Особенности диагностики легочной гипертензии на этапе первичной медико-санитарной помощи

Введение

Легочная гипертензия (ЛГ) — тяжёлое клинико-­гемодинамическое состояние, характеризующееся устойчивым повышением среднего давления в легочной артерии (срДЛА) >20 мм рт.ст., что ведёт к развитию правожелудочковой недостаточности и сопряжено с высоким уровнем смертности [1-3]. Согласно обновленным рекомендациям ESC/ERS 2022 г. и российским клиническим рекомендациям 2024 г., диагностические критерии ЛГ пересмотрены в сторону снижения пороговых значений. Нормальные значения срДЛА в покое составляют ≤20 мм рт.ст., при этом средние значения в здоровой популяции равны 14±3 мм рт.ст. Выделяют несколько вариантов ЛГ в зависимости от гемодинамических нарушений [1][2]:

— прекапиллярная ЛГ диагностируется при ­срДЛА >20 мм рт.ст., давлении заклинивания лёгочной артерии (ДЗЛА) ≤15 мм рт.ст. и легочно-сосудистом сопротивлении (ЛСС) >2 ед. Вуда;

— посткапиллярная (срДЛА >20 мм рт.ст. и ДЗЛА >15 мм рт.ст.);

— комбинированная пост-/прекапиллярная (срДЛА >20 мм рт.ст., ДЗЛА >15 мм рт.ст. и ЛСС >2 ед. Вуда).

В условиях первичной медико-­санитарной помощи (ПМСП) данные критерии играют ключевую роль для понимания целесообразности направления пациентов на дальнейшее обследование, поскольку чрезвенозная катетеризация правых отделов сердца (КПОС) недоступна на амбулаторном этапе. КПОС служит окончательным методом подтверждения диагноза в специализированных центрах. Дифференциация прекапиллярных и посткапиллярных форм ЛГ является ключевым аспектом для выбора тактики лечения [1-3].

Поздняя диагностика ЛГ сопряжена с ухудшением клинического прогноза и повышением летальности. В связи с этим выявление групп риска развития ЛГ является одной из первостепенных задач врачей первичного звена здравоохранения. Клинические проявления ЛГ на ранних стадиях неспецифичны, что затрудняет диагностику. Согласно данным литературы, типичными симптомами являются прогрессирующая одышка при физической нагрузке, утомляемость и общая слабость, синкопальные состояния и предобмороки, боли в грудной клетке неишемического характера, сердцебиение, кашель, кровохарканье [1-3].

Эхокардиография (ЭхоКГ) признана основным скрининговым инструментом в условиях ПМСП, однако её точность ограничена вариабельностью интерпретации. ЭхоКГ представляет собой основной неинвазивный метод скрининга ЛГ в условиях ПМСП. Современные рекомендации подразделяют вероятность ЛГ на низкую, среднюю и высокую на основании скорости трикуспидальной регургитации (ТР) и наличия дополнительных ЭхоКГ-признаков [1-4].

Следует учитывать ограничения ЭхоКГ для диагностики ЛГ, а именно недостаточное для измерения качество ТР (встречается у 10-15% пациентов), вариабельность интерпретации между специалистами ультразвуковой диагностики, невозможность точного измерения ДЗЛА, ложноположительные результаты при выраженной дилатации правых отделов, техническая сложность у пациентов с хронической обструктивной болезнью легких и деформацией грудной клетки.

Для дополнительной оценки рекомендовано использовать электрокардиографию (ЭКГ), рентгено­гра­фию, лабораторные маркеры (мозговой нат­рий­уре­ти­ческий пептид и N-концевой промозговой нат­рий­уре­ти­ческий пептид (NT-proBNP)), функ­цио­наль­ные тесты, пульсоксиметрию и спирометрию [1][2].

Функциональный тест 6-минутной ходьбы (Т6МХ) является простым, дешевым и информативным методом оценки функционального статуса пациентов с ЛГ. Дистанция ходьбы обратно коррелирует с функциональным классом и имеет прогностическое значение [1][2]. Дополнительно оцениваются сатурация кислорода (снижение >10% является неблагоприятным прогностическим признаком), одышка по шкале Борга, частота сердечных сокращений в покое и после нагрузки.

Несмотря на обширный спектр диагностических исследований, сохраняются значимые ограничения применяемых методов в условиях ПМСП: недостаточная доступность современного оборудования для выполнения ЭхоКГ, вариабельность квалификации специалистов функциональной диагностики, отсутствие стандартизированных протоколов проведения функциональных тестов, невозможность выполнения КПОС — золотого стандарта диагностики ЛГ, ограниченная доступность определения NT-proBNP в экстренном порядке.

Преодоление данных ограничений требует системного подхода, включающего обучение врачей ПМСП, стандартизацию протоколов обследования и улучшение технической оснащенности амбулаторных учреждений. Ошибки диагностики на уровне ПМСП остаются значительными и требуют дальнейшего изучения темы.

С целью выявления особенностей различных форм ЛГ и оптимизации диагностики на этапе ПМСП был проведен сравнительный анализ клинико-диа­гнос­тических характеристик, структурно-функциональных параметров сердца и особенностей гемодинамики у больных с идиопатической легочной артериальной гипертензии (ИЛАГ) и ЛГ на фоне хронической сердечной недостаточности (ХСН) ишемической этиологии, в т.ч. с применением специализированного скринингового опросника. Необходимо отметить, что выявление различий в клинико-диагностических проявлениях различных форм ЛГ имеет важное значение для врачей первичного звена. В недавней публикации авторов представлены подробные результаты анализа клинико-диагностических особенностей и подходов к терапии у пациентов с разными гемодинамическими фенотипами ЛГ, в котором определены ключевые различия между прекапиллярными и посткапиллярными формами заболевания, включая демографические характеристики пациентов, клинические симптомы и ЭхоКГ-признаки [3]. Настоящее исследование развивает и дополняет эти данные, сфокусировав внимание на практической применимости скринингового опросника для первичной диагностики ЛГ, что особенно значимо в условиях ограниченной доступности современной функциональной диагностики.

Материал и методы

В исследование были включены 63 пациента в возрасте >18 лет, разделенные на две группы: первая группа состояла из 32 больных с ИЛАГ, вторая группа включала 31 пациента с ЛГ на фоне ХСН ишемического происхождения.

Критерии включения в первую группу: диагноз ИЛАГ, верифицированный методом исключения других причин ЛГ и подтвержденный результатами КПОС. Во вторую группу включались пациенты с установленной ХСН ишемического генеза и ЭхоКГ-признаками повышенного систолического давления в легочной артерии, превышающего 40 мм рт.ст. [1-5].

Комплексное обследование включало сбор анамнеза с использованием шкалы оценки клинического состояния в модификации В. Ю. Мареева [6], оценку одышки по шкале Борга, стандартную ЭКГ, трансторакальную ЭхоКГ, рентгенографическое исследование органов грудной клетки, суточное мониторирование ЭКГ по Холтеру, определение концентрации NT-proBNP. Функциональное состояние оценивалось с помощью Т6МХ. ЭхоКГ-исследование проводилось на базе кардиологического отделения ГБУ РО "Ростовской областной клинической больницы", на аппарате Philips EPIQ5 с применением расширенного протокола: изучением гемодинамики левых, правых отделов сердца и малого круга кровообращения согласно современным российским клиническим рекомендациям 2024 г. по ЛГ [1].

Кроме того, для ранней диагностики ЛГ применялся специализированный скрининговый опросник, разработанный специалистами общества артериальной гипертонии ФГБУ "НМИЦ кардиологии им. акад. Е. И. Ча­зо­ва" Минздрава России, предназначенный в первую очередь для врачей первичного звена, и состоящий из 6 блоков вопросов с балльной оценкой [7][8]:

1. Клинические симптомы (по 1 баллу за каждый симптом): одышка при нагрузке или в покое, утомляемость, головокружение, обмороки, сердцебиение, боли в груди, кашель и кровохарканье, отеки голеней и стоп;
2. Данные анамнеза (по 1 баллу за каждый пункт): семейная предрасположенность, наличие случаев внезапной смерти у родственников, связь с беременностью, появление симптомов после острой респира­торно-вирусной инфекции или пнев­монии, стресса, чрезмерной физической нагруз­ки, прием лекарств;
3. Физикальные данные (по 1 баллу за каждый симптом): акцент II тона над легочной арте­рией, цианоз, расширение и пульсация вен шеи, гепатомегалия, асцит, периферические отеки, наличие хрипов в легких, тромбоз вен нижних конечностей или тромбоэмболия легочной артерии;
4. Ассоциированные заболевания (по 1 баллу за каждое заболевание): ВИЧ, портальная гипертензия, системные заболевания соединительной ткани, саркоидоз, заболевания щитовидной железы, заболевания крови, иные редкие заболевания;
5. Данные ЭКГ/рентгенографии (по 1 баллу при наличии хотя бы одного любого признака ЛГ): признаки ЛГ;
6. ЭхоКГ-данные (по 1 баллу за каждый параметр): скорость ТР ≥2,8 м/с, срДЛА ≥36 мм рт.ст.

По результатам расчета итоговых баллов диагноз ЛГ считается маловероятным при сумме баллов <5. При наличии 5-10 баллов ЛГ возможна. Сумма баллов >11 определяет высокую вероятность ЛГ и предполагает безотлагательное направление к специалисту.

Окончательная верификация диагноза проводилась посредством чрезвенозной катетеризации сердца. У пациентов с ИЛАГ данная процедура выполнялась в федеральных специализированных центрах, где также осуществлялся подбор специфической терапии. Больным с ХСН ишемического генеза катетеризация проводилась на базе Ростовской областной клинической больницы.

Протокол исследования был одобрен на заседании локального этического комитета ФГБОУ ВО РостГМУ Минздрава России (протокол №13/24 от 12.09.2024). У всех пациентов было получено добровольное письменное информированное согласие.

Результаты

Сравнительный анализ демографических показателей выявил значимые различия между исследуемыми группами. Медиана возраста в группе ИЛАГ составила 53,5 [ 42,5; 61,0] года, что было достоверно ниже по сравнению с возрастом пациентов в группе ЛГ на фоне ХСН ишемического генеза — 59,0 [ 54,0; 66,0] лет (p <0,05). Среди пациентов с ИЛАГ преобладали женщины (87,5%), тогда как в группе ЛГ с ХСН чаще встречались мужчины (70,97%, p <0,05) (рисунок 1). Дефицит массы тела наблюдался исключительно у больных первой группы (9,4 vs 0%, p <0,05).

Анамнестические особенности характеризовались следующими различиями: у пациентов с ИЛАГ симптомы сердечной недостаточности чаще развивались после психоэмоционального стресса (93,75 vs 73,97%, p <0,05) и на фоне приема гормональных контрацептивов (28,13 vs 6,45%, p <0,05). Сопутствующий гипотиреоз значительно чаще встречался в первой группе (31,25 vs 3,23%, p <0,05). У пациентов с ЛГ на фоне ХСН ишемического происхождения преобладали нарушения сердечного ритма (61,29 vs 43,75%, p <0,05), дислипидемия (83,87 vs 31,25%, p <0,05) и инфаркт миокарда в анамнезе (35,48 vs 3,13%, p <0,05).

Одышка регистрировалась у пациентов обеих групп, однако спектр клинических проявлений имел характерные особенности. Выраженность одышки по шкале Борга оказалась выше у пациентов второй группы (8,0 [ 6,0; 10,0] vs 7,5 [ 6,0; 8,0] баллов, p <0,05), при этом уровень сатурации кислорода у пациентов этой группы был также значимо выше (96,0 [ 96,0; 98,0] vs 93 [ 90,0; 96,0]%, p <0,05). У больных ИЛАГ чаще наблюдались синкопальные состояния (46,88 vs 12,9%, p <0,05), отеки нижних конечностей (100 vs 90,32%, p <0,05), включая анасарку (31,25 vs 9,68%, p <0,05). Болевой синдром в грудной клетке чаще отмечался у пациентов с ЛГ на фоне ХСН (93,55 vs 75%, p <0,05).

При объективном обследовании у больных первой группы чаще выявлялись цианоз (71,88 vs 38,71%, p <0,05), расширение и пульсация шейных вен (53,13 vs 19,36%, p <0,05), ритм галопа при аус­культации (53,13 vs 9,68%, p <0,05).

Толерантность к физической нагрузке, оцененная по результатам Т6МХ, была сопоставимой: у пациентов с ИЛАГ — 255,0 [ 154,5; 325,0] м, у больных с ЛГ на фоне ХСН — 290,0 [ 200,0; 420,0] м (р>0,05), что соответствует III функциональному классу сердечной недостаточности.

ЭхоКГ исследование выявило выраженные различия в состоянии левых и правых камер сердца между сравниваемыми группами (таблица 1). Так, у пациентов с ЛГ на фоне ХСН ишемического генеза отмечались значительно бóльшие размеры левого предсердия: переднезадний размер составил 4,8 [ 4,5; 5,3] vs 3,5 [ 3,25; 3,8] см у больных ИЛАГ (p=0,001), площадь — 30,0 [ 26,0; 35,0] vs 20,0 [ 16,0; 26,0] см² (p=0,003), соответственно (рисунок 2). Значения индексированного объема левого предсердия были значимо выше в группе ЛГ на фоне ХСН — 47 мл/м² при показателе в группе ИЛАГ — 25,0 мл/м² (p=0,001). Параметры левого желудочка (ЛЖ) демонстрировали еще более выраженные различия. Конечно-­диастолический размер во второй группе составил 6,5 [ 6,0; 7,6] vs 4,0 [ 3,8; 4,5] см в первой (p=0,001), конечно-­систолический — 5,7 [ 5,0; 6,2] vs 1,8 [ 1,5; 2,55] см (p=0,001), соответственно (рисунок 2). Кроме того, конечно-­систолический объем во второй группе составил 160 [ 130,0; 205,0] мл, что значимо выше, чем в группе ИЛАГ — 29,0 [ 23,0; 35,5] мл (p=0,001), так же, как и индексированный конечно-­диастолический объем — 122,69 мл/м² в группе ЛГ на фоне ХСН vs 44,02 мл/м², соответственно в группе ИЛАГ (p=0,001).

Особого внимания заслуживает анализ показателей фракции выброса (ФВ) ЛЖ: у пациентов с ХСН ишемического генеза — 29,0%, что свидетельствовало о выраженной систолической дисфункции, в то время как у больных ИЛАГ ФВ ЛЖ сохранялась на уровне 60,0% (p=0,001). Индексированная масса миокарда ЛЖ была значительно выше во второй группе — 153,63 vs 72,02 г/м² в первой (p=0,001), что указывает на выраженную гипертрофию миокарда у пациентов с ЛГ на фоне ХСН.

Оценка правых камер сердца выявила противоположную закономерность — более выраженные изменения у пациентов с ИЛАГ. Толщина миокарда боковой стенки правого желудочка (ПЖ) в первой группе составила 7,8 vs 4,2 мм во второй (p=0,001), что свидетельствует о значительной гипертрофии миокарда ПЖ (рисунок 3).

Максимальный градиент ТР достигал 73,5 мм рт.ст. у больных ИЛАГ vs 37,0 мм рт.ст. у пациентов с ХСН (p=0,001) (рисунок 4). Соответственно, систолическое давление в ПЖ составляло 82,5 [ 63,5; 96,0] vs 45,0 [ 40,0; 56,0] мм рт.ст. (p=0,000), а в легочной артерии — 87,5 [ 69,5; 95,5] vs 45,0 [ 40,0; 65,0] мм рт.ст., соответственно (p=0,001). Диаметр ствола легочной артерии у пациентов с ИЛАГ был больше — 32,5 vs 29,0 мм (p=0,029).

Важным диагностическим параметром оказалось ДЗЛА: у больных ИЛАГ составляло 9,0 мм рт.ст., тогда как у пациентов с ХСН — 20,0 мм рт.ст. (p=0,013), что подтверждает различные патогенетические механизмы развития ЛГ.

Уровень NT-proBNP оказался достоверно выше у пациентов с ХСН ишемического генеза — 660,2 [ 450,0; 1702,0] vs 380,0 [ 220,0; 1314,0] пг/мл у больных ИЛАГ (p <0,05).

В исследовании проведена оценка информативности скринингового опросника для раннего выявления ЛГ как при наличии данных ЭхоКГ, так и при их отсутствии (таблица 2). Были проанализированы данные опросника, в т.ч. ключевые признаки ЭКГ и рентгенограммы органов грудной клетки (изменения амплитуды и формы комплекса QRS, признаки правосторонней перегрузки, морфометрические показатели (отношение диаметра ствола легочной артерии к восходящей аорте, степень дилатации камер сердца). По результатам анализа в обоих случаях получены высокие баллы, что свидетельствует об информативности данного скринингового метода даже при отсутствии данных ЭхоКГ. Наиболее высокая вероятность определялась у пациентов с ИЛАГ — медиана составила 15,0 [ 13,0; 17,5] vs 11,0 [ 9,0; 13,0] баллов в группе пациентов с ЛГ и ХСН ишемического генеза (p <0,05). Следует отметить, что во 2-й исследуемой группе разница в суммарном количестве баллов по результатам опросника была более выражена: суммарное количество баллов без ЭхоКГ составило 8,0 [ 6,0; 10,0], а полное суммарное количество баллов (включая ЭхоКГ) — 11,0 [ 9,0; 13,0].

Обсуждение

Полученные результаты демонстрируют ­четкие клинико-гемодинамические различия ­между ИЛАГ и ЛГ на фоне ХСН ишемического генеза, что согласуется с данными современных исследований и подтверждает принципиально разные патофизио­ло­ги­ческие механизмы развития прекапиллярного и пост­капиллярного фенотипов заболевания [1][2][6].

Выявленное в нашем исследовании преобладание женщин молодого возраста среди пациентов с ИЛАГ соответствует данным международных регистров. Согласно данным американского регистра REVEAL (Registry to Evaluate Early and Long-term Pulmonary Arterial Hypertension Disease Management), женщины составляют 79,5% больных с ИЛАГ, а средний возраст постановки диагноза — 50,1 года [9]. В европейском регистре COMPERA (Com­pa­ra­tive, Prospective Registry of Newly Initiated The­ra­pies for Pulmonary Hypertension) доля пациентов с ЛАГ старше 65 лет составила 64%. При этом соотношение женщин и мужчин в более молодых группах составила 2,3:1, в то время как в возрасте старше 75 лет оно практически выравнивается (1,2:1) [10]. Эти данные подтверждают гипотезу о влиянии гормональных факторов в патогенезе заболевания, в частности, влияние эстрогенов на развитие легочной васкулопатии в более молодом возрасте.

Преобладание мужчин в группе ЛГ с ХСН ишемического генеза (70,97%) также находит подтверждение в литературе, поскольку ишемическая болезнь сердца остается ведущей причиной сердечной недостаточности у лиц мужского пола, особенно в возрастной группе 50-70 лет [6].

Выявленная в настоящем исследовании частота синкопальных состояний при ИЛАГ (46,9%) несколько превышает данные литературы, где этот показатель варьирует от 13 до 42%. По данным французского регистра, синкопе наблюдаются у 21,5% пациентов с ЛГ и являются независимым предиктором неблагоприятного прогноза [11]. Высокая частота обмороков, выявленная в настоящем исследовании, может быть связана с более тяжелым течением заболевания у обследованной когорты пациентов.

ЭхоКГ-данные настоящего исследования подтверждают различные паттерны ремоделирования сердца при разных формах ЛГ. Так, у пациентов с ИЛАГ превалировали изменения правых отделов при сохранной функции ЛЖ (средняя ФВ ЛЖ составила 60,0%), что характерно для прекапиллярной ЛГ. Систолическое давление в легочной артерии (медиана 87,5 мм рт.ст.) также соответствует тяжелой ЛГ, согласно современной классификации [1][2].

В группе ЛГ с ХСН выявленная ФВ ЛЖ (медиана 29,0%) характерна для выраженной систолической дисфункции. По данным исследования OPTIMIZE-HF (Organized Program to Initiate Lifesaving Treatment In Hospitalized Patients With Heart Failure), медиана ФВ у госпитализированных пациентов с сердечной недостаточностью составляла 35%, что сопоставимо с нашими результатам [13].

Уровень NT-proBNP у пациентов с ХСН ишемического генеза (медиана 660,2 пг/мл) был ожидаемо выше, что отражает более выраженную дисфункцию ЛЖ. По данным исследования PRIDE (ProBNP Investigation of Dyspnea in the Emergency Department), медианный уровень NT-proBNP у пациентов с острой сердечной недостаточностью составлял 986 пг/мл, т.е. был несколько выше полученных результатов, возможно, вследствие различий в тяжести состояния пациентов [14]. У больных с ИЛАГ уровень NT-proBNP (медиана 380,0 пг/мл) также был повышен, что согласуется с данными литературы о прогностическом значении этого маркера при ЛГ. В исследовании Fijalkowska A, et al. медианный уровень NT-proBNP у пациентов с ЛГ составлял 472 пг/мл [15].

Результаты исследования подчеркивают необходимость применения скринингового опросника ЛГ на амбулаторном этапе и его информативность даже при отсутствии данных ЭхоКГ, что особенно важно для отдаленных территорий, где доступ к специализированной помощи ограничен, а уровень диагностических инструментов вариативен. Данный опросник является простым, доступным инструментом для первичного звена здравоохранения, позволяющим повысить эффективность раннего скрининга ЛГ. Дальнейшие исследования должны включать многоцентровую валидацию, а также интеграцию с цифровыми платформами (например, мобильными приложениями для автоматизированной оценки). Такой подход способствует улучшению качества жизни пациентов и оптимизации использования ресурсов системы здравоохранения.

Заключение

Проведенное исследование выявило существенные различия в клинических, структурно-функцио­нальных и гемодинамических характеристиках между пациентами с ИЛАГ и ЛГ на фоне ХСН ишемического генеза. Основные дифференциальные признаки ИЛАГ включают более молодой возраст пациентов, преобладание женщин, частые синкопальные состояния, выраженный цианоз, тяжелую ЛГ с высоким ЛСС при сохранной функции ЛЖ и уровнем ДЗЛА в пределах нормальных значений. ЛГ на фоне ХСН ишемического генеза характеризуется преобладанием мужчин старшего возраста, выраженными структурными изменениями левых отделов сердца, низкой ФВ ЛЖ, умеренной ЛГ и повышенным ДЗЛА. Выявленные различия определяют необходимость дифференцированного под­хода к диагностике и терапии различных форм ЛГ, что является основой для улучшения прогноза и качества жизни пациентов. Применение опросника на этапе ПМСП позволяет выявить группы риска без дополнительных затрат на специализированное оборудование, стратифицировать пациентов с целью обоснованного направления на углубленное обследование, сократить время до верификации диагноза, оптимизировать маршрутизацию пациентов в специализированные центры. Это особенно актуально для отдалённых регионов с ограниченной доступ­ностью ЭхоКГ и чрезвенозной катетеризации.

Отношения и деятельность: все авторы заявляют об отсутствии потенциального конфликта интересов, требующего раскрытия в данной статье.