Диспансерное наблюдение пациентов с фибрилляцией предсердий: современные тенденции повышения эффективности

Введение

Сердечные аритмии являются одной из наиболее частых причин обращения к врачам первичного звена здравоохранения [1]. Фибрилляция предсердий (ФП) — это наиболее распространённая устойчивая или приступообразная сердечная аритмия, при которой предсердия сокращаются хаотично и неэффективно, что может приводить к образованию тромбов, развитию инсульта и сердечной недостаточности (СН) [2]. В амбулаторной практике ФП встречается у 2-3% взрослого населения [3-9]. Доля лиц с ФП увеличивается с возрастом, доходя до 15% в возрасте 80 лет [10-14]. У мужчин ФП встречается чаще, чем у женщин. Прогнозируется, что вследствие старения населения распространенность ФП в течение следующих десятилетий будет увеличиваться [4][15]. Принимая во внимание широкий диапазон отрицательных последствий, приводящих не только к снижению качества жизни, но и к развитию серьезных осложнений, медицинское сообщество рассматривает ФП как потенциально опасную для жизни аритмию [16-19].

Установление точной этиологии ФП в большинстве случаев не представляется возможным, вместе с тем, ряд клинических состояний тесно связан с повышенным риском ее развития. Основными кардиальными факторами риска (ФР) развития ФП являются: патология клапанов сердца, гипертрофия миокарда левого желудочка, инфаркт миокарда, застойная СН. Риск появления ФП значительно возрастает у лиц, имеющих такие ФР, как курение, пагубное употребление алкоголя, избыточная масса тела и ожирение, а также другие заболевания — сахарный диабет, артериальную гипертензию, нарушения функции щитовидной железы, обструктивное апноэ сна [5][6]. Следует отметить, что в 30% случаев при обследовании не удается выявить какие-либо кардиальные или внекардиальные причины развития ФП [15].

Наиболее грозным осложнением ФП является тромбоэмболия сосудов головного мозга, конечностей и внутренних органов, выявляемая в 8-14% случаев, при этом примерно половину составляют острые нарушения мозгового кровообращения [4][20-22]. С ФП ассоциированы около 20-30% всех инсультов, при этом у части пациентов этой категории диагностируется асимптомная форма аритмии [23]. Основным источником тромбоэмболий при ФП является ушко левого предсердия — место образования 90-91% внутрисердечных полостных тромбов [21][23][24]. При этом большое значение для профилактики тромбоэмболических осложнений имеет своевременное назначение антикоагулянтов. Показано, что в отсутствие антикоагулянтной терапии тромбы в полости левого предсердия обнаруживаются у 15-27% обследованных, а на фоне приема антикоагулянтных препаратов — у 1-8% [24].

При наличии любой формы ФП, помимо тромбоэмболических осложнений, существует риск развития острого коронарного синдрома и СН, которые в совокупности с тяжелыми пароксизмами аритмии являются основными причинами ежегодной госпитализации 10-39% данной категории пациентов. Также отмечается тесная связь ФП с нарушением функции левого желудочка. Дисфункция левого желудочка обнаруживается у 22-31% пациентов с ФП, при этом СН или внезапная сердечная смерть являются частой причиной летального исхода даже у тех пациентов с ФП, которые получают своевременное лечение. Отмечено, что сочетание ФП и СН значительно увеличивает частоту госпитализаций и риск смерти пациентов [5].

Наряду с осложнениями, непосредственно связанными с ФП, имеется высокий риск осложнений терапии — проаритмогенный эффект антиаритмических препаратов, развитие внутричерепного кровоизлияния и желудочно-кишечного кровотечения при применении антикоагулянтной терапии [19].

Совокупность перечисленных особенностей развития и течения ФП определяет высокую значимость диспансерного наблюдения (ДН) пациентов с этой патологией и задает конкретные цели — своевременное выявление, предупреждение осложнений, обострений заболевания, иных состояний, их профилактики и осуществления медицинской реабилитации¹ [25].

Цель обзорной статьи — проанализировать исследования, описывающие современные тенденции повышения эффективности ДН пациентов с ФП, включая организационные аспекты и цифровые инструменты.

Материал и методы

Обзор основан на систематическом анализе российских и зарубежных публикаций, посвящённых ДН пациентов с ФП. В фокусе исследования находились вопросы оценки приверженности к терапии, эффективности организационных моделей амбулаторного ведения, роли медицинских информационных систем (МИС), цифровых платформ и валидированных шкал. Особое внимание уделялось работам, в которых рассматривается внедрение новых алгоритмов и цифровых решений, а также публикациям, посвященным анализу больших данных и регистров.

Информационный поиск проводился в PubMed, Cochrane Library и eLIBRARY с охватом публикаций за период с 2013 по 2025 гг. Включались полнотекстовые статьи, отражающие ключевые аспекты ДН при ФП; приоритет отдавался клиническим исследованиям, метаанализам, регистровым данным и официальным рекомендациям. При отборе учитывались временные критерии: для иностранных публикаций — не >5 лет на момент анализа, для отечественных — не >20 лет. Исключение составляли нормативные акты и клинические рекомендации, сохраняющие актуальность на дату обзора. Использовались поисковые запросы, включающие термины: "диспансерное наблюдение", "фибрилляция предсердий", "информационные системы", "приверженность", "антикоагулянты", "цифровое здравоохранение".

Результаты

Контролируемые показатели состояния здоровья в рамках проведения ДН пациентов с ФП в настоящее время регулируются приказом Минздрава России от 15.03.2022 г. № 168н "Об утверждении порядка проведения диспансерного наблюдения за взрослыми"¹, клиническими рекомендациями "Фибрилляция и трепетание предсердий у взрослых"² и приказом Минздрава России от 12.05.2021 № 435н "Об утверждении стандарта медицинской помощи взрослым при фибрилляции и трепетании предсердий (диагностика, лечение и диспансерное наблюдение)"³.

В соответствии с утверждённым порядком пациенты с ФП подлежат ДН у врача-терапевта с периодичностью посещений не менее 2 раз в год. Определен объем и периодичность выполнения лабораторных и инструментальных исследований [5][26]. При ухудшении состояния или прогрессировании заболевания для определения объема дополнительных исследований, изменения тактики лечения, подбора необходимых лекарственных препаратов, определения дозы препаратов и длительности их применения, принятии решения о необходимости госпитализации проводится дополнительная консультация врача-кардиолога. Кроме того, для достижения целей ДН крайне важным является своевременное выявление факторов риска ФП, риска развития тромбоэмболических осложнений, а также риска кровотечений с возможным их устранением или уменьшением [4].

Регламент ДН при ФП детализирован и доступен к исполнению, но вопрос об эффективности ДН этой категории пациентов все еще остается открытым. По данным ряда исследований, из числа лиц с сердечно-сосудистыми заболеваниями (ССЗ), подлежащих ДН, регулярно наблюдаются у врача-терапевта чуть менее половины [25][27]. Между тем, утверждается, что основной вклад в сокращение преждевременной смертности от хронических неинфекционных заболеваний вносят лечебно-профилактические меры, направленные именно на ССЗ. В ряде отечественных исследований показано, что ДН пациентов с ССЗ не оказывает существенного влияния на динамику преждевременной смертности, что объясняется неудовлетворительным качеством первичной медико-санитарной помощи, неотъемлемой частью которой является ДН [25, 28, 29]. В связи с этим особую значимость приобретает анализ эффективности ДН пациентов с ССЗ, в т.ч. с ФП, позволяющий расширить представления о качестве диспансерной работы, а также своевременно устранять выявленные недостатки.

При изучении эффективности ДН основное внимание исследователей обычно сосредоточено на охвате анализируемых категорий больных, удельном весе диспансерных посещений врача, сроках постановки на учет, своевременности выполнения обследований и уровне удовлетворенности пациентов. Однако по мнению ряда авторов, более объективными критериями совокупной оценки эффективности ДН являются следующие: соотношение длительности наблюдения и продолжительности заболевания, частоты плановых и фактических посещений, а также число обострений и осложнений по основному и сопутствующим заболеваниям, госпитализаций и вызовов скорой помощи, частота инвалидизации и сроки наступления инвалидности, приверженность к лекарственной терапии [29].

Наряду с перечисленными выше к инструментам оценки эффективности ДН относят и определение приверженности к лекарственной терапии, которое осуществляется с помощью различных инструментов [22, 29-32]. В настоящее время в Российской Федерации разработан, валидирован и апробирован оригинальный опросник "Шкала приверженности Национального общества доказательной фармакотерапии" (Шкала НОДФ), который позволяет оценивать потенциальную, общую и фактическую приверженность к лекарственной терапии [30].

Несмотря на наличие отдельных отечественных исследований, системных работ, оценивающих эффективность ДН именно при ФП, по-прежнему недостаточно, приверженность к терапии также изучалась преимущественно в исследованиях по оценке ДН при других ССЗ [26][31].

Международные данные последних лет показывают, что низкая приверженность к терапии остаётся глобальной проблемой. Так, в систематическом обзоре 2023 г. отражено, что лишь 69% пациентов с ФП продолжали приём прямых оральных антикоагулянтов через 12 мес. наблюдения [4][22]. В клиническом исследовании ADHERE-App (Self-Awareness of Drug Adherence to Edoxaban Using an Automatic App Feedback System) (n=498) показано, что использование мобильного приложения с функцией напоминаний на 31% снижает долю пропущенных приемов лекарственных препаратов, в частности прямых оральных антикоагулянтов, что положительно влияет на снижение частоты незапланированных визитов к врачу [33]. Аналогичные результаты получены в китайском кластере mAFA-II (The mobile Atrial Fibrillation Application): за год применения цифровой платформы охват антикоагулянтной терапией вырос с 23 до 69%, а частота больших кровотечений снизилась почти вдвое [34]. Метаанализ восьми клинических исследований (n=2900), показал, что применение мультидисциплинарных nurse-led программ⁴ способствовало увеличению доли лиц, корректно принимающих антикоагулянты на 14%, что в результате привело к снижению числа госпитализаций на 29% [35].

В эру цифровизации нельзя не сказать о возможностях МИС. Сведения о ДН в Российской Федерации, предоставляемые в федеральных формах статистической отчетности, характеризуют в основном объем, нежели качество наблюдения [26]. При этом анализ подобного массива данных не позволяет объективно оценить как результаты амбулаторного лечения, так и эффективность ДН [27]. По результатам отдельных исследований отмечается положительное влияние средств автоматизации на качество ДН. Учитывая высокую нагрузку на врача-терапевта участкового, связанную с оформлением медицинской документации, и кадровый дефицит, внедрение модулей автоматизации учета и обработки большого количества данных, реализованных в МИС, позволяет существенно повысить эффективность ДН за счет автоматизированного выделения групп пациентов с высоким риском неблагоприятных событий и возможности их коррекции [26][36].

Опыты по информационно-аналитическому управлению эффективностью ДН при ССЗ уже предприняты в Москве, Рязани, Омской и Тюменской областях. Результатом таких проектов явилось значимое снижение показателей одногодичной летальности, сокращение числа осложнений и случаев установления инвалидности, увеличение частоты назначения медикаментозной терапии, соответствующей клиническим рекомендациям, повышение охвата ДН и улучшение показателей комплаентности [27][36-38].

Высокая результативность применения цифровых решений подтверждена рядом международных исследований. Так, в мультицентровом кластерном исследовании mAFA-II (Китай) показано, что применение мобильной платформы, реализующей алгоритм ABC (A — антикоагулянтная терапия, B — контроль симптомов, C — лечение коморбидных состояний), у пациентов с ФП в течение года привело к снижению частоты наступления комбинированной конечной точки "смерть/инсульт/госпитализация" более чем вдвое при одновременном росте охвата антикоагулянтной терапией [39]. Европейская программа TELECheck-AF продемонстрировала, что передача одноканальной ЭКГ через смартфон позволяет в большинстве случаев принять клиническое решение без очного визита пациента к врачу и, тем самым, снизить нагрузку на первичное звено здравоохранения [40]. Датская телереабилитационная инициатива Future Patient-AF способствовала повышению уровня физической активности и удовлетворённости пациентов с ФП процессом лечения [41]. В проекте FIND-AF (Future Innovations in Novel Detection for Atrial Fibrillation), реализованном в Великобритании, выполнена оценка применения алгоритмов машинного обучения к анализу электронных медицинских карт пациентов. Показано, что прогностические модели выявления групп высокого риска дебюта ФП и организация домашнего планшет-ЭКГ-скрининга позволят предотвратить тысячи инсультов ежегодно [42].

Заключение

Анализ российских и зарубежных публикаций позволил обобщить текущие практики и выявить дефицит единых подходов в амбулаторном сопровождении пациентов с ФП.

ФП уже сегодня входит в число ведущих причин обращений к специалисту первичного звена. Отсутствие единых организационных подходов проведения ДН ставит перед врачами, в частности терапевтами, серьезные вызовы. Специалистам приходится самостоятельно формировать тактику ведения пациентов, что приводит к неоднородности выбора терапии и снижению качества медицинской помощи. Внедрение четких алгоритмов ведения пациентов с ФП, а также повышение приверженности к ДН позволит снизить частоту тромбоэмболических осложнений, развития СН и в итоге будет способствовать снижению смертности.

Использование современных информационно-аналитических систем для управления процессом ДН открывает широкие перспективы и позволит не только оптимизировать мониторинг состояния пациентов, но и создавать базы данных для анализа клинической эффективности различных терапевтических стратегий. Применение алгоритмов машинного обучения, а также мобильных платформ дистанционного мониторинга будет способствовать получению объективных и верифицируемые показателей эффективности ДН, повышению комплаентности пациентов, а также позволит врачам точечно выявлять лиц с наиболее высоким риском и оперативно корректировать их терапию.

Представленные данные подчёркивают необходимость инициации российских многоцентровых исследований по использованию валидированных опросников, цифровых инструментов и алгоритмов организации процессов для объективной оценки эффективности ДН у пациентов с ФП, что позволит доказать клиническую и экономическую эффективность таких мер. Разработка и внедрение организационно-методических и цифровых решений для повышения эффективности ДН пациентов с ФП станет важным шагом на пути к улучшению амбулаторно-поликлинической практики и снижению медицинских рисков для пациентов с данной патологией.