Школа для больных с бронхиальной астмой. Методические рекомендации

1. Основание для разработки

Бронхиальная астма (БА) является гетерогенным заболеванием, характеризующимся хроническим воспалением дыхательных путей, наличием таких респираторных симптомов, как свистящие хрипы, одышка, заложенность в груди и кашель, которые варьируют по времени и интенсивности и проявляются вместе с вариабельной обструкцией дыхательных путей¹. Гетерогенность БА проявляется различными фенотипами заболевания, многие из которых возможно выделить в обычной клинической практике: аллергическая (атопическая), неаллергическая (в том числе "аспирин-чувствительная" и профессиональная), БА с поздним дебютом, с фиксированной обструкцией дыхательных путей, БА у пациентов с ожирением. Фенотипы БА могут сочетаться, один фенотип может трансформироваться в другой [1].

БА — одно из самых распространённых хронических неинфекционных заболеваний в мире, по оценкам, в 2021 г. ей страдали около 260 млн человек. За последние три десятилетия абсолютное число случаев БА увеличилось, однако стандартизированные по возрасту показатели распространённости и смертности снизились примерно на 40% и 46% соответственно, что отражает улучшение диагностики и лечения, а также демографические изменения [2, 3]. Заболеваемость и распространённость БА выше в странах с высоким социо-демографическим индексом (Socio-demographic Index, SDI), однако смертность и годы жизни, скорректированные по нетрудоспособности (Disability-Adjusted Life Years, DALY) относительно выше в странах с низким социо-демографическим индексом из-за ограниченного доступа к медицинской помощи и медикаментозной терапии. Наибольшая распространённость отмечается у детей 5-9 лет, а смертность — у пожилых. Среди факторов риска наибольший вклад в глобальное бремя БА вносят высокий индекс массы тела, курение и профессиональные факторы [2, 4-7].

Прогнозируется, что к 2050 г. абсолютное число больных БА достигнет 275 млн, однако стандартизированные по возрасту показатели останутся стабильными [2].

В Российской Федерации по данным формы федерального статистического наблюдения №12 "Сведения о числе заболеваний, зарегистрированных у пациентов, проживающих в районе обслуживания медицинской организации" за 2024 г. распространенность БА (J45, J46) среди взрослого населения составила 1 393 162 человек из них 1 245 413 человек состоит на диспансерном наблюдении. При этом данные популяционного исследования свидетельствуют о более высокой распространенности заболевания [8].

Крупные рандомизированные исследования и метаанализы подтверждают, что регулярное применение ингаляционных кортикостероидов (ИГКС) достоверно снижают риск тяжелых обострений и смерти у пациентов с БА, вакцинопрофилактика — риск тяжелых респираторных инфекций, реабилитация улучшает толерантность к физической нагрузке и качество жизни. Применение таких подходов признано предпочтительным для контроля симптомов и профилактики обострений, улучшения качества жизни и прогноза согласно рекомендациям Global Initiative for Asthma (GINA)².

Профилактические медицинские осмотры и диспансеризация определенных групп взрослого населения³ помогают выявлять как группы риска развития БА, так и пациентов с БА. После установления диагноза (J45.0, J45.1, J45.8, J45.9 по Международной классификации болезней 10-го пересмотра (МКБ-10)) пациенты подлежат диспансерному наблюдению у врача-терапевта в соответствии с Порядком проведения диспансерного наблюдения за взрослыми, утвержденным приказом Минздрава России от 15.03.2022 № 168н⁴. Важным элементом диспансерного наблюдения является обучение пациентов в школах здоровья [1].

Обучение в школах здоровья способствует повышению осведомленности пациентов о своем заболевании, правильной технике использования ингаляторов и навыкам самоконтроля² [9-15]. Улучшение понимания болезни, подходов к лечению и профилактике факторов риска приводит к повышению приверженности к рекомендациям врача и снижению риска тяжелых обострений БА. Ряд исследований показывает, что участие в школах здоровья сокращает количество обращений за неотложной медицинской помощью² [9, 10, 16].

Разработанные методические рекомендации направлены на стандартизацию работы школ для больных с БА (медицинская услуга B04.037.003 в соответствии с Номенклатурой медицинских услуг, утвержденной приказом Минздрава России от 13.10.2017 № 804н⁵). Единые подходы к обучению позволят повысить эффективность профилактических мероприятий.

2. Термины и определения

Врач-терапевт — врач-терапевт участковый, врач общей практики (семейный врач), врач-терапевт участковый цехового врачебного участка, фельдшер медицинской организации, оказывающей первичную медико-санитарную помощь (ПМСП), в случае возложения отдельных функций лечащего врача по непосредственному оказанию медицинской помощи, в соответствии с Порядком, утвержденным приказом Минздрава России от 27.03.2025 № 155н⁶ (для целей настоящих методических рекомендаций).

Медицинская услуга — медицинское вмешательство или комплекс медицинских вмешательств, направленных на профилактику, диагностику и лечение заболеваний, медицинскую реабилитацию и имеющих самостоятельное законченное значение⁵.

Медицинское вмешательство — выполняемые медицинским работником и иным работником, имеющим право на осуществление медицинской деятельности, по отношению к пациенту, затрагивающие физическое или психическое состояние человека и имеющие профилактическую, исследовательскую, диагностическую, лечебную, реабилитационную направленность виды медицинских обследований и (или) медицинских манипуляций, а также искусственное прерывание беременности⁵.

Профилактика — комплекс мероприятий, направленных на сохранение и укрепление здоровья и включающих в себя формирование здорового образа жизни, предупреждение возникновения и (или) распространения заболеваний, их раннее выявление, выявление причин и условий их возникновения и развития, а также направленных на устранение вредного влияния на здоровье человека факторов среды его обитания.

Школа для больных с БА (Школа БА) — организационная форма группового профилактического консультирования (гигиенического обучения и воспитания — по МКБ-10 в классе ХХІ, Z70-76), являющаяся медицинской услугой, оказываемой пациентам с БА в амбулаторных условиях (B04.037.003⁵).

3. Нормативные правовые акты, иные документы

• Федеральный закон от 21.11.2011 № 323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации";

• Постановление Правительства Российской Федерации от 29.12.2025 № 2188 "О Программе государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи на 2026 год и на плановый период 2027 и 2028 годов";

• Приказ Министерства здравоохранения Российской Федерации от 13.10.2017 № 804н "Об утверждении номенклатуры медицинских услуг";

• Приказ Министерства здравоохранения Российской Федерации от 14.04.2025 № 202н "Об утверждении Положения об организации оказания первичной медико-санитарной помощи взрослому населению";

• Приказ Министерства здравоохранения Российской Федерации от 19.03.2022 № 168н "Об утверждении Порядка проведения диспансерного наблюдения за взрослыми";

• Приказ Министерства здравоохранения Российской Федерации от 27.04.2021 № 404н "Об утверждении Порядка проведения профилактического медицинского осмотра и диспансеризации определенных групп взрослого населения";

• Приказ Министерства здравоохранения Российской Федерации от 29.10.2020 № 1177н "Об утверждении Порядка организации и осуществления профилактики неинфекционных заболеваний и проведения мероприятий по формированию здорового образа жизни в медицинских организациях";

• Приказ Министерства здравоохранения Российской Федерации от 11.04.2025 № 193н "Об утверждении Порядка организации и оказания медицинской помощи с применением телемедицинских технологий";

• Приказ Министерства здравоохранения Российской Федерации от 15.11.2012 № 923н "Об утверждении Порядка оказания медицинской помощи взрослому населению по профилю "терапия";

• Приказ Министерства здравоохранения Российской Федерации от 15.11.2012 № 916н "Об утверждении Порядка оказания медицинской помощи населению по профилю "пульмонология";

• Приказ Министерства здравоохранения Российской Федерации от 27.05.2022 г. № 358н "Об утверждении стандарта медицинской помощи взрослым при бронхиальной астме (диагностика и лечение)";

• Приказ Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 23.07.2010 № 541н "Об утверждении Единого квалификационного справочника должностей руководителей, специалистов и служащих, раздел "Квалификационные характеристики должностей работников в сфере здравоохранения";

• Приказ Министерства труда и социальной защиты Российской Федерации от 21.03.2017 № 293н "Об утверждении профессионального стандарта "Врач-лечебник (врач-терапевт участковый)";

• Приказ Министерства труда и социальной защиты Российской Федерации от 31.07.2020 № 470н "Об утверждении профессионального стандарта "Фельдшер";

• Приказ Министерства труда и социальной защиты Российской Федерации от 31.07.2020 № 475н "Об утверждении профессионального стандарта "Медицинская сестра/медицинский брат";

• Приказ Министерства труда и социальной защиты Российской Федерации от 14.03.2018 № 138н "Об утверждении профессионального стандарта "Врач — аллерголог-иммунолог";

• Приказ Министерства труда и социальной защиты Российской Федерации от 19.03.2019 № 154н "Об утверждении профессионального стандарта "Врач-пульмонолог";

• Приказ Министерства здравоохранения Российской Федерации от 27.03.2025 № 155н "Об утверждении порядка возложения руководителем медицинской организации при организации оказания первичной медико-санитарной помощи и скорой медицинской помощи на фельдшера, акушерку отдельных функций лечащего врача по непосредственному оказанию медицинской помощи пациенту в период наблюдения за ним и его лечения, в том числе по назначению и применению лекарственных препаратов, включая наркотические лекарственные препараты и психотропные лекарственные препараты";

• Клинические рекомендации "Бронхиальная астма", 2024 (https://cr.minzdrav.gov.ru/preview-cr/ 359_3);

• Драпкина О. М., Авдеев С. Н., Смирнова М. И., и др. Диспансерное наблюдение пациентов с бронхиальной астмой врачом-терапевтом в первичном звене здравоохранения. Методические рекомендации. Первичная медико-санитарная помощь. 2025;2(2):165-205. [1].

4. Цель и задачи школы для больных с бронхиальной астмой

Школы БА организуются в медицинских организациях, оказывающих ПМСП.

Цель организации Школы БА — совершенствование профилактических мероприятий при оказании ПМСП населению, в частности пациентам с БА, включая увеличение охвата целевых групп и доступности профилактической медицинской помощи.

Задачи:

• повышение информированности пациентов с БА о заболевании и факторах риска его плохого контроля и обострений;

• обучение пациентов профилактике индивидуальных факторов риска плохого контроля прогрессирования, обострения и осложнений БА;

• формирование правильных навыков по применению технических средств для лечения и контроля БА;

• обучение алгоритму и навыкам самопомощи при развитии приступов удушья разной степени тяжести, в том числе потенциально опасных для жизни.

5. Порядок организации школы для больных с бронхиальной астмой

Решение об организации Школы БА принимается на основании объема проводимой лечебно-диагностической работы, численности, половозрастного состава обслуживаемого населения, показателей уровня и структуры заболеваемости и смертности населения, других показателей, характеризующих здоровье населения, и с учетом рекомендуемых штатных нормативов медицинской организации, оказывающей ПМСП, или ее структурного подразделения⁷.

Организация Школы БА регламентируется приказом руководителя медицинской организации, в котором отражены ФИО ответственного за организацию и проведение Школы БА, перечень (ФИО, должность) медицинских и иных работников медицинской организации, участвующих в проведении Школы БА, график работы, форматы работы, численность пациентов в группе, программа обучения и иная дополнительная информация о Школе БА на усмотрение руководителя медицинской организации.

Целесообразно вести журнал учета посещений занятий в Школе БА на бумажном носителе или в электронном виде, в том числе в медицинской информационной системе, с формированием соответствующей отчетности, с указанием ФИО пациентов и ФИО, должности/-ей специалиста/-ов, проводивших занятия.

Программа обучения включает 5 тематических занятий, проводимых в очном формате или с применением телемедицинских технологий⁸. Каждое занятие продолжается 60 минут, включает теоретическую и практическую части (в том числе обсуждение). Все занятия хронометрированы.

Численность пациентов в группе 20 человек. Целесообразно по возможности формировать группы пациентов в соответствии с принципами, указанными в пункте 5.1. Группы пациентов формируются до начала обучения, в процессе обучения не рекомендуется присоединение новых пациентов.

Рекомендуемая периодичность направления пациента в Школу БА не реже 1 раза в год, при необходимости — чаще:

1. После обострения, в случае стабилизации состояния, независимо от времени, прошедшего с предыдущего обучения в Школе БА;
2. В случае утраты контроля над БА, ранее полностью контролируемой, независимо от времени, прошедшего с предыдущего обучения в Школе БА;
3. При отсутствии улучшения контроля БА, независимо от времени, прошедшего с предыдущего обучения в Школе БА;
4. Для пациентов с многолетним полным контролем БА или ремиссии БА при обновлении/актуализации программы обучения в Школе БА.

Во время обучения пациенты обеспечиваются необходимыми информационными материалами (программа обучения, дневник пациента и др.). Программа обучения разрабатывается на основе типовой программы обучения пациентов в соответствии с пунктом 5.2.

5.1. Целевая группа пациентов

В группу обучения включаются пациенты с установленным диагнозом БА (в том числе с впервые в жизни установленным диагнозом БА; J45.0, J45.1, J45.8, J45.9 по МКБ-10), находящиеся под диспансерным наблюдением у врача-терапевта, по направлению врача-терапевта.

При формировании групп целесообразно по возможности придерживаться следующих принципов:

1. Формирование групп пациентов в зависимости от перенесенного обострения:

Первая группа: пациенты, перенесшие обострение легкой и средней степени тяжести в течение прошедших 12 мес. и/или пациенты, перенесшие тяжелое обострение в течение прошедших 2 лет без критериев для формирования второй группы пациентов для Школ БА (эти пациенты характеризуются риском обострений в ближайший период, если профилактика факторов риска осуществляется недостаточно, терапия БА не соответствует клиническим рекомендациям или пациент плохо привержен к терапии и профилактике БА).

Вторая группа: пациенты, перенесшие тяжелое обострение когда-либо в жизни, потребовавшее госпитализации в отделение реанимации и интенсивной терапии, интубации, искусственной вентиляции легких (эти пациенты относятся пожизненно к группе риска тяжелых обострений, наиболее вероятно нуждающихся в психологической поддержке, консультации медицинского психолога или врача-психиатра).

1. Формирование групп пациентов в зависимости от уровня контроля симптомов БА и/или степени тяжести БА:

Первая группа: пациенты с тяжелой БА с любым уровнем контроля и пациенты со среднетяжелой неконтролируемой БА.

Вторая группа: пациенты со среднетяжелой частично контролируемой БА и контролируемой БА и пациенты с легкой БА с любым уровнем контроля.

5.2. Типовая программа обучения пациентов

Занятие 1. Что такое БА и как ее контролировать?

Занятие 2. Поддерживающая (базисная) терапия БА и терапия для купирования симптомов.

Занятие 3. Что делать при обострении и как его избежать?

Занятие 4. Образ жизни пациента с БА.

Занятие 5. Дополнительные аспекты контроля над здоровьем легких, обсуждение вопросов и закрепление навыков.

Скачать полезные материалы, а также ознакомиться с информацией о заболевании можно на сайте:

В приложении представлена форма медицинской документации "План самоведения пациентов с бронхиальной астмой" с порядком заполнения; дневник пациента с БА для контроля пиковой скорости выдоха (ПСВ) в домашних условиях с методикой проведения пикфлоуметрии в домашних условиях и инструкцией по заполнению дневника, а также дневник самоконтроля симптомов БА по 4 вопросам GINA с инструкцией по заполнению.

Занятие 1. Что такое БА и как ее контролировать?

Цель: сформировать у пациентов базовое понимание о БА как хроническом заболевании и обучить основам самоконтроля болезни и алгоритму самопомощи при приступе удушья.

Задачи:

• Дать кратко основную информацию о строении легких и дыхательных путей, патофизиологии БА.

• Дать определение БА, разъяснить ее хроническую природу и необходимость контроля болезни в течение всей жизни.

• Рассмотреть причины и факторы риска плохого контроля и обострений БА.

• Рассказать о степенях тяжести течения и уровнях контроля симптомов, разнообразии фенотипов БА.

• Научить пациентов методам самоконтроля: проведению домашней пикфлоуметрии, ведению дневника пикфлоуметрии, триггеров симптомов БА, симптомов БА, в том числе с помощью 4 вопросов GINA для оценки уровня контроля.

• Разъяснить роль диспансерного наблюдения врачом-терапевтом.

Содержание занятия:

Входное тестирование знаний.

Теоретическая часть

Пациентам дается основная информация о строении легких и дыхательных путей, патофизиологии БА.

Пациентам разъясняется, что БА — это хроническое воспалительное заболевание бронхов, при котором периодически возникает обратимое сужение дыхательных путей (бронхоспазм, отек). Подчеркивается, что БА не излечивается полностью, поэтому ее необходимо научиться контролировать пожизненно, даже при наступлении ремиссии. Это позволяет сделать не только медикаментозная терапия БА, но и управление факторами риска и сопутствующими заболеваниями. Главная задача пациента — ежедневно управлять факторами риска и не допускать утраты контроля над симптомами, обострений болезни. Рассматриваются основные причины и триггеры БА: от аллергенов (клещи домашней пыли, пыльца растений, эпидермис животных, плесневые грибки и пр.) до неаллергических факторов (не истинных аллергенов), таких как вирусные респираторные инфекции, холодный воздух, физические упражнения и др., а для пациентов с непереносимостью нестероидных противовоспалительных средств (НПВС), хроническим полипозным риносинуситом — прием болеутоляющих, противовоспалительных препаратов из группы НПВС; сопутствующие заболевания — аллергический ринит, полипозный риносинусит, ожирение, гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь. Обсуждается, что существуют различные фенотипы БА (аллергический, неаллергический и др.) в зависимости от типа воспаления; методы контроля аллергенов и триггеров.

Рассматривается домашний метод пикфлоуметрии — измерение пациентом ПСВ в домашних условиях. Инструктор демонстрирует, как правильно пользоваться портативным пикфлоуметром. Пациенты получают дневники самоконтроля и учатся правильно использовать пикфлоуметр и записывать показатели ПСВ. Пациентам разъясняется, как использовать 4 вопроса GINA для оценки симптомов БА и интерпретировать полученные результаты, отмечать симптомы и наименования триггеров, их эффекты (симптомы). Анализ данных дневника позволяет врачу и самому пациенту оценивать динамику болезни, уточнять аллергены и триггеры: по колебаниям показателей можно выявить начало ухудшения БА (снижение ПСВ), еще до появления выраженных симптомов, и вовремя предпринять меры по предупреждению БА. Пациенты учатся составлять индивидуальный список триггеров — отмечать, какие факторы (например, контакт с животными, пыль, физическая нагрузка, выход на холод) вызывали у них симптомы, что делать, чтобы избежать появления или ухудшения симптомов БА.

Кратко рассматривается алгоритм самопомощи при приступе БА, который изучается на других занятиях.

Подчеркивается важность регулярного диспансерного наблюдения и кратко перечисляются проводимые мероприятия в рамках диспансерного наблюдения.

Практическая часть

Ответы на вопросы, обсуждение, в том числе действий/алгоритма при приступе удушья.

Занятие 2. Поддерживающая (базисная) терапия БА и терапия для купирования симптомов

Цель: ознакомить пациентов с принципами медикаментозного лечения БА и сформировать навыки правильного использования ингаляторов для эффективной и безопасной доставки лекарственных веществ.

Задачи:

• Дать основную информацию о современных методах лечения БА.

• Разъяснить отличия между регулярной поддерживающей (базисной) терапией и средствами для купирования симптомов БА.

• Рассказать о понятии контроля симптомов БА (контроля БА), как он достигается.

• Напомнить о методе домашней пикфлоуметрии как возможности выявления ухудшения течения БА еще до нарастания симптомов.

• Обучить пациентов технике ингаляции с помощью дозированных ингаляторов: показать на тренажерах (макетах ингаляторов), как правильно пользоваться различными ингаляторами (или видеоролик); проверить и откорректировать навыки каждого пациента по применению индивидуальных средств доставки, в том числе дать информацию про спейсеры к дозированным аэрозольным ингаляторам (ДАИ), и уход за ними.

• Подчеркнуть важность соблюдения назначений врача и о рисках, связанных с самостоятельной отменой ингаляционной терапии, необходимость регулярного диспансерного наблюдения.

Содержание занятия:

Пациенты приносят на занятие назначения врача для лечения БА и свои ингаляторы.

Теоретическая часть

Пациентам представляются две основные группы препаратов для лечения БА: поддерживающие/улучшающие контроль (базисные) средства и препараты для купирования симптомов. В доступной форме объясняется, почему важно ежедневно ингалировать базисные препараты. Пациентам приводятся данные, что при правильной базисной терапии уменьшается потребность в ингаляторах "скорой помощи", риск обострений и госпитализаций. Отдельно обсуждаются возможные побочные эффекты, в частности ИГКС, и способы их минимизации (полоскать рот после ингаляций и др.), развенчиваются мифы о "вредных гормонах" в терапии БА, кратко обсуждаются вопросы применения антилейкотриеновых препаратов, теофиллинов, аллерген-специфической терапии, биологической терапии.

Преподаватель напоминает, что подбор схемы лечения строго индивидуален и осуществляется врачом — сам пациент не должен произвольно менять дозы, кратность применения или отменять лекарства, если это не предписано врачом. Также обсуждается необходимость иметь при себе ингалятор, соблюдать сроки годности препаратов и условия их хранения.

Напоминают, что кроме самочувствия, важным объективным показателем служит пикфлоуметрия: снижение показателей ПСВ на ≥20% от лучших значений может означать начинающуюся утрату контроля над БА, что делать в таких случаях.

Практическая часть

Обучение правильной технике ингаляций. Инструктор показывает пошагово, как пользоваться ДАИ, в том числе со спейсером к нему. Каждому пациенту дают попробовать выполнить эти действия на макете-ингаляторе или собственном устройстве под наблюдением преподавателя школы. Аналогично разбирается техника использования порошковых ингаляторов. Преподаватель исправляет типичные ошибки. Правильная техника значительно повышает долю лекарства, доставляемого в легкие; некорректное использование ингаляторов — одна из частых причин неконтролируемой БА, побочных эффектов препаратов. Пациентам рекомендуют периодически показывать врачу на приеме, как они используют то или иное ингаляционное устройство для контроля качества ингаляций. Пациентам рассказывают о базовых принципах ухода за ингаляторами и спейсерами.

Занятие 3. Что делать при обострении и как его избежать?

Цель: научить пациентов своевременно распознавать начинающееся обострение БА, оказывать себе первую помощь при приступе удушья, следуя индивидуальному плану самопомощи.

Задачи:

• Объяснить пациентам, как распознать обострение БА в самом начале. Дать критерии различия легкого и тяжелого приступа БА.

• Обсудить письменный план действий при ухудшении контроля БА, приступе БА, обострении БА.

• Отработать алгоритм самопомощи при приступе удушья: как правильно действовать при первых признаках, что делать при усугублении симптомов, когда обращаться за медицинской помощью.

• Дать информацию о небулайзерной терапии, когда ее используют и принципах подбора небулайзера для домашнего применения, ухода за ним.

• Научить пациентов создавать вокруг себя безопасную среду для профилактики обострения и при обострении, всегда с собой носить средства самопомощи и информационный листок о заболевании и действиях потенциального помощника/-ов в случае тяжелого приступа БА.

• Напомнить о регулярном диспансерном наблюдении, внеочередной явке к врачу при/после обострения.

Содержание занятия:

Пациенты приносят на занятие назначения врача для помощи при обострении.

Теоретическая часть

В начале занятия пациентам объясняют признаки начала обострения. Обсуждаются субъективные симптомы: появление, учащение кашля, появление свиста при дыхании, чувство стеснения в груди, нарастание одышки, необходимость чаще использовать ингалятор быстрого действия, например, ночью или перед/во время нагрузкой. Могут быть индивидуальные признаки обострения. Следует отметить, что нарастать симптомы могут в течение нескольких дней, но иногда это — часы и даже минуты, когда время для экстренных действий ограничено. Пациенту разъясняют, что следует выполнить при ухудшении контроля над БА/усилении симптомов: воспользоваться письменным планом действий самопомощи, в котором врачом должны быть прописаны все необходимые действия.

Далее в интерактивной форме разбирается практический алгоритм действий при приступе БА. Пациентам пошагово объясняют, что делать, если начался приступ удушья. Преподаватель школы моделирует различные ситуации: легкий приступ (пациент самостоятельно купирует его ингалятором и состояние улучшается) и тяжелый приступ (требуется медицинская помощь врачей, до этого — окружающих, если сам пациент не может выполнить необходимые мероприятия). Группа обсуждает эти сценарии. Специалист, проводящий занятие, акцентирует внимание на том, что знание и выполнение принципов самопомощи помогает облегчить симптомы и исключить панику, что помогает снять страх перед удушьем. Специалист оценивает, верно ли пациенты понимают, что делать в каждом случае.

Пациентам рассказывают, что небулайзерная терапия является разновидностью ингаляционной терапии обострения, при которой лекарственные средства распыляются прибором в виде аэрозоля мельчайших частиц, вдыхаются пациентом обычно без дополнительных усилий и доставляется непосредственно в легкие и бронхи даже при тяжелом приступе (в самые отдаленные участки дыхательных путей). Небулайзеры могут применяться в домашних условиях, так как просты в использовании. Продемонстрировать пример применения небулайзера или показать видеоролик. Отметить, что небулайзер используется только при обострении; у пациентов с двигательными или когнитивными нарушениями, когда ДАИ/дозированный порошковый ингалятор адекватно использовать невозможно, также рассматривается терапия БА посредством небулайзера.

Далее обсуждаются вопросы, связанные с терапией обострения, рекомендованной лечащим врачом (если есть вопросы), как создать безопасную среду дома, а также на работе: регулярная влажная уборка (удаление пыли, плесени), проветривание помещений и/или использование средств индивидуальной защиты (средства индивидуальной защиты, например: назальные фильтры, респираторы, маски), использование средств очистки воздуха, борьба с домашними насекомыми, грызунами, гипоаллергенное постельное белье, питание, профилактика респираторных инфекций, др., наличие плана действий для окружающих, которые на его основании смогут помочь пациенту при тяжелом приступе. Пациент всегда носит с собой в кармане ингалятор для купирования симптомов БА и шприц с лекарством, если назначено врачом.

Практическая часть

Рассматривается конструкция, использование и уход за небулайзером; применение ДАИ/дозированного порошкового ингалятора, инъекции препаратов при приступе. Имитируется ситуация тяжелого обострения и необходимые действия.

Занятие 4. Образ жизни пациента с БА

Цель: разъяснить пациентам, что правильно организованный образ жизни (контроль аллергенов, триггеров, сопутствующих заболеваний, дозированная физическая активность, здоровое питание и контроль массы тела, контроль воздушной среды и стресса, психологическая поддержка) способствует лучшему контролю БА.

Задачи:

• Разъяснить пациентам, что необходим постоянный контроль аллергенов, триггеров, сопутствующих заболеваний.

• Рассказать, что пациентам с БА не стоит избегать физической активности, к ней нужно быть готовым.

• Обсудить принципы правильного питания при БА, необходимость обращать внимание на состав продуктов во избежание контакта с пищевыми аллергенами и гистаминолибераторами.

• Рассмотреть бытовые аспекты: как минимизировать контакт с аллергенами/триггерами дома и отказаться от вредных привычек.

• Обратить внимание на психологические аспекты: научить методам релаксации, чтобы лучше управлять стрессом и тревогой, которые могут провоцировать приступы БА.

Содержание занятия:

Теоретическая часть

Пациентам напоминают, что необходим постоянный контроль аллергенов, триггеров и сопутствующих заболеваний.

Пациентам объясняют, что не стоит ограничивать физическую активность при БА. Физические упражнения укрепляют общую выносливость и даже способны слегка улучшить показатели функции легких и контроль симптомов. Обсуждаются подходящие виды активности: плавание считается одним из лучших вариантов; полезны ходьба, велотренировки, гимнастика. Не рекомендуются тяжёлые нагрузки на холодном воздухе без подготовки. Преподаватель школы знакомит с методикой дыхательной гимнастики. Преподаватель также показывает упражнения для укрепления мышц груди и диафрагмы. Делают акцент, что пациентам с астмой физического усилия необходимо делать ингаляцию ИГКС/быстродействующий β₂-агонист перед физической нагрузкой, а лечащий врач рассматривает, нужна ли терапия антилейкотриеновыми препаратами.

Пациентам разъясняют, что здоровое питание значительно улучшает общее состояние организма; рекомендуется придерживаться сбалансированного рациона, богатого овощами и фруктами, клетчаткой и полиненасыщенными жирными кислотами, однако рекомендуют исключать из рациона продукты-аллергены, учитывая индивидуальную чувствительность к ним.

Пациентам с избыточной массой тела необходимо постепенное снижение веса — даже потеря 5-10% массы может улучшать контроль БА, функцию легких, уменьшать одышку и снижать потребность в препаратах для купирования симптомов БА. При сопутствующем апноэ сна СИПАП-терапия снижает выраженность симптомов, может снижать риск тяжелых обострений БА.

Пациентам напоминают, что необходимо изучать состав продуктов перед покупкой, так как содержащиеся в них добавки, консерванты и красители могут быть аллергенами/триггерами/гистаминолибераторами и вызывать появление или ухудшение симптомов.

На занятии затрагиваются психологические аспекты жизни с БА, так как стрессовые ситуации могут спровоцировать приступ.

Практическая часть

Анализ состава некоторых продуктов — пациентам предлагается изучить состав продукта и определить наличие в нем потенциальных аллергенов/триггеров/гистаминолибераторов.

Пациентам предлагаются простые техники: мышечная релаксация (поочередное напряжение и расслабление групп мышц), дыхательные упражнения, массаж лица (позволяет снять напряжение и способствует профилактике приступов) и др.

Обсуждается важность поддержки близких: родные должны понимать особенности БА, не стигматизировать диагноз и создавать дома спокойную эмоциональную атмосферу. Следует кратко рассказать, когда требуется помощь врача-психиатра и/или медицинского психолога.

Пациенты под контролем инструктора выполняют упражнения дыхательной гимнастики и короткую релаксационную сессию, массаж лица, обсуждают со специалистом школы возникшие вопросы.

Занятие 5. Дополнительные аспекты контроля над здоровьем легких, обсуждение вопросов и закрепление навыков

Цель: информировать пациентов о важных дополнительных аспектах профилактики БА, закрепить знания и навыки, полученные в ходе обучения.

Задачи:

• Дать пациентам основную информацию о вакцинации против респираторных инфекций и общим мерам профилактики острых респираторных заболеваний (ОРЗ).

• Повторить ключевые моменты предыдущих занятий, убедиться, что у пациентов не осталось вопросов в процессе обсуждения.

• Проверить навыки пациентов: правильность техники использования ингаляторов, умение провести пикфлоуметрию и заполнить дневник самоконтроля, выполнить алгоритмы действий при обострении и регулярного применения ингаляционных препаратов.

• Проведение итогового тестирования и анонимной оценки качества школы здоровья.

Содержание занятия:

Теоретическая часть

Рассказать, что пациентам с БА рекомендована вакцинация от гриппа и от пневмококковой инфекции, а также от других инфекций в соответствии с национальным календарем профилактических прививок (например, от дифтерии, столбняка, коклюша). План вакцинации необходимо уточнять у лечащего врача в рамках диспансерных приемов, так как из-за недавно перенесенного обострения БА, ОРЗ и иных состояний график вакцинации может быть скорректирован.

Рассказать пациентам о необходимости применения средств индивидуальной защиты и медикаментозной профилактики в периоды распространения ОРЗ, о необходимости избегать контактов с лицами с выявленными или подозрительными на наличие ОРЗ, какие меры принимать, если ОРЗ заболел кто-то из членов семьи.

Напомнить о вреде курения; необходимости регулярной терапии БА и диспансерного наблюдения, контроле триггеров и сопутствующих заболеваний, которые могут влиять на течение БА.

Дополнительно рассказать пациентам, что во время беременности забота о здоровье требует особого внимания, но при грамотном контроле БА, соблюдении лечения большинство женщин хорошо переносят беременность и могут родить здоровых детей. Важно, чтобы женщина своевременно обращала внимание на любые ухудшение самочувствия, находилась под наблюдением врача-терапевта участкового, врача — акушера-гинеколога, врача-пульмонолога, чтобы своевременно выявлять и купировать обострения.

Практическая часть

Проводится контроль навыков — пациенты демонстрируют, как пользуются своими ингаляторами. При необходимости инструктор корректирует технику. Обсуждаются все вопросы.

В финале проводится итоговое тестирование знаний и анкетирование для оценки качества Школы БА.

5.3. Рекомендуемая структура и штатное расписание

Обучение в школах для больных проводят специалисты, соответствующие квалификационным требованиям к медицинским и фармацевтическим работникам со средним профессиональным образованием по специальности "Лечебное дело" или "Сестринское дело"⁷ и врачи-специалисты ПМСП.

5.4. Рекомендации по техническому оснащению и характеристикам кабинета/зала

Необходимо помещение, оборудованное для групповой работы: стулья, столы без тумбочек, рабочее место обучающего (стол, стул, компьютер с выходом в информационно-телекоммуникационную сеть "Интернет"), доска маркерная (с набором маркеров), шкаф для размещения наглядных пособий, пикфлоуметр, со сменными мундштуками, ростомер, весы напольные, сантиметровая лента, комплекты структурированных программ обучения по темам, демонстрационное оборудование (экран, проектор), комплект систем ингаляционной доставки лекарств, пульсоксиметр, дыхательные тренажеры для тренировки инспираторных и экспираторных мышц (флаттер, трешолд, др.), гантели, гимнастическая палка), маски, назальные фильтры, респираторы, др. средства индивидуальной защиты, вентиляция (системы кондиционирования и очистки воздуха); информационные материалы с перечнем главных и соответствующих второстепенных аллергенов, включая продукты питания, дневники пикфлоуметрии, бумага для записей, ручки.

Необходимое количество оборудования рассчитывается по потребностям. Площадь помещения определяется из расчета 4 м² на 1 человека ⁹, но должна составлять не менее 24 м².

6. Рекомендации для достижения цели обучения в школе для больных с бронхиальной астмой

Деятельность Школы БА обязательно должна быть направлена на решение проблем, наиболее значимых для конкретного контингента пациентов в текущий период времени и обязательно должна преследовать конкретный, видимый результат за относительно небольшой отрезок времени. Правильная подготовка к проведению Школы БА, в частности материально-технических и кадровых ресурсов, — важная составляющая успешных результатов.

Медицинские работники Школы БА должны научиться работать в команде. Специалисты, не умеющие работать в команде, даже если они имеют более высокую квалификацию по сравнению со сложившейся командой единомышленников, не должны приглашаться для ведения занятий в Школе БА.

Вся наглядная продукция, используемая в Школе БА, должна быть:

• красочной;
• информативной;
• запоминающейся;
• понятной;
• заинтересовывающей;
• доступной.

Цветовое и иное оформление целесообразно обсуждать с психологом.

Занятия в Школе БА следует проводить в интерактивной форме, избегать больших информационных блоков в структуре занятий.

Занятия должны быть предварительно четко структурированы, хронометрированы. Продолжительность занятий не должна превышать 60 мин.

6.1. Факторы, влияющие на результативность Школы БА

Факторы, влияющие на результативность профилактической помощи в Школе БА, неразрывно связаны с качеством профилактической помощи в целом. Эти факторы можно разделить на несколько групп:

• факторы профессиональной компетентности медицинских работников;

• факторы отношений и взаимопонимания между медицинскими работниками и пациентами, их межличностные отношения;

• факторы организации профилактической работы в целом, которые определяют и ее качество.

Эти же факторы влияют на приверженность пациентов к сохранению и укреплению здоровья, а также к выполнению рекомендаций врача, в том числе и соблюдение режима лекарственной терапии. Среди факторов дифференцируют положительные (факторы, способствующие повышению качества профилактической помощи) и отрицательные (факторы, негативно влияющие на качество профилактической помощи). Основные группы этих факторов перечислены в таблице 1.

7. Оценка результативности школы для больных с бронхиальной астмой

Для оценки результативности профилактической помощи пациентам с БА необходима и систематическая оценка результативности Школ БА, оценка знаний пациентов и оценка удовлетворенности обучением в Школе БА.

Для оценки результативности Школ БА рекомендуется использовать следующие критерии:

• доля обученных пациентов с БА из числа состоящих на диспансерном наблюдении (%);

• доля обученных пациентов с БА из числа лиц с впервые установленным диагнозом (%);

• доля пациентов, прошедших полный цикл обучения, от числа направленных (%);

• стабилизация (отсутствие роста) или снижение уровня госпитализаций пациентов с БА, состоящих на диспансерном наблюдении у врача-терапевта, прошедших обучение в Школе БА;
• снижение частоты вызовов скорой медицинской помощи к пациентам с БА, состоящим на диспансерном наблюдении у врача-терапевта, прошедшим обучение в Школе БА;
• снижение частоты обострений среди пациентов с БА, состоящих на диспансерном наблюдении у врача-терапевта, прошедших обучение в Школе БА.

Конкретные показатели критериев оценки результативности работы Школ БА определяются руководителем медицинской организации с учетом численности, плотности, возрастно-полового состава населения, уровня заболеваемости, географических и иных особенностей, объемов оказываемой медицинской помощи.

При необходимости по решению руководителя медицинской организации могут использоваться дополнительные критерии оценки результативности Школ БА.

Для оценки результативности Школ БА рекомендуется проводить оценку знаний пациентов до и после обучения на основе теста для контроля знаний.

Тесты для контроля знаний

Анкета удовлетворенности обучением в Школе для больных с бронхиальной астмой

Приложение

Порядок заполнения формы медицинской документации "План самоведения для пациента с бронхиальной астмой"

Инструкция по заполнению дневника пациента с БА для контроля симптомов БА по 4 вопросам GINA в домашних условиях