Перспективы повышения эффективности диспансерного наблюдения пациентов с артериальной гипертензией с использованием дистанционного мониторинга показателей здоровья

Введение

Диагностика и лечение артериальной гипертензии (АГ) в течение последних десятилетий остается одним из ключевых направлений развития и совершенствования системы здравоохранения. Это обусловлено как высокой распространенностью АГ в популяции (уровень распространенности АГ во взрослой популяции превышает 30% и, по оценкам Всемирной организации здравоохранения, АГ диагностирована у 1,4 млрд человек), так и высокой частотой развития осложнений, существенно влияющих на трудоспособность и качество жизни. АГ называют "тихим убийцей", поскольку именно она является одной из главных причин преждевременной смерти¹ [1][2].

Российское кардиологическое общество определяет АГ как синдром повышения артериального давления (АД): систолического АД (САД) ≥140 мм рт.ст. и/или диастолического АД (ДАД) ≥90 мм рт.ст. [2].

Исследования показали, что развитые страны возглавляют статистику по распространенности АГ и сердечно-­сосудистых заболеваний. Так, в Европе распространенность АГ составляет 55% [3]. С одной стороны, это преобладание отражает увеличение продолжительности жизни населения, а с другой — связано с малоподвижным образом жизни и неправильными пищевыми привычками [4][5]. В России распространенность АГ среди взрослого населения, по данным Российского кардиологического общества, составляет 53,9% и характеризуется ростом, особенно среди мужчин [6][7]. Установлено, что распространенность и клинические особенности АГ зависят от пола и возраста, а также генетических факторов [8][9].

Несмотря на большой прогресс в понимании механизмов развития, диагностике и лечении АГ, контроль АД остается неадекватным почти у половины пациентов [10][11].

Среди всех неинфекционных заболеваний АГ характеризуется наименее выраженной клинической картиной, в большинстве случаев течение АГ невысокой степени и на ранних стадиях болезни бессимптомное, что обусловливает низкую раннюю выявляемость АГ в условиях амбулаторной практики. Поэтому крайне важным инструментом выявления АГ в рамках первичного звена здравоохранения является существующая в нашей стране система мер медицинской профилактики — диспансеризация и диспансерное наблюдение (ДН). По данным диспансеризации, частота диагностированной АГ среди взрослого населения определяется как 33,6% [12]. Анализ структуры пациентов, подлежащих диспансерному наблюдению, показывает, что более половины из них (52,2%) составляют больные сердечно-­сосудистыми заболеваниями, 52,9% из которых страдают АГ. При этом средний возраст больных, находящихся под наблюдением участкового терапевта, составляет ~65 лет [13-15].

Необходимо отметить, что настоящий уровень организации ДН за пациентами с АГ оценивается экспертами как недостаточно эффективный [16][17]. Своевременно диспансерному учету не подвергаются >40% пациентов. При этом среди пациентов, находящихся на ДН, у 42%, по данным последнего визита к терапевту, не был достигнут целевой уровень АД [17]. Среди причин неудовлетворительного качества ДН можно назвать недостаточную организованность процесса обмена информацией между врачами и пациентами, несостоятельность кадров, плохую обеспеченность оборудованием и др. [16].

Вышесказанное, очевидно, диктует необходимость повышения эффективности ДН пациентов с АГ, что возможно за счет активного внедрения и применения современных дистанционных технологий ДН. Особенно актуальным представляется осуществление дистанционного мониторинга состояния здоровья пациентов с болезнями системы кровообращения, в т.ч. с АГ, как наиболее уязвимой и нуждающейся в контроле группы пациентов [18].

Цель обзора — проанализировать отечественные и зарубежные исследования, посвященные эффективности дистанционного мониторинга при ДН пациентов с АГ.

Методология исследования

Настоящее исследование выполнено в формате обзора литературы по материалам эффективности ДН. При формировании обзора использовали ключевые слова "диспансерное наблюдение", "ар­териальная гипертензия", "первичная медико-санитарная помощь", "дистанционный мониторинг", "электронные помощники" и их англоязычные аналоги в названиях публикаций, аннотациях, ключевых словах статей в журналах, опубликованных в период с 2013 по 2025гг и размещенных в отечественных и зарубежных электронных библиографических базах данных: PubMed, Cochrane Library, eLIBRARY.

Критериями отбора являлись: описание программ проведения ДН при АГ, их эффективности и полученного клинического результата. В обзор были включены как систематические обзоры, так и оригинальные исследования, а также аналитические отчеты и официальные регламенты.

Результаты

Динамичное развитие цифровых технологий привело к значительному повышению технологических возможностей дистанционного мониторинга показателей здоровья, в т.ч. в рамках ДН. На сегодняшний день в системе здравоохранения успешно применяются системы дистанционного контроля АД, телемедицинские коммуникативные технологии и дистанционное консультирование, которые существенно повышают доступность медицинской помощи населению и позволяют добиться большей успешности лечения АГ. Несомненно, наиболее важным в обеспечении дистанционного наблюдения за пациентами с АГ представляется контроль АД.

К формам дистанционного контроля АД можно отнести самоконтроль АД пациентом с передачей данных врачу по различным каналам связи (по телефону, с помощью мессенджеров и т.д.); суточное мониторирование АД (которое, все же, малоприменимо к длительному контролю АД) [19] и применение тонометров с GSM-механизмом автоматической передачи результатов измерения АД пациентом в режиме нон-стоп [20]. Неотъемлемой частью дистанционного мониторинга показателей здоровья (в т.ч. АД) должно являться вмешательство медицинского работника с использованием телемедицинских технологий: удаленное консультирование, оценка и коррекция терапии.

Исследователи сходятся во мнении, что дистанционный цифровой мониторинг показателей здоровья пациентов может быть эффективным способом улучшения контроля АД. Дополнительным стимулом развития и внедрения дистанционного мониторинга стала пандемия коронавирусной инфекции 2019г, которая потребовала дистанционного лечения хронических заболеваний [20-22].

Некоторые эксперты оперируют новым термином — "цифровая гипертензия", под которым понимается направление, интегрирующее передовые технологии в лечении АГ [23]. К таким технологиям относят разработку и внедрение новых устройств для измерения АД (как с манжетными датчиками, так и безманжетных) с передачей большого объема данных за период времени, удаленные расчеты и анализ индексов АД, представление результатов и системы обратной связи (включая мобильные приложения) как для пациентов, так и для врачей [23].

Таким образом, на смену самоконтролю АД пациентом и суточному мониторированию АД приходит синхронный дистанционный мониторинг, передающий показатели АД медицинскому работнику в режиме реального времени. По имеющимся данным, применение данной технологии характеризуется наименьшим числом отказов пациентов от наблюдения (~5% при использовании GSM-тонометров), что делает вид дистанционного мониторинга с автоматической передачей данных наиболее предпочтительным для дальнейшего внедрения в клинику. Именно такой дистанционный мониторинг показателей здоровья у пациентов с АГ рассматривается в большинстве последних публикаций, нашедших отражение в данном обзоре.

Ключевыми преимуществами дистанционного мониторинга показателей здоровья являются, в первую очередь, повышение доступности и качества оказания медицинской помощи, что особенно актуально для регионов с невысоким охватом доступной медицинской помощью. Также важным моментом является формирование в результате регулярного дистанционного контакта с медицинским работником более внимательного и бережного отношения пациента к своему здоровью, что ведет к более высокой приверженности к лечению и готовности к модификации образа жизни [20].

Среди проблем, препятствующих повсеместному внедрению технологий дистанционного мониторинга показателей здоровья у пациентов с АГ, можно назвать сложности, касающиеся устройств для мониторинга АД, их доступность, точность/валидация в различных условиях/популяциях, связь между показателями АД и точными клиническими результатами. Весомый вклад вносит и "человеческий фактор", причем, как со стороны медицинского работника, так и со стороны пациента [20][23].

В ходе эксперимента, затронувшего 18 медицинских центров США, даже при получении федерального финансирования для закупки наборов для дистанционного мониторинга АД (манжеты для измерения АД, смартфоны, мобильные данные) лишь у 45% пациентов мониторинг был реально осуществлен и лишь в 16% случаев он был эффективен (получены содержательные данные). Среди препятствий для внедрения дистанционного мониторинга АД авторы назвали нехватку ресурсов медицинского центра и сложность внедрения программы [21].

Несмотря на описанные в литературе положительные результаты [20-22], свидетельствующие о высоком потенциале дистанционного мониторинга показателей здоровья у пациентов с АГ, до сих пор остается до конца неясной перспектива достижения главной цели наблюдения и лечения таких пациентов — устойчивого снижения показателей АД до целевых уровней, т.е. удовлетворительного контроля АГ. Данные рандомизированных клинических исследований, проводимых по всему миру (в частности, в Соединенных штатах Америки, Японии и Китае) довольно противоречивы. Так, в рандомизированном клиническом исследовании, посвященном сравнению эффекта дистанционного мониторинга АД с получением или без получения напоминаний и обратной связи от медицинского работника с обычным наблюдением не было выявлено значимых различий по величине снижения АД и частоте достижения целевых значений АД [24]. В ряде исследований, направленных на оценку эффективности внедрения дистанционного наблюдения, показана существенная зависимость достигнутого эффекта от популяционных, экономических факторов, вовлеченности со стороны медицинского персонала [25][26]. Так, в метаанализе исследований, сравнивающих дистанционный контроль АД с очным наблюдением у пациентов с АГ, проживающих в городе с хорошей доступностью медицинской помощи, размер эффекта по снижению АД был небольшим и клинически незначимым в отношении профилактики сердечно-­сосудистых событий. Авторы сделали вывод о сопоставимости дистанционного мониторинга АД с традиционным очным ведением таких пациентов [27].

В то же время, по результатам пилотного проекта с участием 50 взрослых пациентов (средний возраст 59,1 года) с неконтролируемой АГ (АД ≥140/90 мм рт.ст.), адекватное обеспечение врачей и пациентов соответствующими ресурсами (беспроводное устройство для мониторинга АД, которое автоматически передавало показания лечащему врачу; мобильное приложение для мониторинга интерактивного плана лечения с инструкцией по его установке и использованию) привело через 75 дней к значительному снижению среднего АД (с 153/89 до 135/80 мм рт.ст. При этом участники проекта реже посещали лечебное учреждение, что означало снижение нагрузки на первичное звено здравоохранения [28]. В метаанализе 32 исследований с высоким качеством доказательств применение дистанционного мониторинга АД у пациентов с АГ привело к снижению САД (стандартизированная средняя разница 0,507; 95% доверительный интервал (ДИ) 0,339-0,675, p <0,001; взвешенная средняя разница 4,464 мм рт.ст., p <0,001) и ДАД (стандартизированная средняя разница 0,315; ДИ 0,209-0,422, p <0,001; взвешенная средняя разница 2,075 мм рт.ст., p <0,001) по сравнению с группой, в которой осуществлялось обычное медицинское наблюдение. При этом группа с применением дистанционных технологий имела более высокий уровень контроля АД (относительный риск 1,226; ДИ 1,107-1,358, p <0,001) [29].

В систематическом обзоре и метаанализе данных исследований, оценивающих эффективность ци­фровизированных медицинских технологий кон­троля АГ у взрослых пациентов с акцентом на со­циально уязвимых и маргинализированных частях населения (8257 участников, средний возраст 57,4 года) между группами вмешательства и контроля наблюдались статистически значимые различия в средних значениях в показателях САД через 6 мес. (-4,24 мм рт.ст.; р=0,01) и изменениях САД через 12 мес. (-4,30 мм рт.ст.; p=0,04). В небольшом числе исследований данного метаанализа (14,3%) сообщалось об изменении АД и улучшенном контроле гипертонии в течение >1 года [30].

По данным отечественных авторов, применение дистанционных технологий при ведении пациентов с АГ позволяет существенно повысить эффективность антигипертензивной терапии и улучшить контроль АД. В исследовании 2019 г. показана успешность применения автоматической системы дистанционного мониторинга АД (с использованием тонометра с автоматической передачей данных по телефону) у пациентов с АГ в процессе 24-нед. наблюдения. Пациенты опытной группы достигали целевых уровней АД в первые две недели лечения. Важным выводом исследования стала констатация более высокой приверженности к лечению пациентов, находящихся под дистанционным наблюдением [31].

В исследовании 2020 г. продемонстрирована эффективность дистанционного мониторинга АД у пациентов (n=240) с неконтролируемой АГ. Через 3 мес. наблюдения в основной группе (160 человек) с дистанционным наблюдением (включающем мобильное приложение для пациента) было достигнуто снижение САД на 16,8±2,9 мм рт.ст. vs снижения на 7,9±3,9 мм рт. ст. в группе сравнения с рутинным наблюдением. При этом 75±6,7% пациентов основной группы достигли целевых уровней АД (в группе сравнения — лишь 20±8,8%). Необходимо отметить, что медиана возраста в группе вмешательства была 47 лет, что отражает довольно молодой возраст испытуемых [32].

В период с 2018 г. по 2019 г. в Российской Феде­рации был реализован пилотный проект Ди­стан­ционного диспансерного наблюдения Мини­стерства здраво­охранения, в рамках которого под эгидой ФГБУ "НМИЦ ТПМ" Минздрава России (ранее ФГБУ "ГНИЦ ПМ") был сформирован Центр дистанционного мониторинга. Особенностью данного проекта являлось выявление событий, стратифицированных по срочности реагирования, а также дифференцирование функционала лечебного учреждения с разведением потоков пациентов и оптимизацией временных затрат персонала. Проанализированы данные 166 пациентов с неконтролируемой АГ. Из них у 106 (64%) были достигнуты целевые уровни АД [33].

Согласно другому анализу, включившему 100 пациентов с неконтролируемой АГ (средний возраст 59,5±7,8 лет), в результате дистанционного мониторинга с участием Центра дистанционных технологий в течение 6 мес. целевой уровень АД был достигнут у 70% пациентов [34].

В нерандомизированном исследовании 2023 г. у 78 пациентов установили более выраженное снижение показателей САД и ДАД (на 6,1 и 4,2%) в группе с применением дистанционного мониторинга АД с помощью GSM-тонометров. При этом авторы сообщили, что степень достижения целевых уровней АД при применении дистанционного мониторинга зависела от исходных уровней АД, доли внеочередных измерений с уровнем АД выше 135/85 мм рт.ст. в период наблюдения, доли пропусков измерений АД в период наблюдения, а также продолжительности дистанционного мониторинга [35]. Аналогично, сотрудники еще одного лечебного учреждения, принявшего участие в проекте, доложили о повышении в ходе дистанционного наблюдения доли пациентов с целевым уровнем АД с 19 до 42%, при этом снижение САД наблюдалось у 84,6% пациентов, ДАД — у 46,2% пациентов [36]. Данные приведенных наблюдений отражают возможность достижения контроля АД в течение 3 мес. у пациентов с ранее неконтролируемой АГ.

В то же время, в масштабное многоцентровое исследование, проведенное в 26 регионах России, результаты которого были опубликованы в 2025 г., были включены как пациенты с неадекватным контролем АГ, так и с целевыми цифрами АД (всего 12566 пациентов). У всех пациентов осуществляли дистанционный мониторинг показателей АД с помощью GSM-тонометра с дальнейшим очным или телемедицинским консультированием. По результатам исследования, за первые 4 нед. наблюдения САД в среднем снизилось на -2,0 мм рт.ст., ДАД на -1,0 мм рт.ст., при этом доля пациентов с целевыми уровнями АД возросла с 58,5% на старте наблюдения до 66,1% через 8 нед. Более выраженным снижение АД было в группе пациентов с неконтролируемой АГ: через 8 нед. САД и ДАД снизились на -9,0 и -3,0 мм рт.ст., соответственно [37].

При анализе данных литературы становится ясно, что важным аспектом дистанционного ДН является не просто мониторирование показателей здоровья, но и своевременный их анализ с последующим принятием соответствующих лечебных мер. К примеру, в исследовании, проведенном с участием 1726 пациентов, было показано, что применение дистанционного консультирования медицинским работником по вопросам АГ (немедленная консультация с помощью мессенджера по запросу пациента) привело к оптимизации лекарственной терапии и более частому включению в программу дистанционного мониторинга АД, однако этого было недостаточно для улучшения контроля АД (степень снижения АД оказалась сопоставимой в опытной группе и контрольной группе, получавшей традиционную медицинскую помощь) [38]. В то же время, сигнальная информация для пациента, основанная на результатах дистанционного мониторинга (сообщения-­напоминания о необходимости измерения АД, коррекция доз лекарственных препаратов) продемонстрировала эффективность в достижении целевых значений АД, особенно у пациентов с исходно неконтролируемым АД (изменение САД составило -12,5 мм рт.ст. за 9 мес. наблюдения) [39].

Заключение

Резюмируя данные опубликованных результатов клинических исследований, необходимо отметить, что имеет место существенный разброс как в методологии самих исследований, так и в используемых методах дистанционного наблюдения (используются разные аппараты измерения АД, средства связи, программное обеспечение и т.д.). Все это может влиять на интерпретацию полученных данных.

Значимым представляется прослеживаемая тенденция к увеличению числа пациентов с удовлетворительным контролем АГ, взаимосвязанная с увеличением приверженности пациентов к лечению АГ в результате применения методов дистанционного мониторирования показателей здоровья.

Описанное многообразие данных клинических исследований, посвященных оценке результатов дистанционного мониторинга целевых показателей у пациентов с АГ, подчеркивает, что развитие ДН в этом направлении является перспективной стратегией улучшения качества оказания медицинской помощи широким слоям населения. Можно утверждать, что точкой приложения усилий специалистов должно быть целевое решение проблем, связанных с повышением доступности средств и технологий обеспечения дистанционного ДН (использование функциональных тонометров, разработка средств обратной связи на основе телемедицинских технологий — мессенджеров, чат-ботов, приложений мобильного здравоохранения, привлечение искусственного интеллекта), рекрутирование и обучение медицинских работников с целью повышения эффективности их участия в дистанционном ДН, а также информирование и мотивация пациентов о возможностях и преимуществах дистанционных технологий в медицине.

Таким образом, в настоящее время накоплен значительный опыт применения дистанционного мониторинга показателей здоровья у пациентов с АГ. Опубликованные данные свидетельствуют о широких возможностях дистанционного мониторинга и нарастающей актуальности их внедрения в целях улучшения глобального здоровья.

Перспективой дальнейших исследований может являться разработка унифицированного подхода к использованию дистанционных технологий у пациентов с АГ, выявление особенностей осуществления и эффективности дистанционного мониторинга у особых категорий пациентов (пожилые, коморбидные пациенты, проживающие в сельской местности и др.), разработка мер повышения доступности и охвата населения дистанционным ДН.

Отношения и деятельность: все авторы заявляют об отсутствии потенциального конфликта интересов, требующего раскрытия в данной статье.