Школа для больных с фибрилляцией предсердий. Методические рекомендации

1. Основание для разработки

Фибрилляция предсердий (ФП) — это самая распространенная разновидность нарушений ритма сердца, сопровождающаяся хаотичными, нерегулярными сокращениями сердца.

ФП является одной из причин развития сердечной недостаточности, инсульта и других тромбоэмболических осложнений. Несмотря на большую распространенность и относительно благоприятное течение, ФП следует рассматривать как потенциально опасную для жизни аритмию, учитывая широкий спектр ее негативных последствий, связанных не только с существенным ухудшением качества жизни, но и со значительным повышением частоты серьезных осложнений и смерти [1-3].

Частота выявления ФП в общей популяции составляет 2-4% [4-7]. Доля лиц с ФП увеличивается с возрастом, доходя до 15% в возрасте 80 лет [8-12]. У мужчин ФП встречается чаще, чем у женщин. Риск развития ФП на протяжении жизни составляет около 25% в возрасте старше 40 лет [13, 14]. При этом у большинства пациентов заболевание неуклонно прогрессирует, увеличивает риск инсульта в 5 раз, часто рецидивирует, приводит к инвалидности и повышает риск смерти.

Профилактические медицинские осмотры и диспансеризация определенных групп взрослого населения ¹ помогают выявлять группы риска развития ФП (лиц, имеющих поведенческие факторы риска (ФР), избыточную массу тела, установленные сердечно-сосудистые заболевания, такие как ишемическая болезнь сердца (ИБС), артериальная гипертензия (АГ) и хроническая сердечная недостаточность (ХСН) и другие хронические неинфекционные заболевания, такие как сахарный диабет (СД). После подтверждения диагноза (I48.0–I48.9) пациенты подлежат диспансерному наблюдению (ДН) у врача-терапевта в соответствии с приказом Минздрава России № 168н ². Важным элементом ДН является обучение пациентов в школах для больных. Исследования подтверждают, что обучение в школах для больных способствует повышению их осведомленности о своем заболевании, улучшению контроля ФП, профилактике ФР и навыкам самоконтроля. Улучшение понимания болезни, подходов к лечению и профилактике ФР приводит к повышению приверженности к рекомендациям врача и снижению риска неблагоприятных исходов [15-18].

Кроме того, отмечается снижение уровня тревожности и депрессии, что благоприятно сказывается на общем состоянии больных. Ряд исследований показывает, что участие в школах для больных сокращает количество внеплановых обращений к врачам-терапевтам ³ первичной медико-санитарной помощи (ПМСП) и потребность в оказании экстренной помощи, что дополнительно позволяет оптимизировать расходы на здравоохранение [16, 19, 20].

Разработанные методические рекомендации направлены на стандартизацию работы школ для больных с ФП. Единые подходы к обучению позволят повысить эффективность комплексных образовательных программ и обеспечить преемственность в оказании медицинской помощи на разных этапах.

2. Термины и определения

Врач-терапевт — врач-терапевт участковый, врач общей практики (семейный врач), врач-терапевт участковый цехового врачебного участка, фельдшер медицинской организации, оказывающей ПМСП, в случае возложения отдельных функций лечащего врача по непосредственному оказанию медицинской помощи, в соответствии с Порядком, утвержденным приказом Минздрава России от 27.03.2025 № 155н ⁴ (для целей настоящих методических рекомендаций).

Медицинская услуга — медицинское вмешательство или комплекс медицинских вмешательств, направленных на профилактику, диагностику и лечение заболеваний, медицинскую реабилитацию и имеющих самостоятельное законченное значение ⁵.

Медицинское вмешательство — выполняемые медицинским работником и иным работником, имеющим право на осуществление медицинской деятельности, по отношению к пациенту, затрагивающие физическое или психическое состояние человека и имеющие профилактическую, исследовательскую, диагностическую, лечебную, реабилитационную направленность виды медицинских обследований и (или) медицинских манипуляций, а также искусственное прерывание беременности⁵.

Профилактика — комплекс мероприятий, направленных на сохранение и укрепление здоровья и включающих в себя формирование здорового образа жизни, предупреждение возникновения и (или) распространения заболеваний, их раннее выявление, выявление причин и условий их возникновения и развития, а также направленных на устранение вредного влияния на здоровье человека факторов среды его обитания⁵.

Школа для больных с ФП (Школа ФП) — организационная форма группового профилактического консультирования (гигиенического обучения и воспитания — по Международной классификации болезней 10-го пересмотра в классе ХХІ, Z70–76), являющаяся медицинской профилактической услугой, оказываемой пациентам с ФП в амбулаторных условиях.

3. Нормативно-правовая база

• Федеральный закон от 21.11.2011 № 323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации";

• Постановление Правительства Российской Федерации от 29.12.2025 № 2188 "О Программе государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи на 2026 год и на плановый период 2027 и 2028 годов";

• Приказ Министерства здравоохранения Российской Федерации от 14.04.2025 № 202н "Об утверждении Положения об организации оказания первичной медико-санитарной помощи взрослому населению";

• Приказ Министерства здравоохранения Российской Федерации от 27.04.2021 № 404н "Об утверждении Порядка проведения профилактического медицинского осмотра и диспансеризации определенных групп взрослого населения";

• Приказ Министерства здравоохранения Российской Федерации от 29.10.2020 № 1177н "Об утверждении Порядка организации и осуществления профилактики неинфекционных заболеваний и проведения мероприятий по формированию здорового образа жизни в медицинских организациях";

• Приказ Министерства здравоохранения Российской Федерации от 19.03.2022 № 168н "Об утверждении Порядка проведения диспансерного наблюдения за взрослыми";

• Приказ Министерства здравоохранения Российской Федерации от 15.11.2012 № 923н "Об утверждении Порядка оказания медицинской помощи взрослому населению по профилю "терапия";

• Приказ Министерства здравоохранения Российской Федерации от 15 ноября 2012 г. № 918н "Об утверждении Порядка оказания медицинской помощи больным с сердечно-сосудистыми заболеваниями";

• Приказ Министерства здравоохранения Российской Федерации от 13.10.2017 № 804н "Об утверждении номенклатуры медицинских услуг";

• Приказ Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 23.07.2010 № 541н "Об утверждении Единого квалификационного справочника должностей руководителей, специалистов и служащих, раздел "Квалификационные характеристики должностей работников в сфере здравоохранения";

• Приказ Министерства труда и социальной защиты Российской Федерации от 21.03.2017 № 293н "Об утверждении профессионального стандарта "Врач-лечебник (врач-терапевт участковый)";

• Приказ Министерства труда и социальной защиты Российской Федерации от 31.07.2020 № 470н "Об утверждении профессионального стандарта "Фельдшер";

• Приказ Министерства труда и социальной защиты Российской Федерации от 31.07.2020 № 475н "Об утверждении профессионального стандарта "Медицинская сестра/медицинский брат";

• Приказ Министерства здравоохранения Российской Федерации от 27.03.2025 № 155н "Об утверждении порядка возложения руководителем медицинской организации при организации оказания первичной медико-санитарной помощи и скорой медицинской помощи на фельдшера, акушерку отдельных функций лечащего врача по непосредственному оказанию медицинской помощи пациенту в период наблюдения за ним и его лечения, в том числе по назначению и применению лекарственных препаратов, включая наркотические лекарственные препараты и психотропные лекарственные препараты";

• Клинические рекомендации "Фибрилляция и трепетание предсердий у взрослых", 2025 [21];

• Методические рекомендации "Диспансерное наблюдение пациентов с фибрилляцией и трепетанием предсердий врачом-терапевтом в первичном звене здравоохранения" [22].

4. Цель и задачи школы для больных с фибрилляцией предсердий

Школа ФП организуется в медицинских организациях, оказывающих ПМСП.

Цель организации Школы ФП — совершенствование профилактических мероприятий при оказании ПМСП населению, в частности пациентам с ФП, включая увеличение охвата целевых групп и повышение доступности профилактической медицинской помощи.

Задачи:

• повышение информированности пациентов с ФП о заболевании, его факторах риска и осложнениях;

• формирование у пациентов навыков и умений по снижению неблагоприятного влияния на здоровье поведенческих факторов риска (здоровый образ жизни);

• обучение пациентов профилактике индивидуальных факторов риска прогрессирования, обострения и осложнений ФП;

• обучение алгоритму и навыкам самопомощи при возникновении жизнеугрожающих состояний;

• повышение приверженности лечению и ДН.

5. Порядок организации школы для больных с фибрилляцией предсердий

Решение об организации Школы ФП принимается на основании объема проводимой лечебно-диагностической работы, численности, половозрастного состава обслуживаемого населения, показателей уровня и структуры заболеваемости и смертности населения, других показателей, характеризующих здоровье населения, и с учетом рекомендуемых штатных нормативов медицинской организации, оказывающей ПМСП, или ее структурного подразделения ⁶.

Организация Школы ФП регламентируется приказом руководителя медицинской организации, в котором отражены ФИО ответственного за организацию и проведение Школы ФП, перечень (ФИО, должность) медицинских и иных работников медицинской организации, участвующих в проведении Школы ФП, график работы, форматы работы, численность пациентов в группе, программа обучения и иная дополнительная информация о Школе ФП на усмотрение руководителя медицинской организации.

Целесообразно вести журнал учета посещений занятий Школы ФП на бумажном носителе или в электронном виде, в т.ч. в медицинской информационной системе, с формированием соответствующей отчетности, с указанием ФИО пациентов и ФИО, должности(ей) специалиста(ов), проводивших занятия.

Программа обучения включает 4 тематических занятия, проводимых в очном формате или с применением телемедицинских технологий ⁷. Каждое занятие продолжается 60 минут, включает теоретическую и практическую части (в т.ч. обсуждение). Все занятия хронометрированы.

Численность пациентов в группе 20 человек. Целесообразно по возможности формировать группы пациентов в соответствии с принципами, указанными в пункте 5.1. Группы пациентов формируются до начала обучения, в процессе обучения не рекомендуется присоединение новых пациентов.

Рекомендуемая периодичность направления пациента в Школу ФП — не реже 1 раза в год, при необходимости — чаще.

Во время обучения пациенты обеспечиваются необходимыми информационными материалами (программа обучения, дневник пациента и др.). Программа обучения пациентов разрабатывается на основе типовой программы в соответствии с пунктом 5.2.

5.1. Целевая группа пациентов

В группу обучения включаются пациенты с установленным диагнозом ФП, в т.ч. с впервые в жизни установленным (I48.0–I48.9 по Международной классификации болезней 10-го пересмотра), находящиеся на ДН у врача-терапевта и/или врача-кардиолога, по направлению врача-терапевта.

При формировании групп особое внимание рекомендуется уделять больным с впервые установленным диагнозом, коморбидным пациентам с АГ, ИБС, ХСН и СД, а также лицам, имеющим ФР хронических неинфекционных заболеваний, продолжающим употреблять алкоголь и курить, имеющим избыточную массу тела.

Не привлекаются к занятиям в Школе ФП пациенты с выраженным нарушением когнитивных функций, наличием клинически значимых острых состояний или хронических заболеваний в стадии обострения.

Для немобильных или маломобильных пациентов с ФП возможна организация Школы ФП на дому с привлечением законных представителей (опекунов, родственников) при необходимости.

5.2. Типовая программа обучения пациентов

Занятие 1. Что такое ФП и ее факторы риска. Осложнения ФП.

Занятие 2. Образ жизни пациентов с ФП. Действия при остром ухудшении состояния.

Занятие 3. Основные методы лечения ФП. Как предотвратить инсульт и другие тяжелые осложнения.

Занятие 4. Итоговое занятие. Закрепление полученных знаний и навыков. Вопросы и обсуждение.

В Приложениях 3-5 представлены дневник пациента с ФП для контроля пульса и артериального давления (АД) в домашних условиях; алгоритмы действий при появлении признаков инсульта и инфаркта; шкалы оценки риска тромбоэмболий и риска кровотечений.

Скачать полезные материалы, а также ознакомиться с информацией о заболевании можно на сайте:

Занятие 1. Что такое ФП и ее факторы риска. Осложнения ФП.

Цель: повышение уровня знаний пациентов о ФП, выработка у пациентов умений и навыков по самоконтролю за состоянием здоровья.

Задачи:

• Рассказать основную информацию о проводящей системе сердца, механизме формирования сердечного ритма в норме и при ФП.

• Дать определение ФП, информацию о клинических проявлениях ФП.

• Рассказать об основных причинах возникновения и факторах риска ФП.

• Рассказать о риске развития тромбоэмболических осложнений и кровотечений.

• Обучить навыкам определения пульса на периферической артерии, оценки частоты и ритмичности пульса, измерения АД, заполнения дневника самоконтроля.

Содержание занятия:

Входное тестирование знаний (Приложение 1).

Теоретическая часть

Рассказать пациентам о механизме формирования сердечного ритма в норме и при ФП, дать определение ФП: сокращение сердца происходит под управлением синусового узла, который расположен в стенке правого предсердия и является естественным водителем ритма (рисунок 1). В синусовом узле с определенной частотой генерируются электрические импульсы, которые передаются на правое и левое предсердия по проводящим путям. Под действием этих импульсов происходит сокращение обоих предсердий. Затем импульсы передаются в атриовентрикулярный узел, расположенный на границе предсердий и желудочков. Из атриовентрикулярного узла через левую и правую ножки пучка Гиса сигнал проходит к правому и левому желудочкам сердца, вызывая их сокращение. Правильная частота генерируемых импульсов и функционирование путей передачи сигнала обусловливают ритмичное и согласованное сокращение сердца. Правильный ритм сердца называют синусовым.

ФП одно из самых частых нарушений сердечного ритма, встречается у 1-2% населения и составляет 40% от всех аритмий. С возрастом частота ФП увеличивается, среди пациентов старше 80 лет ею страдают 8-10%. Мужчины болеют ФП в 1,7 раза чаще женщин.

Рассказать об основных клинических проявлениях заболевания, причинах его возникновения и опасности тромбоэмболических осложнений: клинические проявления ФП могут быть различными и зависят от частоты ритма желудочков, тяжести основной сердечной патологии и наличия факторов риска. Часть пациентов не ощущают перебои в сердце, это чаще наблюдается при нормальной частоте пульса. Чаще всего беспокоят: перебои в сердце, ощущение "замирания" сердца, боли в области сердца, одышка, головокружение, возможны подъем или снижение АД, обмороки, слабость, похолодание рук и ног, волнение, чувство страха и нарушение сна, дрожь и потливость.

В большинстве случаев определить точную причину ФП не представляется возможным. Наряду с этим существует ряд состояний, повышающих риск развития нарушений ритма сердца.

Основными причинами возникновения ФП являются:

• приобретенные или врожденные структурные патологии миокарда, перикарда, клапанного аппарата и/или магистральных сосудов;

• АГ;

• ИБС;

• клинически выраженная сердечная недостаточность;

• нарушение функции щитовидной железы;

• возраст (риск развития ФП повышается у лиц старше 40 лет);

• избыточная масса тела (МТ) и ожирение;

• СД;

• хроническая обструктивная болезнь легких;

• курение;

• употребление алкоголя;

• синдром обструктивного апноэ во время сна.

Рассказать пациентам о том, что нарушения сердечного ритма сами могут утяжелять течение сердечно-сосудистых заболеваний. Даже короткие пароксизмы ФП могут приводить к повреждению ткани предсердий, гиперкоагуляции и воспалению. При длительности ФП >48 ч у пациентов увеличивается вероятность тромбообразования. Из-за неритмичной работы сердца повышается риск образования тромбов в сердце, с дальнейшей тромбоэмболией сосудов головного мозга и развитием ишемического инсульта. Именно поэтому наиболее опасными осложнениями ФП являются тромбоэмболические, в т.ч. острое нарушение мозгового кровообращения, тромбоэмболия сосудов конечностей и инфаркты внутренних органов.

Практическая часть

Проводится обучение пациентов правильному измерению пульса на сонной артерии шеи и на лучевой артерии, измерению АД. Проводится подсчет частоты пульса и измерение АД под контролем преподавателя, исправление ошибок. Осуществляются самостоятельное определение пациентом своего пульса и оценка его характеристик (аритмия, брадикардия — <60 уд./мин, нормосистолия, тахикардия — >100 уд./мин, чередование бради- и тахисистолического варианта), измерение АД.

Проводится обучение пациентов заполнению дневника самоконтроля (Приложение 3).

Ответы на вопросы, обсуждение.

Занятие 2. Образ жизни пациента с ФП. Действия при остром ухудшении состояния.

Цель: формирование знаний о правильном образе жизни пациента с ФП.

Задачи:

• Обозначить основные поведенческие факторы риска, влияющие на течение и прогноз ФП.

• Ознакомить с основными рекомендациями по ведению здорового образа жизни с учетом особенностей и ограничений, связанных с ФП.

• Обучить алгоритмам действий при ухудшении состояния, в т.ч. информировать пациентов о первых симптомах инсульта и важности незамедлительного вызова бригады скорой медицинской помощи при подозрении на инсульт или транзиторную ишемическую атаку.

Содержание занятия:

Теоретическая часть

Рассказать о первостепенной важности устранения или уменьшения воздействия всех факторов риска возникновения и прогрессирования ФП, включая надлежащее лечение имеющихся заболеваний.

Рассказать пациентам о принципах здорового образа жизни: умеренная физическая активность, здоровое питание с ограничением насыщенных жиров и обработанных продуктов, контроль веса, снижение стресса с помощью дыхательных техник, а также отказ от вредных привычек (употребление алкоголя, курение).

Пациентам с ФП необходимо полностью отказаться от курения и употребления алкоголя, так как это снижает частоту рецидивов ФП и риск развития осложнений, в т.ч. кровотечений. Безопасных доз алкоголя не существует.

Рассматриваются основные принципы питания при ФП: необходимо ограничить употребление насыщенных жиров, трансжиров, красного мяса, а также продуктов с высоким содержанием натрия и сахара. Выбирать рацион, основанный преимущественно на растительных продуктах, который может быть дополнен умеренным количеством рыбы, птицы, яиц и молочных продуктов. Рекомендуемая калорийность рациона для лиц трудоспособного возраста, имеющих умеренную физическую активность, в среднем составляет 1800-2400 ккал. Энергетическая ценность рациона зависит от уровня физической активности, возраста и пола. Для мужчин старше 18 лет в зависимости от уровня физической нагрузки суточная калорийность рациона может составлять 2400-3800 ккал, а для женщин — 1700-3000 ккал. Сочетание правильного питания и регулярной ФА позволяет достичь баланса между калорийностью рациона и энергозатратами и гармонизировать состояние организма.

Пациентам разъясняется, почему регулярная физическая активность важна даже при наличии ФП: умеренная физическая активность снижает риск возникновения ФП, в то время как длительные интенсивные физические тренировки или недостаток физической активности связаны с повышенным риском развития аритмии. Пациентам с ФП рекомендованы регулярные физические нагрузки умеренной интенсивности. Следует исключить чрезмерную физическую нагрузку, особенно пациентам старше 50 лет. Пациентам с любой формой ФП рекомендуются индивидуальные и групповые занятия лечебной физкультурой, в т.ч. с использованием тренажеров. Реабилитация на основе физических упражнений увеличивает физическую работоспособность, переносимость физических нагрузок, фракцию выброса левого желудочка.

Пациентам с ФП рекомендовано:

• 3 или более еженедельных сеансов аэробной активности умеренной интенсивности, такой как ходьба, бег, езда на велосипеде, продолжительностью не менее 60 мин;

• дополнительно включать упражнения на растяжку и равновесие, тренировки с отягощением;

• каждое занятие должно состоять из разминки, основной части и заминки;

• в ходе выполнения физической нагрузки необходимо контролировать ее интенсивность и не превышать уровень, рекомендованный лечащим врачом.

Контроль интенсивности физических нагрузок осуществляется с использованием "разговорного теста" (шкалы Борга) или при расчете целевого диапазона пульса, с которым нужно выполнять упражнения (таблица 1).

Рассказать пациентам о том, что ожирение и избыточная МТ (индекс МТ (ИМТ) ≥30 кг/м² и абдоминальное ожирение (окружность талии >102 см у мужчин и >88 см у женщин) являются независимыми факторами риска развития ФП. Следует помнить, что снижение МТ в килограммах не является самоцелью, необходимо понимать, за счет чего снизилась МТ: жидкость, жировая масса или скелетно-мышечная масса. Коррекция избыточной МТ прежде всего должна вести к уменьшению показателей жировой массы и окружности талии. Конечной целью является нормализация композиционного состава тела и сохранение достигнутых результатов в дальнейшем — на протяжении всей жизни. Задача-максимум — достижение нормальных значений ИМТ (18,5-24,9 кг/м²) и окружность талии (муж. ≤94 см, жен. ≤80 см). Изменение образа жизни, а именно комплексное воздействие на организм сбалансированного питания и физической активности, приводит к устойчивому снижению МТ.

Основные советы по питанию для пациентов с ФП и избыточной МТ:

• уменьшение энергетической ценность пищи, прежде всего, за счет сокращения потребления жиров и углеводов;

• включение в ежедневный рацион достаточного количество овощей и фруктов (не менее 500 г, не считая картофеля).

• исключение сахара (в т.ч. сладких напитков), промышленной выпечки и переработанных мясных деликатесов;

• уменьшение порций еды, с использованием тарелки меньшего размера. Исключение добавок и быстрого (торопливого) употребления пищи.

• обязательное включение завтрака в число приемов пищи (рекомендуется завтракать в первые 2 ч после пробуждения).

• избегание "перекусывания" — если чувствуете голод — выделите время и поешьте полноценно.

Рассказать пациентам о важности контроля АД. АГ является важным фактором прогрессирования заболевания и риска развития осложнений. Рекомендованный целевой уровень АД <140/90 мм рт.ст. Высокую важность имеет самоконтроль уровня АД (регулярное заполнение дневника самоконтроля) и четкое выполнение назначений лечащего врача.

Обратить внимание пациентов на исключение необоснованного приёма лекарств — прежде всего нестероидных противовоспалительных препаратов, что является мерой профилактики осложнений ФП, в особенности развития кровотечений.

Для снижения риска развития осложнений и улучшения качества жизни пациентам с ФП рекомендована ежегодная вакцинация: против гриппа — ежегодно в августе-сентябре; против пневмококковой инфекции в соответствии с иммунным статусом пациента; против других инфекционных заболеваний (при наличии показаний).

Знание алгоритма действий при ухудшении состояния рекомендуется всем пациентам с ФП. Известно, что большая часть смертей вне медицинской организации (дома, на работе, на даче, в общественных и других местах) происходит скоропостижно. Овладение необходимыми навыками оказания первой помощи в форме само- или взаимопомощи существенно повышает шансы на спасение жизни больного. Поздний вызов скорой медицинской помощи снижает вероятность спасения.

В ходе занятия необходимо разъяснить пациентам план действий при появлении симптомов и после купирования жизнеугрожающего состояния (Приложение 4).

Практическая часть

Пациентами составляются списки индивидуальных факторов риска, возможных причин обострения. Отмечается, какие меры профилактики пациент уже применяет и какие ещё следовало бы внедрить. Обсуждаются действия, которые пациент предпримет в случае возникновения трудностей с выполнением профилактических мер.

Алгоритм действий при возникновении жизнеугрожающего состояния разбирается на примерах признаков инсульта и инфаркта (Приложение 4).

Ответы на вопросы, обсуждение.

Занятие 3. Основные методы лечения ФП. Как предотвратить инсульт и другие тяжелые осложнения.

Цель: сформировать у пациентов с ФП понимание важности регулярного приема назначенной терапии и регулярного ДН.

Задачи:

• Рассказать об основных методах лечения ФП.

• Объяснить важность приема антикоагулянтных средств.

• Разъяснить тактику действий при пароксизме ФП.

Содержание занятия:

Теоретическая часть

Рассказать пациентам о двух альтернативных стратегиях лечения ФП:

• "Контроль частоты" — снижение частоты сокращений желудочков на фоне сохраняющейся ФП, с применением ритм-урежающих лекарственных средств и воздержанием от собственно противоаритмического лечения;

• "Контроль ритма сердца" — восстановление (при необходимости) и как можно более длительное сохранение синусового ритма средствами лекарственного и интервенционного противоаритмического лечения.

Стратегия «контроля ритма» имеет преимущество у пациентов с недавним анамнезом ФП и сопутствующими сердечно-сосудистыми заболеваниями. Эти преимущества заключаются в меньшей частоте развития неблагоприятных исходов заболевания (комбинированная конечная точка: смертность от сердечно-сосудистых заболеваний, инсульт, острый коронарный синдром, госпитализация в связи с прогрессированием сердечной недостаточности). Ранний выбор стратегии «контроля ритма» в сравнении с предпочтением стратегии «контроля частоты» способствовал снижению риска смерти (как от всех причин, так и от сердечно-сосудистых заболеваний), инсульта и госпитализаций, связанных с ХСН.

Контроль ритма сердца проводится антиаритмическими препаратами или малоинвазивным хирургическим (интервенционным) вмешательством. Для урежения пульса применяются β-адреноблокаторы (бисопролол, метопролол, атенолол и т.д.), антагонисты кальция недигидропиридинового ряда (верапамил и др.) и сердечные гликозиды (дигоксин). Назначение препарата и необходимая доза, выбор метода хирургического вмешательства определяется врачом с учетом показаний и противопоказаний, а также индивидуальных и анатомических особенностей.

Обратить внимание пациентов, что в случае выполнения интервенционного вмешательства, им положено назначение льготных лекарственных препаратов, в том числе антикоагулянтов.

В случае назначения антиаритмической терапии (ААТ) рассказать об основных принципах и критериях эффективности медикаментозных препаратов, в том числе что целью ААТ является уменьшение симптомов ФП, эффективная ААТ приводит к уменьшению, а не к полному исчезновению рецидивов ФП, если один препарат оказывается неэффективным, клинически приемлемый результат может быть достигнут при помощи другого препарата.

Назначение медикаментозной ААТ примерно удваивает вероятность поддержания синусового ритма по сравнению с плацебо, то есть эффективность профилактической ААТ не так высока и уступает интервенционному вмешательству, в отличие от которой несет в себе потенциальный риск аритмогенного действия, но лишена рисков оперативного вмешательства.

Стратегия "Контроль ритма" сердца предполагает попытку восстановления и поддержания синусового ритма. С целью достижения успешного долгосрочного результата необходимо не только восстановление синусового ритма, но и поддерживающая антиаритмическая терапия, профилактика и лечение сопутствующих заболеваний, модификация образа жизни пациента. Для планового восстановления ритма у пациентов с ФП рекомендуется применение фармакологической или электрической кардиоверcии.

Обратить внимание пациентов, что высокий риск ишемического инсульта и системных тромбоэмболий, чаще всего имеющих кардиоэмболическое происхождение, является важнейшей проблемой для пациентов с ФП. Антитромботическая терапия с целью профилактики тромбоэмболических осложнений рекомендуется всем пациентам с ФП, кроме групп низкого риска или при наличии противопоказаний. Ацетилсалициловая кислота, клопидогрел и др. антиагреганты не являются препаратами профилактирующими ишемический инсульт при ФП. только антикоагулянты, к которым относятся варфарин и прямые пероральные антикоагулянты: дабигатран этексилат, ривароксабан, апиксабан и эдоксабан. Выбор лекарственного препарата, схемы назначения и дозировки определяются врачом.

Пациентам разъясняется необходимость регулярного контроля уровня международного нормализованного отношения (МНО) в случае нахождения на терапии варфарином, возможных жизнеугрожающих осложнениях (тромбоэмболия или большие кровотечения) в случаи отсутствия контроля и нахождения за пределами целевых значений МНО.

Рассказать пациентам, что основной проблемой при длительной антитромботической терапии пациентов с ФП являются геморрагические осложнения. При этом высокий риск кровотечений не является поводом для отказа от лечения антикоагулянтами. В такой ситуации должны быть предприняты попытки снизить риск кровотечений за счет влияния на модифицируемые факторы: снижение АД, отказ от алкоголя, отмена нестероидных противовоспалительных препаратов.

Рассказать о необходимости следить за наличием и выраженность проявлений сердечной недостаточности, наличием эпизодов потери сознания или пресинкопальных состояний, частотой сердечных сокращений (ЧСС) (слишком редкого или частого сердечного ритма).

Рассказать пациентам об основных причинах, провоцирующих развитие приступа (пароксизма) ФП: стресс, психоэмоциональное перенапряжение, тяжелые физические нагрузки, прием алкоголя, избыточное потребление кофе, переедание, повышение АД, курение и др.

Рассказать пациентам, что для прерывания пароксизма ФП и восстановления правильного синусового ритма необходимо обратиться за медицинской помощью, в том числе для коррекции преходящих и потенциально обратимых факторов. Если приступ аритмии сопровождается головокружением, потерей сознания, одышкой, болью в сердце или за грудиной, необходимо срочно вызвать скорую помощь. Отметить, что позднее обращение (более 12 ч от начала приступа) увеличивает риски тромбоэмболических осложнений и снижает эффективность восстановления синусового ритма, в случае отсутствия обратимых причин.

Разъяснить, что для самостоятельного прерывания приступа ФП возможно использование антиаритмического препарата, только в том случае, если он рекомендован лечащим врачом. Этот метод называется «таблетка в кармане». В случае отсутствия эффекта от самостоятельного прерывания приступа ФП, необходимо обращение за медицинской помощью.

Практическая часть

Пациенты под контролем преподавателя проводят самооценку риска развития тромбоэмболических осложнений и кровотечений по оценочным шкалам CHА₂DS₂-VАSc и HАS-BLED (Приложение 5).

Ответы на вопросы, обсуждение.

Занятие 4. Закрепление полученных знаний и навыков. ДН.

Цель: закрепить ключевые практические навыки, полученные на протяжении курса: самоконтроль, измерение АД, ЧСС, действия при жизнеугрожающих состояниях. Сформировать осознанное отношение пациентов к выполнению рекомендаций лечащего врача и ДН.

Задачи:

• Повторить и отработать на практике основные навыки, изученные на занятиях.
• Проверить корректность выполнения самоконтроля (ЧСС, АД).
• Провести итоговое тестирование знаний (Приложение 1).
• Оценить удовлетворенность пациентов процессом обучения в Школе ФП (Приложение 2).
• Сформировать осознанное отношение к выполнению рекомендаций лечащего врача и ДН.

Содержание занятия:

Занятие проводится в интерактивном формате. Пациенты повторяют практические навыки: самостоятельное измерение ЧСС и АД, заполнение дневника пациента, составление правильного рациона питания, разбор типичных ошибок.

Совместно с пациентами повторяются симптомы и показатели самоконтроля, признаки ухудшения состояния, при которых следует обратиться к врачу.

Пациентам даются разъяснения о ДН; исследованиях, проводимых в рамках ДН, включая консультации врачей-специалистов, и их периодичности; иных мероприятиях, проводимых в рамках ДН. Поясняется, что основным фактором недопущения ухудшения состояния здоровья и эффективной медикаментозной терапии, в т.ч. направленной на профилактику развития осложнений является четкое соблюдение назначений лечащего врача и периодичности диспансерных осмотров (даже в случае выполнения катетерной аблации и отсутствия приступов), что достижение контроля коморбидных заболеваний и коррекция модифицируемых ФР улучшает прогноз у пациентов с ФП и является одной из основных целей лечения. К контрольным показателям здоровья относятся снижение веса, отказ от алкоголя и потребления табака и/или другой никотинсодержащей продукции, стойкое поддержание целевых значений АД, стойкая компенсация ХСН, достижение целевых значений холестерина липопротеинов низкой плотности у пациентов с сопутствующей ИБС, контроль гликемии у пациентов с СД, оптимальное лечение синдрома обструктивного апноэ сна и т.д.

В финале проводится итоговое тестирование знаний пациентов (Приложение 1), также обучающимся предлагается заполнить анкету (анонимно) для оценки удовлетворенности обучением в Школе ФП (Приложение 2).

5.3. Рекомендуемая структура и штатное расписание

Обучение в школах для больных проводят специалисты, соответствующие квалификационным требованиям к медицинским и фармацевтическим работникам со средним профессиональным образованием по специальности "Лечебное дело" или "Сестринское дело"⁶ и врачи-специалисты ПМСП.

5.4. Рекомендации по техническому оснащению и характеристикам кабинета/зала для обучения

Необходимо помещение, оборудованное для групповой работы: стулья, столы без тумбочек, рабочее место обучающего (стол, стул, компьютер с выходом в информационно-телекоммуникационную сеть "Интернет"), доска маркерная (с набором маркеров), шкаф для размещения наглядных пособий, тонометр, ростомер, весы напольные, сантиметровая лента, комплекты структурированных программ обучения по темам, демонстрационное оборудование (экран, проектор), информационные материалы по тематике занятий; дневники пациента, бумага для записей, ручки; маски, назальные фильтры, респираторы, др. средства индивидуальной защиты. Помещение должно быть оснащено системой вентиляции (системой кондиционирования и очистки воздуха).

Необходимое количество оборудования рассчитывается по потребностям. Площадь помещения определяется из расчета 4 м² на 1 человека ⁸, но должна составлять не менее 24 м².

6. Рекомендации для достижения цели обучения в школе для больных с фибрилляцией предсердий

Деятельность Школы ФП направлена на решение проблем, наиболее значимых для конкретного контингента пациентов в текущий период времени и обязательно должна преследовать конкретный, видимый результат за достаточно небольшой отрезок времени. Правильная подготовка к проведению Школы ФП, в частности материально-технических и кадровых ресурсов, — важная составляющая успешных результатов.

Медицинские работники — преподаватели Школы ФП должны научиться работать в команде. Специалисты, не умеющие работать в команде, даже если они имеют более высокую квалификацию по сравнению со сложившейся командой единомышленников, не должны приглашаться для ведения занятий в школах для больных.

Вся наглядная продукция, используемая в Школе ФП, должна соответствовать следующим требованиям:

• красочность;

• информативность;

• доступность для понимания;

• удобность в использовании.

Цветовое и иное оформление целесообразно обсуждать с психологом.

Занятия в Школе ФП следует проводить в интерактивной форме, избегать больших информационных блоков в структуре занятий.

Занятия должны быть четко структурированы, хронометрированы. Продолжительность занятий не должна превышать 60 мин.

6.1. Факторы, влияющие на результативность Школы ФП

Факторы, влияющие на результативность обучения в Школе ФП, неразрывно связаны с качеством профилактической помощи в целом. Эти факторы можно разделить на несколько групп:

• факторы профессиональной компетентности медицинских работников;

• факторы отношений и взаимопонимания между медицинскими работниками и пациентами, их межличностные отношения;

• факторы организации профилактической работы в целом, которые определяют и ее качество.

Эти же факторы влияют на приверженность пациентов к сохранению и укреплению здоровья, а также к выполнению рекомендаций врача, в т.ч. и соблюдение режима лекарственной терапии. Среди факторов дифференцируют положительные — способствующие повышению качества профилактической помощи и отрицательные — негативно влияющие на качество профилактической помощи (таблица 2).

7. Оценка результативности школы для больных с фибрилляцией предсердий

Для оценки результативности профилактической помощи пациентам с ФП необходима и систематическая оценка результативности Школы ФП, оценка знаний пациентов и оценка удовлетворенности обучением в Школе ФП.

Для оценки результативности Школы ФП рекомендуется использовать следующие критерии:

• доля обученных пациентов с ФП из числа состоящих на ДН у врача-терапевта/врача-кардиолога (%);
• доля обученных пациентов с ФП из числа лиц с впервые установленным диагнозом ФП (%);
• доля пациентов, прошедших полный цикл обучения из числа направленных в Школу ФП (%);
• стабилизация (отсутствие роста) или снижение уровня госпитализаций пациентов с ФП, состоящих на ДН у врача-терапевта/врача-кардиолога и прошедших обучение в Школе ФП;
• снижение частоты вызовов скорой медицинской помощи к пациентам с ФП, состоящим на ДН у врача-терапевта/врача-кардиолога и прошедших обучение в Школе ФП;
• снижение частоты развития осложнений у пациентов с ФП, состоящих на ДН у врача-терапевта/врача-кардиолога и прошедших обучение в Школе ФП.

Конкретные показатели критериев оценки результативности работы Школы ФП определяются руководителем медицинской организации с учетом численности, плотности, возрастно-полового состава населения, уровня заболеваемости, географических и иных особенностей, объемов оказываемой медицинской помощи.

При необходимости по решению руководителя медицинской организации могут использоваться дополнительные критерии оценки результативности Школы ФП.

Оценка знаний пациентов

Для оценки результативности Школы ФП рекомендуется проводить оценку знаний пациентов до и после обучения на основе теста для контроля знаний (Приложение 1).

Удовлетворенность обучением

Каждый пациент по окончании курса анонимно заполняет анкету удовлетворенности обучением в Школе ФП (Приложение 2). Анкета позволяет оценить различные аспекты: полезность полученных знаний, понятность материала, удобство организации занятий (время, формат), компетентность преподавателей и т.д. Индивидуальная удовлетворенность важна не только как показатель качества, но и как фактор приверженности: пациент, положительно оценивший организацию и проведение Школы ФП, с большей вероятностью будет применять полученные знания.

Приложение 1

Приложение 2

Приложение 3

Приложение 4

Приложение 5