Старческая астения у пациентов с артериальной гипертензией и сердечной недостаточностью: клинико-анамнестические особенности

Введение

Один из наиболее важных демографических процессов современного мира — старение населения. Наряду с ростом продолжительности жизни отмечается увеличение числа хронических заболеваний и возраст-ассоциированных патологических состояний. Проблема синдрома старческой астении (ССА) становится все более актуальной в условиях старения населения, поскольку он негативно сказывается на пациентах и требует больших ресурсов от здравоохранения. Более того, зафиксирован рост численности населения россиян в возрасте ≥80 лет за 6-летний период (2015-2021 гг.) на 30%¹.

Согласно данным зарубежных исследований, в среднем 10,7% людей в возрасте ≥65 лет, проживающих дома, страдают от ССА, в то время как распространенность преастении составляет 41,6% [1]. Частота встречаемости ССА коррелирует с возрастом, достигая пиковых значений — 26,1% среди лиц ≥85 лет [2].

ССА (или синдром "хрупкости") — маркер биологической уязвимости и снижения резервов организма, который позволяет выявить пациентов, находящихся в группе высокого риска развития неблагоприятных исходов даже при незначительных стрессовых воздействиях.

Вместе с тем, ССА оказывает неблагоприятное воздействие на течение других заболеваний. У пациентов с ССА регистрируется высокая частота коморбидных состояний, что находит отражение в результатах различных исследований [3, 4]. Старческая астения часто протекает совместно с целым комплексом заболеваний, включая поражения дыхательной, опорно-двигательной и сердечно-сосудистой систем, а также онкологические патологии. При этом сердечно-сосудистые заболевания (ССЗ) занимают ведущее место в структуре сопутствующей патологии, что дает основание предполагать у них общие патофизиологические механизмы и факторы риска (ФР) с ССА. Согласно данным Veronese N, et al. (2017), "хрупкие" и "прехрупкие" пациенты имеют более высокий риск развития ССЗ, чем лица без "хрупкости" [4]. Анализ результатов позволил авторам заключить, что старческая астения представляет собой независимый предиктор сердечно-сосудистой патологии у лиц пожилого возраста.

Согласно исследованию Ricci NA, et al. (2014), среди 761 участника распределение по категориям хрупкости было следующим: 9,7% были отнесены к категории "хрупких", 48% — "прехрупких", тогда как 42,3% признаков хрупкости не демонстрировали [5]. Артериальная гипертензия (АГ) оказалась ведущим ФР ССЗ в исследовании (84,4%). При этом "хрупкость" и "прехрупкость" значимо чаще встречались среди пациентов с наибольшим количеством ФР (р=0,005).

На сегодняшний день прогностическая роль ССА у пожилых пациентов с хронической сердечной недостаточностью (ХСН) изучена в ряде клинических исследований. Согласно одному систематическому обзору, объединившему 10 исследований (n=3033), было убедительно доказано, что наличие ССА достоверно повышает риск смерти от всех причин в этой когорте больных [6].

С учетом взаимосвязанного отягощения прогноза при ХСН и ССА скрининг на старческую астению должен быть обязательным элементом ведения каждого пожилого пациента с ХСН. Проведение скрининга на ССА врачами-терапевтами, врачами общей практики в амбулаторных условиях входит в число самых результативных и экономически обоснованных шагов здорового старения населения.

Согласно клиническим рекомендациям "Старческая астения" (2020), скрининг ССА должен проводиться у всех пациентов ≥60 лет при обращении к врачу-терапевту/врачу общей практики с использованием шкалы "Возраст не помеха" [7]. Кроме того, скрининг ССА проводится при анкетировании в рамках ежегодной диспансеризации/профилактического осмотра граждан ≥65 лет. Выявление ССА врачом-терапевтом или врачом общей практики на раннем этапе в амбулаторных условиях позволяет предотвратить негативные последствия, связанные с астенией, снизить количество госпитализаций и риск смерти пациентов с коморбидной патологией.

Выявление ССА врачами первичного звена здравоохранения на амбулаторном этапе — это не просто "еще один тест", это фундаментальный сдвиг парадигмы в работе с пожилыми пациентами.

Вместе с тем, из-за высокого уровня сопутствующих заболеваний, когнитивных нарушений и утраты автономности очень пожилые пациенты (≥80 лет) со старческой астенией не включались в рандомизированные клинические исследования, так как это могло затруднить проведение исследований и интерпретацию данных [8]. В то же время, обзор доступной литературы показывает, что вопросы, связанные с особенностями течения АГ и ХСН у пациентов со старческой астенией, изучены недостаточно полно.

Целью настоящего исследования была оценка особенностей ФР, структуры коморбидной патологии и клинической картины у пациентов в возрасте 80 лет и старше с АГ и ХСН при наличии ССА.

Материал и методы

В наблюдательном исследовании приняли участие 161 пациент с АГ и ХСН в возрасте ≥80 лет (50,9% женщин и 49,1% мужчин). Набор пациентов осуществлялся в условиях амбулаторного приема в городских поликлиниках г. Ростова-на-Дону. В зависимости от наличия ССА все больные были распределены в две группы: 1 группа — пациенты с АГ, ХСН и ССА (n=84), 2 группа — пациенты с АГ, ХСН без ССА (n=77).

Критерии включения в исследование: возраст пациентов ≥80 лет; наличие АГ, ХСН IIA-IIБ стадии и II-IV функционального класса. Критерии невключения: наличие острого нарушения мозгового кровообращения или транзиторной ишемической атаки в течение последних 6 мес., ишемической болезни сердца в анамнезе, гемодинамически значимых пороков сердца, имплантированного электрокардиостимулятора, тяжелой патологии печени или почек, злокачественных новообразований.

Наличие АГ определяли, учитывая анамнез заболевания пациента, данные амбулаторных карт, а также результаты офисного измерения артериального давления (АД) методом С. Н. Короткова.

Диагностика ХСН проводилась в соответствии с национальными клиническими рекомендациями по диагностике и лечению ХСН [9] и базировалась на оценке симптомов и клинических признаков, определении концентрации N-концевого промозгового натрийуретического пептида и результатах эхокардиографического исследования. Уровень пептида <125 пг/мл у пациентов, не получавших ранее терапию, практически исключает наличие ХСН [9]. Степень выраженности клинических проявлений ХСН оценивали с использованием шкалы оценки клинического состояния (ШОКС), модифицированной В. Ю. Мареевым в 2000г [10]. Для оценки толерантности к физической нагрузке применяли тест с 6-минутной ходьбой (ТШХ).

Верификация ССА осуществлялась по 2-этапному протоколу. На скрининговом этапе применялся опросник "Возраст не помеха". Пациенты, продемонстрировавшие результат ≥3 баллов, направлялись на углубленное обследование, в рамках которого проводилась оценка физического статуса (с использованием краткой батареи тестов и динамометрии) и когнитивных функций (тест Мини-Ког), что способствовало уточнению гериатрического статуса. При результате ≥5 баллов диагноз ССА считался высоковероятным. На втором этапе комплексная гериатрическая оценка определяла тяжесть ССА и служила основой для разработки персонализированного плана терапии [7].

В рамках комплексной гериатрической оценки всем пациентам проводилось исследование когнитивных функций с использованием краткой шкалы MMSE (Mini Mental State Examination) [7]. Тестирование было направлено на выявление когнитивных нарушений, оценку риска развития старческой астении и определение дальнейшей тактики ведения. Шкала MMSE предполагает суммирование баллов по всем пунктам опросника с максимальным результатом 30 баллов. Снижение итогового показателя коррелирует с выраженностью когнитивного дефицита.

Методика суточного мониторирования АД была реализована на аппаратном комплексе BPLab (ООО "Петр Телегин", Россия).

В качестве инструмента для оценки приверженности лечению был применен опросник Мориски–Грина (8 item Morisky Medication Adherence Scale — MMAS 8).

Сбор данных осуществлялся с помощью стандартизированной анкеты, куда вносили информацию о ФР и сопутствующей патологии, получаемой медикаментозной терапии, данных общеклинического обследования, результатах лабораторных и инструментальных исследований, показателях оценочных шкал и опросников.

Исследование проводилось в соответствии с прин- ципами Хельсинкской декларации. Протокол исследования был одобрен Этическим комитетом ФГБОУ ВО РостГМУ Минздрава России (протокол № 13/19 от 05.09.2019). Все участники были включены в исследование только после получения подписанного информированного добровольного согласия.

Статистическая обработка данных выполнена с использованием пакетов STATISTICA 12.0 (StatSoft Inc., США), SPSS 21.0 и MedCalc 9.3.5.0. Нормальность распределения количественных переменных оценивали с помощью критериев Колмогорова–Смирнова и Шапиро–Уилка. Для сравнения групп в случае нормального распределения применяли t-критерий Стьюдента; при отклонении от нормального распределения количественные показатели сравнивали с использованием U-критерия Манна–Уитни, а качественные — с применением критерия χ² с поправкой Йетса. Статистически значимыми считали различия при p <0,05.

Результаты

Ключевые характеристики исследуемых групп представлены в таблице 1. Проведенный сравнительный анализ продемонстрировал статистически значимые различия между группами пациентов. Наличие ССА в дополнение к АГ и ХСН ассоциировалось со значительно более высокой частотой выявления хронической болезни почек (ХБП) — на 26,4% и фибрилляции предсердий (ФП) — на 25,3% (p<0,001 для обоих показателей) по сравнению с группой пациентов с АГ и ХСН без ССА. Кроме того, у пациентов со старческой астенией зарегистрирован достоверно более низкий индекс массы тела (ИМТ) (p=0,029), что может свидетельствовать о наличии нутритивной недостаточности в данной категории.

Важно отметить, что все участники исследования имели коморбидную патологию, а наличие старческой астении у пациентов с АГ и ХСН ассоциировалось со значительным увеличением доли лиц с полиморбидностью (≥5 заболеваний) до 57,1%, по сравнению с группой пациентов с АГ и ХСН без ССА (p<0,001) (рисунок 1).

Во всех анализируемых группах больных длительность течения АГ была сопоставимой (22,1± 2,2 года) при отсутствии статистически значимых межгрупповых различий (р>0,05). Все участники исследования характеризовались очень высоким уровнем сердечно-сосудистого риска.

Хотя по длительности течения ХСН, которая составляла, в среднем 8,4±3,6 года (р >0,05), группы между собой не различалась, тяжесть её клинических проявлений была неодинаковой. Так, оценка по ШОКС оказалась значимо выше среди пациентов с ССА (7 [ 6, 7, 9]) по сравнению с лицами без астении (5 [ 4-7]; р <0,001), свидетельствуя о более тяжёлом течении ХСН в этой группе. Проведенный детальный анализ результатов по шкале ШОКС показал наличие статистически значимых различий в частоте жалоб на одышку при физической нагрузке: в группе пациентов со старческой астенией данный симптом регистрировался значимо чаще (86,9 vs 66,2%; р=0,021) и характеризовался большей субъективной выраженностью. При сравнении других симптомов и признаков ХСН различий не выявлено (р >0,05).

Оценка толерантности к физической нагрузке с помощью ТШХ выявила статистически значимое снижение переносимости нагрузок у пациентов со старческой астенией. Критерием этого снижения послужило сокращение пройденной дистанции на 34,7% в группе с ССА (p <0,001) (рисунок 2).

Все пациенты получали стандартную терапию АГ и ХСН согласно актуальным клиническим рекомендациям [9][11] (рисунок 3). Статистически значимых различий в структуре назначаемой лекарственной терапии между группами выявлено не было (р >0,05).

Оценка по опроснику MMAS 8 показала средний уровень приверженности лечению в обеих группах (6,4±1,2 балла и 6,4±1,1 балла, соответственно) без статистически значимых межгрупповых различий (р=0,591).

Лабораторное обследование показало, что у пациентов группы 1 отмечалась более неблагоприятная картина: статистически значимое снижение гемоглобина (р=0,034) и скорости клубочковой фильтрации (p=0,041) при более высоком уровне креатинина (р=0,037) относительно показателей группы 2 (таблица 2).

Нейрокогнитивное тестирование (MMSE) выявило у пациентов с ХСН и ССА более тяжелые когнитивные нарушения: реже выявлялись додементные нарушения (на 24,1%, p=0,039), чаще диагностировалась деменция: легкой степени (в 2,8 раза, p=0,031) и умеренной степени (на 3,6%, p<0,001) (рисунок 4).

Проведенный анализ данных суточного мониторирования АД позволил установить значимые различия в суточном профиле АД между группами. Для пациентов с АГ, ХСН и ССА была характерна менее благоприятная картина: статистически значимое снижение ночного систолического АД (САД) и дневного/ночного диастолического АД (ДАД) на повышенной вариабельности суточного и ночного САД по сравнению с пациентами без старческой астении (р <0,05) (рисунки 5, 6).

Пульсовое артериальное давление (ПАД) является интегральным показателем, отражающим влияние АД на сердечно-сосудистый риск и коррелирующим с жесткостью артериальной стенки [12]. Согласно полученным данным, у пациентов с АГ и ХСН в сочетании со старческой астенией регистрировались статистически значимо более высокие показатели ПАД в течение суток (р<0,001) и в ночной период (р=0,029) по сравнению с пациентами без ССА (рисунок 7). Выявленное значительное повышение жесткости артериальной стенки увеличивает риск сердечно-сосудистых событий у пациентов ≥ 80 лет с коморбидной патологией.

У пациентов с АГ и ХСН в контексте старческой астении статистически значимо чаще выявлялся паттерн "найт-пикер" в сравнении с группой без астении (p=0,048). В то же время остальные параметры суточного индекса САД не демонстрировали статистически значимых межгрупповых различий (рисунок 8).

Обсуждение

В результате проведенного исследования выявлены и структурированы различия в профиле ФР, коморбидности и клинических проявлениях у больных АГ и ХСН при наличии ССА по сравнению с его отсутствием.

Развитие полиморбидности и гериатрических синдромов — закономерный спутник старения. Подтверждением этому служат данные анализа 22 630 пациентов с ХСН >65 лет: у 96% из них было диагностировано как минимум одно некардиальное заболевание, у 70% — ≥3, а у 40% — ≥5 сопутствующих заболеваний [13]. При этом риск госпитализации напрямую зависел от количества коморбидной патологии, а высокая распространенность сопутствующих заболеваний среди "хрупких" пожилых пациентов (до 82%) должна вызывать высокую озабоченность [13]. Результаты наcтоящего исследования полностью согласуются с данными литературы: у пациентов с АГ и ХСН на фоне старческой астении ≥5 сопутствующих заболеваний встречаются достоверно чаще [14]. В структуре коморбидности в данной группе преобладали ФП и ХБП, а также регистрировался более низкий показатель ИМТ.

Высокая частота нарушений ритма сердца, в частности ФП, выступает одним из ключевых факторов, связывающих ССА с ССЗ. Согласно работе Pulignano G, et al., у пациентов с ХСН ФП была независимо ассоциирована с ССА даже с поправкой на возраст, анемию, депрессию и низкую фракцию выброса левого желудочка (p<0,001) [15]. Более того, в ряде крупных исследований изучается прогностическая значимость ССА у пациентов с ФП >65 лет, где синдром рассматривается как независимый предиктор неблагоприятных исходов наряду с традиционными шкалами CHA₂DS₂-VASc (риск инсульта) и HAS-BLED (риск кровотечения) [16][17]. Согласно данным систематического обзора 20 исследований (2013-2017 гг.), сочетание ФП и ССА ассоциировано с повышенным риском инсульта, смерти от всех причин, более тяжелым клиническим статусом и увеличением длительности госпитализации [18]. В исследовании Bo M, et al. (2017) было установлено, что наличие "хрупкости" у пациентов с ФП напрямую связано с повышенным риском смерти по сравнению с пациентами без данного синдрома [19].

ССА и ХБП представляют собой взаимно отягощающие состояния, часто встречающиеся у пациентов пожилого возраста. Это сочетание характеризуется усугублением прогноза, снижением качества жизни и повышением риска смерти, что требует особого внимания со стороны медицинских специалистов [20]. Формирование синдрома "хрупкости" у пациентов с ХБП представляет собой сложный многофакторный процесс. Ключевые элементы — саркопения, снижение метаболизма и энергетического обмена, а также нутритивная недостаточность — вступают в синергическое взаимодействие, формируя, тем самым, порочный круг, усугубляющий состояние [21].

Следует отметить, что согласно полученным данным, пациенты с ССА имели меньший ИМТ, чем больные без старческой астении. Непреднамеренная потеря веса у пациентов старшего возраста представляет серьезную угрозу, поскольку способствует развитию и прогрессированию саркопении, нутритивной недостаточности, остеопороза и повышает риск смерти от всех причин. Вместе с тем, установлено, что у пожилых пациентов с избыточным весом и ожирением отмечается более низкий риск смерти от всех причин и смерти в результате ухудшения течения ХСН [22].

Анализ лабораторных показателей выявил, что у пациентов с ССА достоверно снижены уровень гемоглобина и скорость клубочковой фильтрации, а также повышен уровень креатинина. Вероятной причиной этого служит коморбидная патология в сочетании с влиянием самого синдрома, для которого характерно уменьшение мышечной массы и снижение интенсивности метаболизма [23].

Результаты исследования показали, комбинация АГ, ХСН и старческой астенией ассоциирована с клинически значимым усугублением симптомов ХСН и ограничением функциональных возможностей пациентов. Полученные результаты могут быть объяснены комплексным воздействием старческой астении на клиническое течение ХСН в сочетании с влиянием синдрома мальнутриции, который приводит к прогрессирующему уменьшению физиологических резервов организма. Важно отметить, что развитие ССА существенно ускоряет этот процесс. Снижение метаболической и уменьшение физической активности являются неотъемлемыми компонентами синдромов мальнутриции и саркопении, создавая таким образом замкнутый патогенетический круг прогрессирования старческой астении. Данный механизм позволяет интерпретировать выявленное в исследовании снижение показателей ТШХ у пациентов с ССА [7].

Старческая астения и когнитивные нарушения представляют собой взаимосвязанные гериатрические синдромы, значительно ухудшающие качество жизни пожилых людей и прогноз заболевания. Современные исследования демонстрируют сложный характер этой взаимосвязи, требующий интегративного подхода к диагностике и лечению. Развитие когнитивных нарушений в пожилом возрасте ассоциировано с рядом коморбидных состояний, таких как АГ, ХСН, сахарный диабет, гиперхолестеринемия и поражение церебральных артерий, причем сочетание нескольких заболеваний потенцирует их негативное влияние. Отдельную роль в этом процессе играет ССА: вызываемое им замедление метаболизма и снижение физической активности сами по себе способствуют прогрессированию когнитивного дефицита [7].

Результаты проведенного исследования свидетельствуют о более выраженных когнитивных нарушениях у пациентов ≥80 лет с АГ и ХСН на фоне старческой астении, что подтверждает негативное влияние ССА на когнитивную сферу в данной возрастной группе.

Как известно, снижение АД у лиц пожилого возраста является предвестником смерти от ССЗ [24][25]. В настоящем исследовании пациенты ≥80 лет с АГ, ХСН и ССА продемонстрировали значимые различия в суточном профиле АД по сравнению с пациентами без ССА, а именно: более низкие показатели ночного САД и дневного/ночного ДАД, более высокие показатели ПАД и вариабельности САД в течение суток и ночи, а также бóльшую частоту случаев ночной гипертензии. Результаты настоящего исследования, свидетельствующие о дисрегуляции циркадного профиля АД при сочетании АГ и ССА, коррелируют с данными, приведенными в научной литературе. В качестве релевантного примера можно привести работу Gijon-Conde T, et al. (2017): анализ выборки из 1047 пациентов со средним возрастом 71,7 год продемонстрировал, что наличие старческой астении было ассоциировано со статистически значимыми изменениями показателей САД, в частности, с более низкими значениями в дневное время (на 3,5 мм рт.ст.; p=0,001) и более высокими в ночное (на 3,6 мм рт.ст.; p=0,016) [26]. Таким образом, можно заключить, что индуцируемые ССА нарушения в виде повышенной вариабельности САД и ночной гипертензии являются значимым компонентом в патогенезе повышенного сердечно-сосудистого риска у этих пациентов.

Заключение

Наличие старческой астении у пациентов с АГ и ХСН в возрасте ≥80 лет определяет особый клинический профиль, характеризующийся высокой коморбидной нагрузкой с преобладанием ФП, ХБП и деменции, сниженным ИМТ, а также более тяжелыми проявлениями ХСН и ограничением функциональных возможностей. У пациентов с АГ, ХСН и ССА в возрасте ≥80 лет установлены особенности суточного профиля АД: снижение среднего САД и ДАД, рост ПАД и вариабельности САД, а также учащение случаев ночной гипертензии. Наличие данных изменений диктует необходимость особого подхода к назначению антигипертензивной терапии в данной группе больных.

Как показали наши данные, оценка ССА имеете важное прогностическое и терапевтическое значение у пациентов с ХСН. Своевременное выявление ССА, тщательный подбор оптимального лечения коморбидной патологии с учетом наличия старческой астении позволит улучшить прогноз и качество жизни пациентов. Выявление ССА на амбулаторном этапе — это ключевой элемент профилактической медицины и залог сохранения качества жизни пожилого человека.