Результаты пилотного проекта по внедрению бригадной формы организации труда на терапевтическом участке

Введение

Приоритетными целями развития здравоохранения являются увеличение продолжительности активной (здоровой) жизни и снижение смертности, создание условий для активного долголетия пожилых граждан, формирование мотивации к ведению здорового образа жизни^{1, 2, 3} [1][2]. Достижение этих целей возможно, в т.ч. за счет обеспечения населения доступной и качественной первичной медико-­санитарной помощью (ПМСП), которая включает широкий спектр мероприятий: профилактику, диагностику и лечение заболеваний и состояний, медицинскую реабилитацию, наблюдение за течением беременности, формирование здорового образа жизни и санитарно-гигиеническое просвещение населения⁴ [2-4].

Для обеспечения доступности и качества ПМСП активно внедряются цифровые технологии, улучшается материально-­техническое оснащение медицинских организаций, применяются новые медицинские технологии, совершенствуется система контроля качества медицинской помощи и безопасности медицинской деятельности, осуществляются мероприятия по привлечению и удержанию на местах квалифицированных кадров [2]. Наряду с этими мероприятиями значительный вклад в результативность работы системы ПМСП вносит и оптимальная организация деятельности медицинского персонала, в связи с чем изучение вопросов совершенствования процессов оказания медицинской помощи путем внедрения организационных технологий, которые направлены на повышение медицинской, социальной и экономической эффективности, — актуальная научно-­практическая задача⁵ [2][4-12].

Цель исследования — разработать и внедрить новые организационные технологии оказания ПМСП на основе бригадной формы организации труда на терапевтическом участке.

Материал и методы

Исследование проводилось в Новосибирской и Кемеровской областях, в 5 городских поликлиниках, в период 2022-2024 гг. В рамках проведенного исследования применялись методы: аналитический, статистический, социологический, метод экспертных оценок, фотохронометражный, организационного эксперимента⁵ [13][14].

На основании данных форм федерального статистического наблюдения (ФФСН) № 30 за период 2017-2021 гг. проводился анализ кадровой обеспеченности в Российской Федерации, пилотных субъектах Российской Федерации и пилотных медицинских организациях: численность физических лиц врачей-­терапевтов участковых (ВТУ) и медицинских сестер участковых (МСУ) в динамике, а также расчет и анализ динамики показателей укомплектованности терапевтических участков физическими лицами ВТУ и МСУ; обеспеченности взрослого населения физическими лицами ВТУ и МСУ, укомплектованности штатных должностей физическими лицами и занятыми должностями ВТУ и МСУ, коэффициенты совместительства и соотношение ВТУ и МСУ⁵.

Оценка динамики основных показателей деятельности медицинских организаций, оказывающих ПМСП, в Российской Федерации, пилотных субъектах Российской Федерации и пилотных медицинских организациях за период 2017-2021 гг. производилась на основании анализа данных ФФСН № 12 (общая и первичная заболеваемость) и ФФСН № 30 (число посещений ВТУ, в том числе на дому, структура посещений, охват населения профилактическим медицинским осмотром и диспансеризацией, распределение населения по группам здоровья)⁵.

Для проведения социологического исследования и экспертной оценки были разработаны анкеты с использованием сервиса Yandex Forms. Анкетирование проводилось анонимно, без использования персональных данных пациентов, ВТУ, МСУ, экспертов. Объем выборки пациентов, ВТУ и МСУ определялся по методике К. А. Отдельновой (для p=0,05 исследование средней точности 100 респондентов, исследование повышенной точности — 400 чел.); сопоставимые объемы выборки подтвердились по методике В. И. Паниотто (для p=0,05 от 222 до 400 чел.) и N Fox (для p=0,05 — 350 чел.) [15]. Всего в анкетировании приняли участие 531 пациент, 152 ВТУ, 105 МСУ; 74 эксперта⁵ [16].

Проведение исходных фотохронометражных наблюдений было направлено на изучение средних арифметических затрат времени на разные виды деятельности в течение рабочего дня исходя из 39-часовой рабочей недели⁶ и в течение амбулаторного приема пациента. Сроки проведения наблюдения были достаточными для получения репрезентативных данных по затратам времени на все виды деятельности: основную, вспомогательную, работу с медицинской документацией, незагруженное время и личное необходимое время⁵.

На основании результатов изучения нормативных правовых актов, регламентирующих организацию оказания ПМСП взрослому населению и деятельность ВТУ, МСУ и фельдшера; литературных источников, посвященных проблемам ПМСП и возможным направлениям решения этих проблем, а также на основании изучения кадровой ситуации в пилотных медицинских организациях (МО), основных показателей деятельности МО, данных анкетирования и результатов фотохронометражных наблюдений были разработаны две организационные технологии (участковые бригады)⁵ [13][14].

Оценка медико-­социальной эффективности внедрения организационных технологий проводилась по данным итоговых фотохронометражных наблюдений за работой персонала, на основании анализа соответствующих форм и отчетов о выполненных посещениях в МО и на дому [17]. Дополнительно использовали оценку коэффициента доступности записи на прием к ВТУ (рассчитывался как отношение доступности записи на прием к ВТУ, работающему в составе организационной технологии, к доступности записи на прием к ВТУ, работающему на стандартном терапевтическом участке, ед.) и коэффициент полноты охвата диспансерным наблюдением (ДН) (рассчитывался как отношение полноты охвата ДН лиц из числа подлежащих ему, прикрепленных к терапевтическому участку, обслуживаемому участковой бригадой, к полноте охвата ДН лиц из числа подлежащих ему, прикрепленных к стандартному терапевтическому участку, ед.) по данным из медицинских информационных систем⁵.

Результаты

Комплексный подход к изучению проблем организации оказания ПМСП позволил определить направления совершенствования организации работы на терапевтическом участке и разработать две организационные технологии (участковые бригады), учитывающие направления деятельности персонала, распределение функций и расширение функций МСУ, закрепление зон персональной ответственности, формирование потоков пациентов, обеспечение преемственности в работе персонала на основе алгоритмов действий и взаимодействия⁵.

Состав и штатная численность первой организационной технологии (участковой бригады с фельдшером): ВТУ — 1,0, фельдшер — 1,0, МСУ — 1,0, медицинский регистратор (МР) — 1,0. Рекомендуемая численность прикрепленного населения на обслуживаемом участке — 3400 чел. Работа ВТУ и МР организуется в одну смену в разных кабинетах; фельдшера и МСУ — в противоположную смену, что позволяет оказывать первичную доврачебную и врачебную медико-­санитарную помощь на терапевтическом участке в течение всего рабочего дня (в часы работы МО). Структура, основные направления деятельности и формирование потоков пациентов (в зависимости от повода обращения) представлены на рисунке 1⁷. Дополнительно персонал участковой бригады выполняет организационно-­методическую работу в соответствии с компетенциями и должностными обязанностями⁵.

Состав и штатная численность второй организационной технологии (участковой бригады без фельдшера): ВТУ — 1,0, МСУ — 1,0, МР — 1,0; рекомендуемая численность прикрепленного населения на обслуживаемом участке 2500 чел. Работа ВТУ и МР организована в одну смену в разных кабинетах, МСУ в противоположную смену, что позволяет оказывать первичную доврачебную и врачебную медико-­санитарную помощь на терапевтическом участке в течение всего рабочего дня (в часы работы МО). Структура, основные направления деятельности и потоки пациентов в зависимости от повода обращения представлены на рисунке 2⁸. Дополнительно персонал участковой бригады выполняет организационно-­методическую работу в соответствии с компетенциями и должностными обязанностями⁵.

Для оценки результативности внедренных организационных решений проводились итоговые фотохронометражные наблюдения (синхронно). Средние затраты времени ВТУ и МСУ на разные виды деятельности в течение смены и их сравнение с исходными данными представлены на рисунке 3.

Несмотря на различную интенсивность работы персонала, в среднем в течение смены у ВТУ увеличились затраты времени на основную деятельность (на работу с пациентами) на 2,6% и сократились на работу с медицинской документацией на 8,7%; у МСУ увеличились затраты времени на работу с пациентом на 8,5%, сократились — на вспомогательную деятельность на 4,8% и на ожидание — на 8,4%⁵ [17].

Дополнительно изучены затраты времени на разные виды деятельности ВТУ и МСУ в течение амбулаторного приема, при этом у МСУ проводилось сравнение исходных данных при работе на приеме с ВТУ, а итоговых — при работе на самостоятельном приеме пациентов. Средние затраты времени представлены на рисунке 4.

В течение амбулаторного приема у ВТУ увеличились затраты времени на основную деятельность на 14,6%, сократились затраты времени на вспомогательную деятельность на 1,5% и на работу с медицинской документацией — на 11,8%. У МСУ увеличились затраты времени на основную деятельность на 35,3%, сократились — на вспомогательную деятельность на 6,9%, на работу с медицинской документацией — на 14,5% и на ожидание — на 13,8%⁵ [17].

Все это свидетельствует о более эффективной организации работы ВТУ и МСУ, о более активном взаимодействии с пациентами на приеме, в т.ч. за счет проведения МСУ профилактической работы в рамках каждого приема: выявлению факторов риска развития заболеваний/состояний или их осложнений, профилактического консультирования по факторам риска и по актуальным вопросам здорового образа жизни.

При стандартной организации работы МСУ и ВТУ на приеме в одном кабинете МСУ в основном оформляла медицинскую документацию для пациента (направления на исследования, к врачам-специалистам) и выполняла работу с иной документацией; часть амбулаторных приемов пациентов не требовала помощи МСУ врачу. МР, который фактически заменил МСУ на приеме с врачом, работал в соседнем кабинете, в т.ч. занимался оформлением и выдачей медицинской документации на руки для пациентов, обратившихся после посещения ВТУ. Число пациентов, обратившихся к МР сразу после посещения ВТУ, существенно меньше числа пациентов, обратившихся к ВТУ.

Как следует из данных представленных на рисунке 5, доля пациентов, которым после посещения ВТУ было необходимо оформление медицинской документации или запись на исследования, к врачу-­специалисту, на повторный прием, составила от 17,7 до 72,0% (при этом затраты времени ВТУ на прием пациента не превышали нормативных значений), что свидетельствует о целесо­образности организации самостоятельной работы МСУ, а не в одном кабинете с ВТУ на амбулаторном приеме⁵.

Потоки пациентов были сформированы на МСУ и фельдшера, в связи с чем проводилась оценка структуры посещений на терапевтических участках в разрезе медицинских работников и оценка коэффициента доступности записи на прием к ВТУ. Доля посещений пациентов к ВТУ, МСУ и фельдшеру в общей структуре посещений на терапевтических участках за период проведения организационного эксперимента представлена на рисунке 6.

Исходно все 100% посещений на терапевтических участках приходились на ВТУ, а бригадная форма организации труда позволила сократить долю посещений на ВТУ в среднем на 32,2% при сохранении функции врачебной должности (от 14,0 до 32,0% в организационной технологии без фельдшера и от 40,6 до 54,6% в организационной технологии с фельдшером)⁵.

По данным из медицинских информационных систем проводилась оценка коэффициента доступности записи на прием к ВТУ. На рисунке 7 показана динамика показателя за 10 мес. проведения организационного эксперимента (март-декабрь 2023 г.).

Среднее значение показателя <1,0, что свидетельствует о том, что доступность записи на прием к ВТУ пилотных терапевтических участков лучше в сравнении с доступностью записи на прием к ВТУ, работающему на стандартном участке⁵.

Динамика среднего по пилотным поликлиникам коэффициента полноты охвата ДН представлена на рисунке 8. Динамика показателя подтверждает, что проактивное приглашение МР пациентов на плановые визиты в рамках ДН, а также самостоятельные сестринские приемы МСУ, в т.ч. на дому, позволили оптимизировать работу с диспансерной группой пациентов. К концу организационного эксперимента в среднем по 5 пилотным поликлиникам коэффициент полноты охвата ДН более в 2,2 раза на пилотных терапевтических участках, чем на стандартных⁵.

Обсуждение

Комплексный подход к изучению текущего состояния организации оказания ПМСП позволил научно обосновать необходимость внедрения новых организационных технологий в работу на терапевтических участках, а результаты исследования подтверждают перспективность внедрения бригадной формы организации труда⁵.

Представленные организационные технологии основаны на базовых алгоритмах действий и взаимодействия персонала и оптимальной маршрутизации пациентов на терапевтическом участке, что позволяет адаптировать их под конкретные условиях оказания ПМСП в любой МО [18]. Корректировка нагрузки на персонал возможна с помощью изменения численности прикрепленного населения на участке, обслуживаемом участковой бригадой; перераспределения функций между членами участковой бригады; формирования потоков пациентов.

Данные социологического исследования также подтвердили необходимость расширения функций МСУ при совершенствовании деятельности на терапевтических участках [16]. Для обеспечения преемственности между ВТУ/фельдшером и МСУ по результатам проведенного исследования была разработана универсальная форма медицинской документации "Прием пациента медицинской сестрой/медицинским братом" для использования на самостоятельном сестринском приеме как в МО, так и на дому [19].

Вместе с тем, законодательное закрепление ряда положений будет способствовать более активному тиражированию различных организационных технологий. Например, возможно внесение изменений в Положение об организации оказания ПМСП взрослому населению, утвержденное приказом Минздрава России от 14.04.2025 № 202н, в части возможных вариантов организации работы на участке, отразив возможный состав организационных технологий и соответствующие рекомендуемые численности прикрепленного населения.

Также необходима актуализация положений об организации деятельности ВТУ и МСУ, утвержденных приказами Минздравсоцразвития России от 07.12.2005 № 765 и от 21.06.2006 № 490, соответственно, в части функций персонала с учетом процессов оказания медицинской помощи на терапевтическом участке (в зависимости от повода обращения пациента) и с учетом развития информационных, цифровых и медицинских технологий в ПМСП.

Номенклатуру медицинских услуг, утвержденную приказом Минздрава России 13.10.2017 № 804н, необходимо дополнить услугой "Прием (осмотр, консультация) медицинской сестры (участковой)" и перечнем услуг по школам для пациентов, проводимым МСУ в амбулаторных условиях в рамках оказания ПМСП.

Необходимо изучение вопросов совершенствования оплаты труда персонала, работающего в структуре участковой бригады, а также разработка тарифных соглашений, учитывающих оказание ПМСП участковой бригадой.

Руководителям МО целесообразно проводить периодическую оценку организации работы персонала и организации процессов медицинской помощи путем фотохронометражных наблюдений за работой персонала: выявление проблем и недостатков позволит своевременно принимать необходимые управленческие решения и проводить корректирующие мероприятия.

Для оценки эффективности организационных решений необходимо изучение и сравнение с исходными данными затрат времени ВТУ и МСУ на виды деятельности в течение амбулаторного приема и в течение смены (основная деятельность, вспомогательная, работа с медицинской документацией, незагруженное время (ожидание), личное необходимое время); структуры посещений в смену и/или за отчетный период в разрезе членов участковой бригады; доступности записи на прием к ВТУ; полноты охвата ДН.

Заключение

Таким образом, применение комплексного подхода позволило научно обосновать необходимость разработки и внедрения организационных технологий на терапевтическом участке, учитывающих направления деятельности персонала, распределение функций и расширение функционала медицинских сестер, закрепление зон персональной ответственности, формирование потоков пациентов, обеспечение преемственности на основе алгоритмов действий и взаимодействия. Результатом внедрения предложенных организационных технологий в рамках пилотного проекта стало увеличение затрат времени на работу с пациентами, сокращение доли непрофильных посещений, улучшение доступности записи на прием к врачу, увеличение полноты охвата диспансерным наблюдением по сравнению со стандартными терапевтическими участками. Бригадная форма организации труда на терапевтическом участке способствовала эффективному использованию кадровых ресурсов, увеличению доступности и доли профилактической составляющей в структуре ПМСП.

Благодарности. Авторы выражают благодарность Министерству здравоохранения Кузбасса, Ми­ни­стерству здравоохранения Новосибирской области, региональным центрам организации первичной медико-­санитарной помощи Кемеровской области-Кузбасса и Новосибирской области, медицинским организациям и членам рабочих групп за участие в реализации пилотного проекта.

Отношения и деятельность: все авторы заявляют об отсутствии потенциального конфликта интересов, требующего раскрытия в данной статье.