЗ, вызванным атеросклерозом, несмотря на оптимальную гиполипидемическую терапию (назначение статинов в максимально переносимых дозах в сочетании с эзетимибом) и/или достигнутый уровень холестерина липопротеидов низкой плотности ≤1,5 ммоль/л.
	Очень высокий	• Документированное атеросклеротическое ССЗ, клинически или по результатам обследования, включая перенесенный острый коронарный синдром, стабильную стенокардию, чрескожное коронарное вмешательство, операцию коронарного шунтирования или другие операции на артериях, инсульт/транзиторная ишемическая атака, поражения периферических артерий. • Атеросклеротическое ССЗ по данным обследований — значимая атеросклеротическая бляшка (стеноз >50%). • СД в сочетании с поражением органов-мишеней, ≥3 ФР, а также раннее начало СД 1 типа с длительностью >20 лет. • Выраженная хроническая болезнь почек со скоростью клубочковой фильтрации <30 мл/мин/1,73 м². • SCORE ≥10%. • СГХС в сочетании с атеросклеротическим ССЗ или с ФР.
	Высокий	• Значимо выраженный ФР (общий холестерин >8 ммоль/л и (или) холестерина липопротеидов низкой плотности >4,9 ммоль/л и (или) артериальное давление ≥180/110 мм рт.ст.). • СГХС без ФР. • СД без поражения органов-мишеней, СД ≥10 лет или с ФР. • Умеренная хроническая болезнь почек со скоростью клубочковой фильтрации 30–59 мл/мин/1,73 м². • SCORE ≥5% и <10%. • Гемодинамически незначимый атеросклероз некоронарных артерий (стеноз(-ы) >25-49%).
	Умеренный	• Молодые пациенты (СД 1 типа <35 лет, СД 2 типа <50 лет) с длительностью СД <10 лет без поражения органов мишеней и ФР. • SCORE ≥1% и <5%.
	Низкий	• SCORE 1%.

Сокращения: СГХС — семейная гиперхолестеринемия, СД — сахарный диабет, ССЗ — сердечно-сосудистые заболевания, ФР — фактор риска, SCORE — Systematic COronary Risk Evaluation (шкала для оценки риска развития фатальных сердечно-сосудистых событий в течение ближайших 10 лет).

Для оценки риска по шкале SCORE следует выбрать квадрат в зависимости от пола, возраста и статуса курения пациента. В найденном квадрате следует отыскать ячейку, наиболее соответствующую уровню систолического артериального давления (АД) и общего холестерина данного пациента. Если пациент находится между возрастными категориями, следует отнести его к более высокой категории риска. Исходный уровень риска оценивается по уровням общего холестерина и систолического АД до начала лечения, если эти данные известны.

Рис. 1. Шкала SCORE: 10-летний риск развития фатальных ССЗ.

В Европейских рекомендациях по кардиоваскулярной профилактике (2022) для оценки 10-летнего риска фатальных и нефатальных ССЗ предлагается использовать обновленную шкалу SCORE-2 (включая модификацию SCORE-2-OP), однако не проводилась валидация на российской популяции за исключением мужчин [9][27].

Приложение 7. Спирометрические данные при бронхиальной астме, ХОБЛ и их сочетании² ³ [1][10]

Параметры	БА	ХОБЛ	БА+ХОБЛ
Нормальное значение ОФВ₁/ФЖЕЛ до или после БД	Сочетается с БА при хорошем контроле и отсутствии симптомов. Однако, если у пациента есть симптомы в то время, когда функция внешнего дыхания нормальна, рассматривайте другой диагноз	Не сочетается с ХОБЛ (при ХОБЛ пост-БД-ОФВ₁/ФЖЕЛ <70 % или <0,7)	Не сочетается
Сниженное значение ОФВ₁/ФЖЕЛ после БД (<нижней границы нормы или <0,7, или <70 %)	Признак ограничения воздушного потока, но может улучшаться спонтанно или на фоне терапии	Обязательно для установления диагноза ХОБЛ	Обязательно для установления диагноза ХОБЛ+БА
Пост-БД-ОФВ₁ ≥80 % от должного	Сочетается с диагнозом астма (хороший контроль астмы или период без симптомов БА)	Сочетается с легким персистирующим ограничением воздушного потока, если пост-БД-ОФВ₁/ФЖЕЛ снижено, что соответствует 1 степени обструкции дыхательных путей	Сочетается с легким персистирующим ограничением воздушного потока, если пост-БД-ОФВ₁/ФЖЕЛ снижено, что соответствует 1 степени обструкции дыхательных путей
Пост-БД-ОФВ₁ <80 % от должного	Сочетается с диагнозом БА. Факторы риска обострений БА	Индикатор тяжести обструкции и риска неблагоприятных событий (смерти, обострений и др.) — 2 степень обструкции дыхательных путей	Как для ХОБЛ и БА
Пост-БД-ОФВ₁ выше исходного на ≥12 % и 200 мл (обратимая обструкция)	Обычно для течения БА, но может отсутствовать при хорошем контроле или лечении ИГКС	Часто и более вероятно, если исходно низкий ОФВ₁	Часто и более вероятно, если исходно низкий ОФВ₁
Пост-БД-ОФВ₁ выше исходного на ≥12 % и 400 мл (маркер обратимости обструкции)	Высокая вероятность БА	Необычно для ХОБЛ	Сочетается с БА+ХОБЛ

Сокращения: БА — бронхиальная астма, БД — бронходилататор, ИГКС — ингаляционный глюкокортикостероид, ОФВ₁— объем форсированного выдоха за первую секунду, ФЖЕЛ — форсированная жизненная емкость легких, ХОБЛ — хроническая обструктивная болезнь легких.

Приложение 8. Инструкция по проведению теста с шестиминутной ходьбой

Протокол проведения теста с шестиминутной ходьбой (ТШХ) подробно описан в рекомендациях Американского торакального общества [28]. Для выполнения теста необходим отрезок коридора длиной не менее 30 м с разметкой поверхности через каждые 3 м. Пройденное расстояние измеряется путем подсчета количества полных кругов и округления до ближайшего метра для неполного последнего круга.

До начала тестирования пациент должен отдохнуть не менее 10 мин. В течение этого времени следует документировать уровень АД, частота сердечных сокращений, насыщение гемоглобина крови кислородом, а также исходную одышку и утомляемость по шкале Борга с целью исключения относительных противопоказаний для проведения теста ТШХ [29].

В ходе ТШХ оценивают те же параметры, а также подсчитывается количество остановок, фиксируются причины его прекращения (например, развитие болевого синдрома в грудной клетке или выраженной одышки, потоотделение, нарушение устойчивости, судороги в ногах, резкая бледность кожных покровов, головокружение, другие). Время отдыха необходимо включать в 6-минутный период, таймер не следует останавливать. Необходимо отметить время, когда пациент остановился и возобновил ходьбу. Протокол ТШХ представлен в таблице 1.

Вариации в протоколе и инструктировании пациента существенно влияют на результаты ТШХ. Для повышения информативности и точности ТШХ необходима строгая стандартизация протокола, которая позволит правильно оценивать эффективность лечебно-реабилитационных мероприятий.

Пациента следует уведомить о необходимости идти самостоятельно, при этом не бежать, проходить от одного конца маршрута до другого своим обычным шагом, стараясь пройти максимально возможное расстояние за 6 мин.

Пациент должен быть одет в удобную одежду и пользоваться обычными вспомогательными средствами для ходьбы, если нужны. Допускается применение трости для пациентов, которые на нее опираются, однако необходимо применять одну и ту же трость во время всех тестов ТШХ. Если при проведении ТШХ потребовалась какая-либо помощь при ходьбе, это следует отражать в протоколе.

Во время проведения ТШХ исследователь не должен идти рядом с пациентом. Кроме того, во время теста необходимо применять только стандартные фразы для поддержки пациента. С целью обеспечения воспроизводимости стандартные фразы следует использовать каждую минуту в соответствии с приведенной ниже схемой:

– По прошествии первой минуты необходимо сказать пациенту следующее (спокойным тоном): "У Вас все получается. Осталось пройти 5 минут".

– Когда таймер показывает, что осталось 4 минуты, необходимо сказать пациенту следующее: "Старайтесь также хорошо продолжить. Вам осталось пройти 4 минуты".

– Когда таймер показывает, что осталось 3 минуты, необходимо сказать пациенту следующее: "У Вас хорошо получается. Вы уже прошли половину пути".

– Когда таймер показывает, что осталось 2 минуты, необходимо сказать пациенту следующее: "Продолжайте также хорошо, как раньше. Вам осталось пройти лишь 2 минуты".

– Когда таймер показывает, что осталась лишь 1 минута, скажите пациенту: "У Вас все хорошо получается. Вам осталось пройти всего лишь 1 минуту".

С целью снижения вариабельности результатов ТШХ крайне важным является проведение ознакомительной пробы, исходного теста, а также всех остальных проб в одних и тех же условиях. Необходимо избегать изменения условий проведения теста, чтобы все процедуры ТШХ на каждом визите были выполнены в одинаковых условиях, включая время дня.

С целью контроля качества тестирования и оценки эффективности лечебных и других мероприятий в протоколе должны быть указаны данные о применении ингаляций кислорода, использовании вспомогательных средств для ходьбы, лекарственных препаратов перед и во время ТШХ.

Абсолютные противопоказания для проведения ТШХ:

нестабильная стенокардия или инфаркт миокарда в течение предыдущего месяца;
заболевания опорно-двигательного аппарата, препятствующие выполнению пробы.

Относительные противопоказания для проведения ТШХ:

исходная частота сердечных сокращений <50 уд./мин или >120 уд./мин;
систолическое АД >180 мм рт.ст., диастолическое АД >120 мм рт.ст.

Критерии немедленного прекращения теста:

боль в грудной клетке;
невыносимая одышка;
судороги в ногах;
нарушение устойчивости;
головокружение;
резкая бледность;
снижение насыщения гемоглобина крови кислородом <80%.

Таблица 1

Протокол теста с 6-минутной ходьбой

Ф.И.О. пациента
Дата "____" ________20___г.
Показатель	До проведения теста	После проведения теста
АД (мм рт.ст.)
ЧСС (в мин)
SрО₂(%)
ЧДД (в мин)
Балл по шкале Борга
Пройденное расстояние (м)	Х
Прошел/прошла 6 минут ДА/НЕТ, если НЕТ, укажите причину (см. критерии немедленного прекращения теста выше)
Комментарии: – применение трости ДА/НЕТ – применение кислородной поддержки ДА/НЕТ – остановки во время теста (время начала, время завершения каждой, количество остановок) – применение лекарственных препаратов (перед тестом/во время теста) – динамика функциональных показателей теста по сравнению с предыдущими от "__" _____20___г. (улучшение/ухудшение/без динамики)

Сокращения: АД — артериальное давление, ЧДД — частота дыхательных движений, ЧСС — частота сердечных сокращений, SpO₂— насыщение гемоглобина крови кислородом.

Шкала субъективной оценки переносимости физической нагрузки

(шкала Борга CR10; Borg scale)

Шкала Борга CR10 — это шкала для оценки переносимости физической нагрузки. Она отражает ощущение наиболее выраженной нагрузки, которую пациент когда-либо испытывал (таблица 2).

Если ощущение соответствует "очень слабой степени нагрузки", необходимо отметить "1", если оно "умеренное" — отметьте "3". Следует отметить, что "3" имеет более слабую степень, чем "половинная", "средняя" или "промежуточная". Если ощущение соответствует "значительной" или "тяжелой нагрузке" (воспринимается как "трудная"), отметьте "5". Имейте в виду, что "значительная" соответствует примерно половине от "максимальной". Если ощущение "очень значительная" — выбирайте цифры от 6 до 8. Если ощущение сильнее, чем "10" — "крайне выраженная — максимальная", можно использовать более высокое значение, например, "12" (поэтому "однозначно максимальная" степень отмечена знаком "*").

При проведении оценки степени нагрузки укажите цифру (возможно указание любого значения), соответствующую степени тяжести нагрузки, которую ощущаете при осуществлении ТШХ. Ощущение нагрузки выражается преимущественно как напряжение и утомляемость Ваших мышц, а также как одышка и любые болевые ощущения.

Таблица 2

Шкала Борга CR10

0	"Отсутствие" означает, что Вы вообще не ощущаете какой-либо нагрузки, мышечной утомляемости, одышки или затруднений дыхания
0,3
0,5	"Крайне слабая", "едва заметная"
0,7
1	"Очень слабая" означает мало выраженную нагрузку. Например, если Вы прошли небольшое расстояние своим обычным шагом
1,5
2	"Слабая", "незначительная"
2,5
3	"Умеренная" означает некоторую нагрузку, но не особо выраженную. Вы хорошо себя чувствуете и Вам не трудно продолжать
4
5	"Значительная — тяжелая". Нагрузка является тяжелой и утомительной, однако продолжение не является крайне затруднительным. Усилия и напряжение соответствуют примерно половине от степени, которая обозначается как "максимальная"
6
7	"Очень значительная" означает выраженное напряжение. Вы все еще можете продолжать, однако Вам приходится себя заставлять, и Вы чувствуете сильную усталость
8
9
10	"Крайне значительная — максимальная" означает крайне выраженное напряжение. Для большинства людей это самая значительная нагрузка, которую когда-либо испытывали в своей жизни
11
*	Это "однозначно максимальная — наивысшая степень из возможных", например, "12" и даже больше

Приложение 9. Индекс BODE для оценки 4-летнего прогноза выживаемости пациента с ХОБЛ³[30]

BODE — Body-mass index, airflow Obstruction, Dispnea, and Exercise

Показатель	0	1	2	3	Балл
ОФВ₁(% от должного)	≥65	50–64	36–49	≤35
Пройденное расстояние за 6 мин (в метрах)	≥350	250–349	150–249	≤149
Шкала одышки mMRC (балл)	0–1	2	3	4
ИМТ (кг/м²)	>21	≤21	-	-
Индекс BODE (сумма баллов):

Сокращения: ИМТ — индекс массы тела, ОФВ₁ — объем форсированного выдоха за первую секунду, BODE — индекс для оценки 4-летнего прогноза выживаемости пациента с ХОБЛ (Body-mass index, airflow Obstruction, Dispnea, and Exercise), mMRC — The Modified Medical Research Council Dyspnea Scale (модифицированный опросник Британского медицинского исследовательского совета для оценки тяжести одышки).

Минимальный уровень риска смерти — 0 баллов, максимальный — 10 баллов.

Риск смерти возрастает с увеличением индекса BODE.

4-летняя выживаемость пациентов с ХОБЛ при расчетном риске по индексу BODE:

1–2 балла составляет 80%,

3–4 балла — 67%,

5–6 баллов — 57%,

7–10 баллов — 18%.

Приложение 10. Медицинские показания для направления пациентов с ХОБЛ на госпитализацию²

Значительное нарастание тяжести симптомов (внезапно появившаяся тяжелая одышка).
Появление новых симптомов (цианоз, периферические отеки).
Неэффективность начальной терапии обострения в течение 3 сут.
Обострение тяжелой или крайне тяжелой ХОБЛ.
Критерии тяжелого обострения у пациента с ХОБЛ любой степени тяжести (Приложение 3).
Возникновение острых или обострение хронических сопутствующих заболеваний.
Обострение ХОБЛ у пациента с нарушениями дыхания во сне.
Обострение ХОБЛ у больных старческого возраста.

Приложение 11. Медицинские показания и противопоказания для направления пациентов с ХОБЛ на санаторно-курортное лечение ³⁰ [31]

Медицинские показания для направления пациентов с ХОБЛ на санаторно-курортное лечение (с учетом формы, стадии, фазы и степени тяжести заболевания), а также используемые природные лечебные ресурсы представлены в таблице 1.

Таблица 1

Медицинские показания для направления пациентов на санаторно-курортное лечение

Заболевание

в соответствии с клинической классификацией

(код МКБ-10)

Наименование заболевания

Форма, стадия, фаза, степень тяжести заболевания

Природные лечебные ресурсы

J 44.8

Другая уточненная хроническая обструктивная легочная болезнь

Хроническая обструктивная болезнь легких, легкого и среднетяжелого течения (I и II стадии), в фазе ремиссии, при наличии дыхательной недостаточности не выше 1 степени

Минеральные воды (для наружного бальнеотерапевтического применения), лечебный климат, лечебные грязи, лечебные природные газы

Медицинские противопоказания:

Заболевания в острой и подострой стадии, в том числе острые инфекционные заболевания до окончания периода изоляции.
Заболевания, передающиеся половым путем.
Хронические заболевания в стадии обострения.
Воспалительные полиартропатии, системные поражения соединительной ткани, анкилозирующий спондилит, другие уточненные спондилопатии высокой степени активности.
Бактерионосительство инфекционных заболеваний.
Заразные болезни глаз и кожи.
Паразитарные заболевания.
Заболевания, сопровождавшиеся стойким болевым синдромом, требующим постоянного приема наркотических средств и психотропных веществ, включенных в списки II и III Перечня наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, подлежащих контролю в Российской Федерации, зарегистрированных в качестве лекарственных препаратов.
Туберкулез любой локализации в интенсивную фазу лечения при наличии бактериовыделения, подтвержденного бактериоскопическим, бактериологическим или молекулярно-генетическим методами.
Новообразования неуточненного характера (при отсутствии письменного подтверждения в медицинской документации пациента о том, что пациент (законный представитель пациента) предупрежден о возможных рисках, связанных с осложнениями заболевания в связи с санаторно-курортным лечением).
Злокачественные новообразования, требующие противоопухолевого лечения, в том числе проведения химиотерапии.
Эпилепсия с текущими приступами, в том числе резистентная к проводимому лечению.
Эпилепсия с ремиссией <6 мес. (для санаторно-курортных организаций не психоневрологического профиля).
Психические расстройства и расстройства поведения в состоянии обострения или нестойкой ремиссии, в том числе представляющие опасность для пациента и окружающих.
Психические и расстройства поведения, вызванные употреблением психоактивных веществ.
Кахексия любого происхождения.
Неизлечимые прогрессирующие заболевания и состояния, требующие оказания паллиативной медицинской помощи.
Заболевания и состояния, определенные по результатам исследований природных лечебных ресурсов, в т. ч. с учетом результатов соответствующей многолетней практики.

1 Клинические рекомендации "Хроническая обструктивная болезнь легких". РНМОТ, РРО, 2024. https://cr.minzdrav.gov.ru/preview-cr/603_3.

2 Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease. Global Strategy for the Diagnosis, Management, and Prevention of Chronic Obstructive Pulmonary Disease. 2024 https://goldcopd.org/wp-content/uploads/2024/01/GOLD-2024_v1.2–11Jan24_WMV-1.pdf.

3 Врач-терапевт — врач-терапевт участковый, врач общей практики (семейный врач), врач-терапевт участковый цехового врачебного участка, фельдшер медицинской организации, оказывающей первичную медико-санитарную помощь, в случае возложения отдельных функций лечащего врача по непосредственному оказанию медицинской помощи, в том т. ч. по проведению диспансерного наблюдения, в соответствии с Порядком возложения на фельдшера, акушерку руководителем медицинской организации при организации оказания первичной медико-санитарной помощи и скорой медицинской помощи отдельных функций лечащего врача по непосредственному оказанию медицинской помощи пациенту в период наблюдения за ним и его лечения, в т. ч. по назначению и применению лекарственных препаратов, включая наркотические лекарственные препараты и психотропные лекарственные препараты, утвержденным приказом Министерства здравоохранения и социального развития Российского Федерации от 23 марта 2012 г. № 252н. СПС "Консультант Плюс".

4 Международная классификация болезней 10-го пересмотра. https://mkb-10.com/index.php?pid=8073.

5 Хроническая обструктивная болезнь легких. https://www.who.int/ru/news-room/fact-sheets/detail/chronic-obstructive-pulmonary-disease-(copd).

6 Приказ Минздрава России от 15 марта 2022 г. № 168н "Об утверждении Порядка проведения диспансерного наблюдения за взрослыми". СПС "Консультант Плюс".

7 Методические рекомендации "Спирометрия", РРО, РАСФД, РНМОТ, 2023. https://spulmo.ru/upload/kr/Spirometria_2023.pdf?t=1.

8 Приказ Минздрава России от 10 марта 2022 г. № 151н "Об утверждении стандарта медицинской помощи взрослым при хронической обструктивной болезни легких (диагностика, лечение и диспансерное наблюдение)". СПС "Консультант Плюс".

9 Обучающий видеофильм "Краткое консультирование курящего пациента 5С". https://ropniz.ru/doctor-pm/doctor/instruction/education.

10 Клинические рекомендации "Артериальная гипертензия у взрослых". РКО. РНМОТ. 2024. https://cr.minzdrav.gov.ru/preview-cr/62_3.

11 Приказ Минздрава России от 30 ноября 2017 г. № 965н "Об утверждении порядка организации и оказания медицинской помощи с применением телемедицинских технологий". СПС "Консультант Плюс".

12 Приказ Минздрава России от 27 апреля 2021 г. № 404н "Об утверждении Порядка проведения профилактического медицинского осмотра и диспансеризации определенных групп взрослого населения". СПС "Консультант Плюс".

13 Приказ Минздрава России от 15 декабря 2014 г. № 834н "Об утверждении унифицированных форм медицинской документации, используемых в медицинских организациях, оказывающих медицинскую помощь в амбулаторных условиях, и порядков по их заполнению". СПС "Консультант Плюс".

14 Приказ Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 22 ноября 2004 г. № 255 "О Порядке оказания первичной медико-санитарной помощи гражданам, имеющим право на получение набора социальных услуг". СПС "Консультант Плюс".

15 Алгоритм диагностики и лечения пациентов с хронической обструктивной болезнью легких врачом-терапевтом участковым или врачом общей практики (семейным врачом). Под ред. академика РАН, проф. О. М. Драпкиной. М.: РОПНИЗ.

16 The COPD Assessment Test (CAT). https://www.catestonline.org/hcp-homepage.html.

17 Клинические рекомендации "Нарушения липидного обмена". 2023. https://cr.minzdrav.gov.ru/preview-cr/752_1.

18 Клинические рекомендации "Стабильная ишемическая болезнь сердца". 2024. https://cr.minzdrav.gov.ru/preview-cr/155_2.

19 Клинические рекомендации "Острый инфаркт миокарда с подъемом сегмента ST электрокардиограммы". 2024. https://cr.minzdrav.gov.ru/preview-cr/157_5.

20 Клинические рекомендации "Хроническая сердечная недостаточность". 2024. https://cr.minzdrav.gov.ru/preview-cr/156_2.

21 Драпкина О.М., Дроздова Л.Ю., Ипатов П.В. и др. Диспансерное наблюдение больных с хронической сердечной недостаточностью врачом-терапевтом в первичном звене здравоохранения. Методические рекомендации. М: ФГБУ "НМИЦ ТПМ" Минздрава России, 2023 г., 45 с.

22 Клинические рекомендации "Гипертрофическая кардиомиопатия". 2020. https://cr.minzdrav.gov.ru/preview-cr/283_1.

23 Клинические рекомендации "Желудочковые нарушения ритма. Желудочковые тахикардии и внезапная сердечная смерть". 2020. https://cr.minzdrav.gov.ru/preview-cr/569_1.

24 Клинические рекомендации "Легочная гипертензия, в т. ч. хроническая тромбоэмболическая легочная гипертензия". 2024. https://cr.minzdrav.gov.ru/preview-cr/159_2.

25 Интерактивный образовательный модуль "Принципы ведения пациентов с дыхательной недостаточностью на амбулаторном этапе". 2024. https://nmfo-vo.edu.rosminzdrav.ru/#/user-account/view-iom/acff6b62–4788–5661–4b6d-f438535b7335.

26 Клинические рекомендации "Бронхиальная астма". РРО, РААКИ, СПР, АМТ. 2024. https://cr.minzdrav.gov.ru/preview-cr/359_3.

27 Global Initiative for Asthma (Global Strategy for Asthma Management and Prevention Innitiative of Asthma — Глобальная стратегия лечения и профилактики бронхиальной астмы, разработанная международным комитетом экспертов). 2024. https://ginasthma.org/wp-content/uploads/2021/06/GINA-2020-full-report-tracked_final-WMS.pdf.

28 Клинические рекомендации "Сахарный диабет 1 типа у взрослых". 2022. https://cr.minzdrav.gov.ru/preview-cr/286_2.

29 Приказ Минздрава России от 06 декабря 2021 г. № 1122н "Об утверждении национального календаря профилактических прививок, календаря профилактических прививок по эпидемическим показаниям и порядка проведения профилактических прививок" (зарегистрирован Министерством юстиции Российской Федерации 20 декабря 2021 г., регистрационный № 66435).

30 Приказ Минздрава России от 27 марта 2024 г. № 143н "Об утверждении классификации природных лечебных ресурсов, указанных в пункте 2 статьи 2.1 Федерального закона от 23 февраля 1995 г. № 26-ФЗ "О природных лечебных ресурсах, лечебно-оздоровительных местностях и курортах", их характеристик и перечня медицинских показаний и противопоказаний для санаторно-курортного лечения и медицинской реабилитации с применением таких природных лечебных ресурсов" (зарегистрирован Министерством юстиции Российской Федерации 1 апреля 2024 г., регистрационный № 77708).

Список литературы

1. Авдеев С. Н. Патофизиология обострений хронической обструктивной болезни легких. Вестник анестезиологии и реаниматологии. 2019;16(2):75–82. doi:10.21292/2078-5658-2019-16-2-75-82.

2. Драпкина О. М., Концевая А. В., Калинина А. М. и др. Коморбидность пациентов с хроническими неинфекционными заболеваниями в практике врача-терапевта. Евразийское руководство. Кардиоваскулярная терапия и профилактика. 2024;23(3):3996. doi:10.15829/1728-8800-2024-3996. EDN: AVZLPJ.

3. Абдуллаева Н. М., Фесенко О. В., Белоусов А. С. и др. Эпидемиология и патогенез патологии, сопутствующей хронической обструктивной болезни легких. Эффективная фармакотерапия. 2024;20(16):63–7. doi:10.33978/2307-3586-2024-20-16-63-67. EDN: LSGWAI.

4. Авдеев С. Н., Никитина Л. Ю., Мержоева З. М. и др. Реалии и перспективы организации пульмонологической помощи пациентам с хронической обструктивной болезнью легких в Российской Федерации. РМЖ. 2024;1:2–6.

5. Смирнова М. И., Самородская И. В., Драпкина О. М. Вариабельность показателей смертности от болезней органов дыхания в регионах Российской Федерации в период пандемии COVID-19 и три предыдущих года. Профилактическая медицина. 2024;27(4):82–8. doi:10.17116/profmed20242704182.

6. Драпкина О. М., Концевая А. В., Калинина А. М. и др. Профилактика хронических неинфекционных заболеваний в Российской Федерации. Национальное руководство 2022. Кардиоваскулярная терапия и профилактика. 2022;21(4):3235. doi:10.15829/1728-8800-2022-3235.

7. Диспансерное наблюдение больных хроническими неинфекционными заболеваниями и пациентов с высоким риском их развития. Методические рекомендации. Под ред. С. А. Бойцова и А. Г. Чучалина. М.: 2014, 112 с.

8. Драпкина О. М., Авдеев С. Н., Смирнова М. И. и др. Диспансерное наблюдение пациентов с бронхоэктазами врачом-терапевтом в первичном звене здравоохранения. Методические рекомендации. Первичная медико-санитарная помощь. 2024;1(2):53–78. doi:10.15829/3034-4123-27. EDN: QTFHET.

9. Бойцов С. А., Погосова Н. В., Аншелес А. А. и др. Кардиоваскулярная профилактика 2022. Российские национальные рекомендации. Российский кардиологический журнал. 2023;28(5):5452. doi:10.15829/1560-4071-2023-5452. EDN: EUDWYG.

10. Астанина С. Ю., Калинина А. М., Шепель Р. Н., Драпкина О. М. Методические рекомендации по подготовке врачей к проведению краткого профилактического консультирования. Учебное пособие. М.: ФГБУ "НМИЦ ТПМ", 2023. 52 с. ISBN: 978–5–6050061–5–2. doi:10.15829/ROPNIZ-a2-2023. EDN: NBSIVZ.

11. Драпкина О. М., Дроздова Л. Ю., Калинина А. М. и др. Организация проведения профилактического медицинского осмотра и диспансеризации определенных групп взрослого населения. Методические рекомендации. Издание 2-е. М.: ФГБУ "НМИЦ ТПМ" Минздрава России, 2020. 232 с.

12. Смирнова М. И., Антипушина Д. Н., Концевая А. В., Драпкина О. М. Аналитический обзор роли респираторных инфекций у пациентов с хронической обструктивной болезнью легких и бронхиальной астмой. Часть 1. Характеристика респираторных инфекций и их отдаленные последствия. Профилактическая медицина. 2024;27(1):90–6. doi:10.17116/profmed20242701190.

13. Смирнова М. И., Антипушина Д. Н., Концевая А. В., Драпкина О. М. Аналитический обзор роли респираторных инфекций у пациентов с хронической обструктивной болезнью легких и бронхиальной астмой. Часть 2. Профилактика возникновения и тяжелого течения респираторных инфекций. Профилактическая медицина. 2024;27(2):103–10. doi:10.17116/profmed202427021103.

14. Оториноларингология: национальное руководство в 3-х томах. Под ред. А. Дайхеса, Ю. К. Янова; ответственный редактор И. А. Ким. Москва: Издательство "Редколлегия", 2024. ISBN: 978–5–6048514–2– 5.

15. Драпкина О. М., Ивашкин В. Т., Маев И. В. и др. Диспансерное наблюдение пациентов с болезнями пищевода врачом-терапевтом в первичном звене здравоохранения: эзофагит, гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь, пищевод Барретта, ахалазия кардии. Методические рекомендации. Первичная медико-с анитарная помощь. 2024;1(2):79–104. doi:10.15829/3034-4123-2024-32. EDN: SGLBXQ.

16. Горбунов В. М., Смирнова М. И., Курехян А. С. и др. Оценка клинического и амбулаторного артериального давления в практической работе врача первичного звена здравоохранения. Методические рекомендации. Кардиоваскулярная терапия и профилактика. 2023;22(7):3666. doi:10.15829/1728-8800-2023-3666. EDN: YRHRNI.

17. Авдеев С. Н., Чучалин А. Г., Абросимов В. Н. Респираторная медицина. Руководство в 3 т. 2-е изд., перераб. и доп. Российское респираторное общество; под редакцией академика РАН А. Г. Чучалина. Москва: Литтерра, 2017.

18. Савушкина О. И., Черняк А. В., Науменко Ж. К. Бодиплетизмография: теоретические и практические аспекты: методические рекомендации; М-во обороны Российской Федерации; ФГКУ "ГВКТ им. Н. Н. Бурденко" Минобороны России, ФГБУ "НИИ пульмонологии" ФМБА России. М.: ГВКГ им. Н. Н. Бурденко, 2014. 45 с. ISBN: 978–5–600–00260–9.

19. Драпкина О. М., Дроздова Л. Ю., Ипатов П. В. и др. Диспансерное наблюдение больных с хронической сердечной недостаточностью врачом-терапевтом в первичном звене здравоохранения. Методические рекомендации. М.: РОПНИЗ, ООО "Силицея-Полиграф", 2023, 30 с. ISBN: 978–5–604087– 1–6. doi:10.15829/ROPNIZ-d82-2023. EDN: XFEZLD.

20. Milacic N, Milacic B, Dunjic O, et al. Validity of CAT and mMRC — dyspnea score in evaluation of COPD severity. Acta Medica Medianae. 2015;54(1):66–70. doi:10.5633/amm.2015.0111.

21. Чикина С. Ю. Принципы оценки одышки в практике пульмонолога. Практическая пульмонология. 2006;(2):24–31.

22. Драпкина О. М., Бойцов С. А., Ершова А. И. и др. Диспансерное наблюдение больных с нарушением обмена липопротеидов и другими липидемиями врачом-терапевтом в первичном звене здравоохранения. Методические рекомендации. Кардиоваскулярная терапия и профилактика. 2024;23(12):4285. doi:10.15829/1728-8800-2024-4285.

23. Драпкина О. М., Брико Н. И., Костинов М. П. и др. Иммунизация взрослых. Методические рекомендации. М., ФГБУ "НМИЦ ТПМ" Минздрава России: 2020 248 с.

24. Авдеев С. Н., Алыева М. Х., Баранов А. А. и др. Вакцинопрофилактика пневмококковой инфекции у детей и взрослых. Методические рекомендации. Профилактическая медицина. 2023;26(9), Приложение:3–23. doi:10.17116/profmed2023260923.

25. Костинов М. П. Вакцинация взрослых — от стратегии к тактике. Руководство для врачей. М.: Группа МДВ, 2020. 248 с.

26. Ridda I, Yin JK, King C, et al. The Importance of Pertussis in Older Adults: A Growing Case for Reviewing Vaccination Strategy in the Elderly. Vaccine. 2012;30(48):6745–52.

27. Svinin GE, Kutsenko VA, Shalnova SA, et al. Validation of SCORE2 on a sample from the Russian population and adaptation for the very high cardiovascular disease risk region. PLOS ONE. 2024;19(4): e0300974. doi:10.1371/journal.pone.0300974.

28. Holland AE, Spruit MA, Troosters T. An official European Respiratory Society/American Thoracic Society technical standard: field walking tests in chronic respiratory disease. Eur Respir J. 2014;44(6):1428–46. doi:10.1183/09031936.00150314.

29. Borg GAV. Psycho-physical bases of perceived exertion. Med Sci Sports Exerc. 1982;14:377–81.

30. Celli BR, Cote CG, Marin JM, et al. BODE index: a new tool to stage and monitor progression of chronic obstructive pulmonary disease. Pneumonol Alergol Pol. 2009;77(3):305–13.

31. Биттер Н. В., Прудникова Н. Г., Праздникова Н. Н., Метелев А. В. Санаторно-курортный сервис: учебник для студентов направления 43.04.01 Сервис, профиль "Менеджмент санаторно-курортного дела". Под ред. Н. В. Биттер, Н. Г. Прудниковой; Министерство науки и высшего образования РФ, Алтайский государственный университет. Барнаул: Изд-во Алт. ун-та, 2024. 174 с. ISBN: 978–5–7904–2825–8.

Об авторах

О. М. Драпкина

ФГБУ "Национальный медицинский исследовательский центр терапии и профилактической медицины" Минздрава России; ФГАОУ ВО "Первый МГМУ им. И. М. Сеченова" Минздрава России (Сеченовский Университет); Российское общество профилактики неинфекционных заболеваний
Россия

д. м. н., профессор, академик РАН, директор; главный внештатный специалист по терапии и общей врачебной практике Минздрава России, зав. кафедрой терапии и профилактической медицины ФГБОУ ВО "Российский университет медицины" Минздрава России

Москва

С. Н. Авдеев

д. м. н., профессор, академик РАН, директор клиники пульмонологии и респираторной медицины, зав. кафедрой пульмонологии лечебного факультета; главный внештатный специалист — пульмонолог Минздрава России

Москва

М. И. Смирнова

к. м. н., ведущий научный сотрудник отдела первичной профилактики хронических неинфекционных заболеваний в системе здравоохранения

Москва

М. Ю. Крякова

врач-методист отдела мониторинга внедрения научных исследований и разработок Центра организационно- методического управления и анализа качества оказания медицинской помощи

Москва

Р. Н. Шепель

к. м. н., зам. директора по перспективному развитию медицинской деятельности; главный внештатный специалист по терапии Минздрава России в Центральном федеральном округе, доцент кафедры терапии и профилактической медицины ФГБОУ ВО "Российский университет медицины" Минздрава России

Москва

Н. Ю. Никитина

д. м. н., врач-методист отдела анализа кадровой политики и мониторинга организации медицинской помощи Национального медицинского исследовательского центра по профилю "пульмонология"

Москва

Л. Ю. Дроздова

к. м. н., руководитель лаборатории поликлинической терапии; главный внештатный специалист по медицинской профилактике Минздрава России

Москва

П. В. Ипатов

д. м. н., профессор, главный научный сотрудник

Москва

А. М. Калинина

д. м. н., профессор, главный научный сотрудник, руководитель отдела первичной профилактики хронических неинфекционных заболеваний в системе здравоохранения; заслуженный деятель науки Российской Федерации

Москва

Н. А. Савченко

врач-методист отдела мониторинга организации медицинской помощи Центра организационно-методического управления и анализа качества оказания медицинской помощи в регионах

Москва

Дополнительные файлы

Рецензия

Для цитирования:

For citation:

Контент доступен под лицензией Creative Commons Attribution 4.0 License.

ISSN 3034-4123 (Print)
ISSN 3034-4565 (Online)

Логин
Пароль
	Запомнить меня
Регистрация нового пользователя Забыли Ваш пароль?

Войти

Первичная медико-санитарная помощь

Диспансерное наблюдение пациентов с хронической обструктивной болезнью легких в первичном звене здравоохранения.

Полный текст:

Аннотация

Ключевые слова

Для цитирования:

For citation:

Приложение 1. Оценка одышки по шкале mMRC

Приложение 2. Оценочный тест по хронической обструктивной болезни легких — CAT (COPD Assessment Test)2 3 16

Приложение 3. Классификация обострений

Приложение 5. Рекомендации по проведению вакцинации пациентов с ХОБЛ

Приложение 6. Оценка индивидуального сердечно-сосудистого риска11 [9]

Приложение 7. Спирометрические данные при бронхиальной астме, ХОБЛ и их сочетании2 3 [1][10]

Приложение 8. Инструкция по проведению теста с шестиминутной ходьбой

Приложение 9. Индекс BODE для оценки 4-летнего прогноза выживаемости пациента с ХОБЛ3 [30]

Приложение 10. Медицинские показания для направления пациентов с ХОБЛ на госпитализацию2

Приложение 11. Медицинские показания и противопоказания для направления пациентов с ХОБЛ на санаторно-курортное лечение 30 [31]

Список литературы

Об авторах

Дополнительные файлы

Рецензия

Для цитирования:

For citation:

Использование куки-файлов

Приложение 2. Оценочный тест по хронической обструктивной болезни легких — CAT (COPD Assessment Test)² ³ ¹⁶

Приложение 6. Оценка индивидуального сердечно-сосудистого риска¹¹ [9]

Приложение 7. Спирометрические данные при бронхиальной астме, ХОБЛ и их сочетании² ³ [1][10]

Приложение 9. Индекс BODE для оценки 4-летнего прогноза выживаемости пациента с ХОБЛ³[30]

Приложение 10. Медицинские показания для направления пациентов с ХОБЛ на госпитализацию²

Приложение 11. Медицинские показания и противопоказания для направления пациентов с ХОБЛ на санаторно-курортное лечение ³⁰ [31]